急性心肌梗死并發(fā)心律失常專家講座

急性心肌梗死并發(fā)心律失常

識別和處理策略急性心肌梗死并發(fā)心律失常第1頁2內(nèi)容介紹AMI相關性心律失常概述123常見快速和遲緩性心律失常識別和處理病例分享急性心肌梗死并發(fā)心律失常第2頁3各種致死性心律失常是急性心肌梗死造成死亡主要原因之一。在急性心肌梗死病程演變及各種治療伎倆應用過程中均可并發(fā)不一樣類型心律失常，其發(fā)生時間和危害性是不可預知。

急性心肌梗死合并心律失常一直是人們關注重點問題之一。急性心肌梗死并發(fā)心律失常第3頁4重點客篩選、分析點客戶行動計劃AMI并發(fā)心律失常種類

竇緩、竇停、竇房阻滯房室傳導阻滯遲緩型心律失常左右束支傳導阻滯、室內(nèi)阻滯、心臟停博

竇性心動過速

房早、交界區(qū)早搏、房顫快速室上性心律失常房撲、室上性心動過速快速型心律失常快速交界區(qū)心律

快速室型心律失常-------室早、室撲、房顫

陣發(fā)性室性心動過速

室性心動過速快速性室性心律

扭轉室速

急性心肌梗死并發(fā)心律失常第4頁AMI并發(fā)心律失常發(fā)生率種類發(fā)病率（%）室性心律失常50%~95%室上性心律失常30%~70%竇性心動過緩10%~40%竇性心動過速15%~35%房室傳導阻滯5%~15%束支傳導阻滯5%~15%心臟停博0%~5%急性心肌梗死并發(fā)心律失常第5頁

AMI并發(fā)心律失常機制心肌細胞損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊亂及病理改變，引發(fā)心律失常缺血性急性缺血直接作用自主神經(jīng)活動改變代謝產(chǎn)物影響室壁張力改變急性心肌梗死并發(fā)心律失常第6頁

AMI并發(fā)心律失常機制心肌局部缺血損難過肌再次得到血供時促發(fā)心律失常，源于再灌注損傷。再灌注缺血心肌組織重新得到再灌注時局部心肌組織結構、電生理功效和心肌完整性恢復不均再灌注時大量氧自由基釋放造成心肌細胞損傷急性心肌梗死并發(fā)心律失常第7頁常見快速性心律失常

識別和處理急性心肌梗死并發(fā)心律失常第8頁“警告性心律失?！鳖l發(fā)室早（每分鐘超出5次）多形性室早RonT現(xiàn)象成對或連發(fā)性室早急性心肌梗死并發(fā)心律失常第9頁室性早搏處理不需常規(guī)使用抗心律失常藥品糾正心肌缺血，電介質及代謝紊亂對合并竇性心動過速時，可用

β受體阻滯劑急性心肌梗死并發(fā)心律失常第10頁加速性心室自主節(jié)律多達20%AMI患者中可見這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預后急性心肌梗死并發(fā)心律失常第11頁加速性心室自主節(jié)律處理不常規(guī)治療加速性室性自主節(jié)律提升竇性節(jié)律阿托品心房起搏抗心律失常藥品利多卡因普魯卡因酰胺急性心肌梗死并發(fā)心律失常第12頁13室性心動過速非連續(xù)性室性心動過速3個或更多連續(xù)室性早搏心率＞100次/分連續(xù)時間＜30秒連續(xù)性室速3個或更多連續(xù)室性早搏心率＞100次/分超出30秒或引發(fā)需處理血流動力學障礙急性心肌梗死并發(fā)心律失常第13頁14急性心肌梗死并發(fā)心律失常第14頁室性心動過速處理補鉀補鎂應維持血鉀4.5mmol/L以上，血鎂在2mmol/L以上早期靜脈應用β受體阻滯劑電復律抗心律失常藥品治療其它治療PTCACABGAICD急性心肌梗死并發(fā)心律失常第15頁16急性心肌梗死并發(fā)心律失常第16頁室顫急性心肌梗死并發(fā)心律失常第17頁18急性心肌梗死并發(fā)心律失常第18頁

有效→補鉀、補鎂、BBVF—電擊無效→利多卡→電擊無效→胺碘酮→電擊

無效→胺碘酮負荷量↓電擊

無效有效↓↓胺碘酮胺碘酮維持↓電擊有效+利多卡因有效→胺碘酮維持

室顫處理急性心肌梗死并發(fā)心律失常第19頁常見遲緩性心律失常

識別和處理急性心肌梗死并發(fā)心律失常第20頁房室傳導阻滯第Ⅰ度房室傳導阻滯：每個P波后都有QRS波群，但p-R間期>0.20秒。第Ⅱ度房室傳導阻滯：①莫氏J型（文氏現(xiàn)象）：p-R間期逐步延長，同時R-R間期逐步縮短，乃至P波不能傳人心室時脫落一次QRS波群；心室脫漏后p-R間期又恢復以前時限，如此周而復始。②莫氏Ⅱ型：P-R間期固定，伴不規(guī)則心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室傳導阻滯醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理，此型傳導阻滯部位在房室交界以下。第Ⅲ度房室傳導阻滯：P波與QRS波完全脫離關系，F(xiàn)-P距離和R-R距離相等，心室串慢于心房串，QRS波群形態(tài)可正?；蛟鰧捇危ㄐ氖移鸩c在房室束分支以下）。急性心肌梗死并發(fā)心律失常第21頁2023/4/25急性心肌梗死并發(fā)心律失常第22頁急性心肌梗死并發(fā)心律失常第23頁2023/4/25急性心肌梗死并發(fā)心律失常第24頁25房室傳導阻滯處理Ⅱ度和Ⅲ度Ⅰ型AVB時，平均心率45次/分以上時不需要治療，多數(shù)病例臨床過程屬于良性，Ⅱ度Ⅰ型AVB發(fā)生于前壁心肌梗塞時，表明希浦系統(tǒng)損傷廣泛，易發(fā)展為高度AVB，應該高度重視，Ⅱ度Ⅱ型AVB時，多數(shù)心室率偏低，輕易誘發(fā)低血壓、休克系嚴左心衰竭，還可誘發(fā)心室停搏、心室顫動等，當心室率<50次/分，癥狀顯著時需要用暫時起搏器治療，心室率>50次/分，癥狀不顯著者，能夠親密觀察或給予提升心率藥品治療。AVB伴房性心律失常時，有時為了控制室性心律失常，可在藥品治療前預防性置入暫時起搏器急性心肌梗死并發(fā)心律失常第