右心衰竭診治進展

右心衰竭診治進展國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科肺血管病診治中心熊長明右心衰竭診治進展第1頁右心衰竭病因復雜，包括多個學科。不一樣病因右心衰竭病情發(fā)展、處理以及預后差異大。超聲評定右心功效不是臨床常規(guī)檢驗項目，客觀檢驗準確性欠佳。右心衰竭治療辦法有限，對應(yīng)循證醫(yī)學證據(jù)不多。右心衰竭診治進展第2頁年《加拿大心血管病學會心力衰竭更新共識》，將右心衰竭診療和治療內(nèi)容作為獨立章節(jié)列出。年中國《慢性心力衰竭診療和治療指南》沒有包括右心衰竭診療和治療。年中國《急性心力衰竭診療和治療指南》僅包含了急性右心衰竭內(nèi)容?！吨袊牧λソ咴\療和治療指南》將右心衰竭診療和治療內(nèi)容作為獨立章節(jié)列出。右心衰竭診治進展第3頁右心衰竭診治進展第4頁右心衰竭定義

右心衰竭（RHF）是指右心收縮和/或舒張功效障礙，不足以產(chǎn)生機體所需要心排出量或不能形成正常充盈壓時所出現(xiàn)一個臨床綜合征。RHF診療最少具備兩個特征：與RHF一致癥狀與體征；右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和/或功效異常，或含有心內(nèi)壓增加客觀依據(jù)。

右心衰竭診治進展第5頁6右心衰竭病因壓力負荷過重肺動脈高壓肺動脈栓塞左心衰竭右室流出道梗阻外周肺動脈狹窄容量負荷過重三尖瓣反流肺動脈瓣反流房間隔缺損肺靜脈畸形引流主動脈竇破裂入右房冠狀動脈瘺器械植入起搏器ICD缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功效障礙或右室負荷過重所致缺血（esp.壓力負荷過重）心肌本身病變心肌病致心律失常型右室發(fā)育不良膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復雜性先天缺點Ebstein畸形法洛四聯(lián)癥大動脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,,117:1717-31右心衰竭診治進展第6頁7右心衰高危原因但無右心功效障礙或心衰癥狀右室功效障礙或器質(zhì)性心臟病但無心衰癥狀右心衰且以前或現(xiàn)在有心衰癥狀難治性右心衰需特殊干預如患者合并：肺動脈高壓(早期)左室異?；虬昴ぜ膊⌒募〔』駻RVD家族史心臟毒性藥品動脈粥樣硬化性疾病如患者合并：肺動脈高壓先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD無癥狀性心瓣膜病(三尖瓣、肺動脈瓣)RVMI病史如患者合并：器質(zhì)性心臟病或右室功效障礙液體潴留疲勞運動耐力減退心悸如患者合并：接收了最大劑量藥品或介入伎倆或外科手術(shù)治療后靜息狀態(tài)下仍有顯著心衰癥狀器質(zhì)性心臟病或功效障礙右心衰癥狀、體征靜息狀態(tài)下頑固性癥狀A期B期C期D期右心衰竭高危階段慢性右心衰竭Francois,etal.Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Circulation,,117:1717-31右心衰竭診治進展第7頁臨床表現(xiàn)液體潴留，如外周水腫、腹水、全身水腫等。心臟收縮、貯備能力下降及心排量降低，表現(xiàn)為運動耐量減退、呼吸困難、乏力、疲勞等。房性或室性心律失常。心室充盈受限癥狀、體征，如頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。心臟聽診：P2亢進，肺動脈瓣區(qū)收縮中期噴射性雜音、舒張早期雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。右心衰竭診治進展第8頁不對稱結(jié)構(gòu)：兩個組成部分:流入部(竇部)和

流出部(圓錐部)由室上嵴分隔竇部和圓錐部非同時收縮(蠕動樣收縮(20-40ms延遲)不（像左心室）規(guī)則收縮復雜解剖結(jié)構(gòu)影響評定RV功效準確性

右心衰竭診治進展第9頁10右心功效評價方法超聲心動圖—簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)，但準確性不高，變異大，臨床上不常規(guī)做檢測指標：左室偏心指數(shù)、多普勒右室做功指數(shù)（Tei指數(shù)）、右室面積改變分數(shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移（

TAPES）心臟磁共振---準確，無創(chuàng)、費用高檢測指標：右室腔容積、右室心肌重量、右室射血分數(shù)放射性核素顯像---較為準確，技術(shù)不普及，不常規(guī)做，費用高檢測指標：右室射血分數(shù)血流動力學檢驗—有創(chuàng)，費用高檢測指標：右房壓力、肺動脈壓力，肺血管阻力、心排量等生物標志物---缺乏針對右心衰竭特異性檢測指標：BNP、Pro-BNP、TNT、內(nèi)皮素、尿酸、紅細胞分布寬度等右心衰竭診治進展第10頁11右心導管、超聲心動圖、心臟磁共振對右心功效評價比較

評價方法參數(shù)心臟磁共振超聲心動圖右心導管（包含右心造影）右心室評價容量 +++ ++ +射血分數(shù)

+++

++ +右室張力

+++ ++ -右室壓力 -/+ ++ +++每搏量

+++ + +++心肌質(zhì)量 ++ -/+ -右室重塑（包含室間隔運動）+++ ++ -三尖瓣反流 ++ +++ +混合指標 ++ + +（心包積液、肺栓塞及其它異常）右房評價右房壓力 - - +++肺動脈評價

肺動脈擴張性

+++ + -/+肺動脈血流動力學 -/+ + +++定量肺血流測定

+++ - --無用，+可能有用，++有用，+++相當有用RaymondBenza,etal.JAmCollCardiol;52:1683右心衰竭診治進展第11頁幾個常見病因所致右心衰竭和治療之間關(guān)聯(lián)肺動脈高壓所致右心衰竭利尿、強心、抗凝、靶向藥品治療、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫，肺移植

左心疾病所致右心衰竭左心疾病治療：藥品、介入、器械、外科、心臟移植肺部疾病或缺氧性疾病所致右心衰竭抗感染、改進通氣，長久氧療，，擴血管、慎重利尿引發(fā)右心瓣膜病病因治療，瓣膜置換、利尿復雜先心病所致衰竭先心病矯正，利尿、強心分類治療右心瓣膜病所致右心衰竭右心衰竭診治進展第12頁13還能夠考慮急性右心衰竭或慢性右心衰竭急性加重期處理Circulation;117;1717-1731無效果房間隔造口、RV輔助裝置、ECMO、心肺移植

血流動力學不穩(wěn)定竇性心律維持房室次序維持通氣支持治療肺栓塞：溶栓抗凝、介入手術(shù)右室心梗：再灌注，介入、溶栓肺動脈高壓前列環(huán)素等靶向治療心內(nèi)膜炎：抗菌素治療、或外科先心病：外科或介入左心疾?。簝?yōu)化左心功效容量超負荷急性或慢性RV衰竭利尿，出入量負平衡500-1000ml病因治療無效果無效果無效果急性RVMI或PE或低容量考慮給予300-600mlNS負荷心律轉(zhuǎn)復必要時抗心律失常藥品、起搏器、心臟再同時化治療應(yīng)防止:吸氣壓力>30mmHg、高碳酸血癥、酸中毒、低氧血癥連續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合考慮CVVHF或超濾吸入NO或前列環(huán)素優(yōu)化前負荷正性肌力藥品：多巴酚丁胺—血壓正常米力農(nóng)—血壓正常、長久用BB多巴胺—低血壓、無心動過速去甲腎上腺素—低血壓、心動過速腎上腺素—低血壓、治療無反應(yīng)聯(lián)適用藥—依據(jù)治療反應(yīng)決定降低輸血右心衰竭診治進展第13頁14右心壓力負荷過重------

肺動脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension)所致右心衰竭肺動脈高壓是右心衰竭常見原因。右心衰竭是肺動脈高壓主要死亡原因。右心功效是影響肺動脈高壓預后主要原因。右心衰竭診治進展第14頁PAH血流動力學效應(yīng)PAPPVRRV/RACORVEDVLVEDVCOHRBPSVR右心衰竭診治進展第15頁肺動脈高壓病理學、病理生理學與疾病進展Time肺動脈壓肺血管阻力心排量無癥狀/代償期癥狀/失代償期SymptomThreshold右心功效加重期CO=PAPPVR心功效I級心功效IIandIII心功效IV活動耐力右心衰竭診治進展第16頁預后很好預后決定原因預后較差無臨床存在右室衰竭證據(jù)有遲緩癥狀進展速度快速無暈厥有I,II級WHO-FCIV級更長（>500m）6MWT更短（<300m）峰氧耗量>15mL/min/kg心肺運動試驗峰氧耗量<12mL/min/kg正常或靠近正常血漿BNP/NT-proBNP濃度顯著升高或進行性升高無心包積液TAPSE

>2.0cm心臟超聲存在心包積液TAPSE

<1.5cm右房壓<8mmHg心指數(shù)≥2.5L/min/m2血流動力學右房壓>15mmHg心指數(shù)≤2.0

L/min/m2影響肺動脈高壓預后主要原因GalièN,etal.EurHeartJ;30:2493-537.右心衰竭診治進展第17頁肺動脈高壓所致右心衰竭治療策略肺動脈高壓治療右心衰竭治療介入、外科治療終末期肺或心肺移植術(shù)右心衰竭診治進展第18頁年法國Nice會議PAH治療策略普通治療和常規(guī)治療PH專科診療中心（I-C）急性血管擴張試驗IPAH(I-C)相關(guān)性PAH(IIb-C)監(jiān)督下鍛煉（I-A）心理疏導（I-C）防止猛烈運動（I-C）預防流感和肺炎（I-C）口服抗凝藥品IPAH、減肥藥相關(guān)PAH（IIa-c）、

相關(guān)原因所致PAH（Iib-C)利尿劑（I-C）吸氧*（I-C）地高辛（IIb-C）陽性WHO-FCI-IIICCB（I-C）連續(xù)反應(yīng)（WHO-FC-I-II）是繼續(xù)CCB否陰性PAH靶向藥品初始治療Galiè

N,JACC，

,62,SupplD60-72.右心衰竭診治進展第19頁推薦證據(jù)*WHO-FC(II)WHO-FC(III)WHO-FC(IV)IA或B安立生坦波生坦Macitentan***Riociguat***西地那非他達拉非安立生坦，波生坦,依前列醇iv伊洛前列素吸入Macitentan***Riociguat***西地那非,他達拉非曲前列尼爾皮下注射，吸入**依前列醇ivIIaC伊洛前列素iv**曲前列素iv安立生坦、波生坦、伊洛前列素吸入和iv**Macitentan***Riociguat***西地那非、他達拉非曲前列尼爾皮下注射，iv，吸入**IIbB貝前列素(僅韓國日本同意）C初始聯(lián)合治療初始聯(lián)合治療年法國Nice會議PAH治療策略右心衰竭診治進展第20頁年法國Nice會議PAH治療策略BAS：經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)；GCS：鳥甘酸環(huán)化酶激動劑；ERA：內(nèi)皮素受體抑制劑；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制劑右心衰竭診治進展第21頁22PAH靶向藥品使用方法主要不良反應(yīng)前列環(huán)素類依洛前列素（萬他維）10～20ug/吸入，6-9次/d頭痛、臉紅、低血壓貝前列素（德納）20-40ug，tid-qid，口服頭痛、臉紅曲前列尼爾（瑞莫杜林）1.25ng/kg/min起始，iv,sc輸注部位疼痛，頭痛，腹瀉內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（全可利）62.5-125mgbid肝功異常、頭痛、水腫安立生坦（凡瑞克）5mg,qd輕度肝功異常5型-磷酸二酯酶抑制劑

西地那非（萬艾可） 20-25mg,tid頭痛、臉紅、月經(jīng)增多等伐地那非 （艾力達）5mg,bid頭痛、臉紅、肌肉酸痛等他達那非（希愛力）10-20mgqd頭痛、臉紅、肌肉酸痛等國內(nèi)肺動脈高壓靶向藥品使用方法右心衰竭診治進展第22頁23PAH-RVF治療標準優(yōu)化右室容量：防止右室容量超負荷增加心輸出量血管活性藥品降低肺血管阻力

使用肺血管擴張藥品糾正可能增加肺血管阻力原因（如呼吸衰竭、低氧及交感神經(jīng)過分激活等）

維持足夠體循環(huán)阻力

PriceLC.CriticalCare,14:R169右心衰竭診治進展第23頁優(yōu)化右室容量負荷利尿（Mildprogressivediuresis），出入量負平衡500ml左右依據(jù)水腫程度、兼顧血壓決定負平衡量----宜緩親密觀察心衰改進情況并調(diào)整利尿劑劑量：水腫消退、食欲增加、心率減慢、脈壓增大。注意電解質(zhì)紊亂口服利尿效果不佳，連續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用口服和靜脈利尿效果不佳，考慮連續(xù)性血液濾過（CVVHF）或超濾（ultrafiltration)PriceLC.CriticalCare,14:R169

Circulation;117;1717-1731右心衰竭診治進展第24頁25心指數(shù)肺循環(huán)阻力體循環(huán)阻力肺循環(huán)/體循環(huán)阻力心動過速腎功效/代謝縮血管藥品去甲腎上腺素+++++/-+乳酸酸中毒去氧腎上腺素-++++--低劑量精氨酸加壓素+/-+/-++--利尿++強心藥多巴酚丁胺<5μg/kg/min++---+多巴胺++/-++++尿鈉增多腎上腺素++-++-++乳酸酸中毒血管擴張藥品米力農(nóng)++---+/--左西孟坦（海合天欣）++-----血管活性藥品特征PriceLC.CriticalCare,14:R169右心衰竭診治進展第25頁PAH-RVF手術(shù)、介入或器械輔助治療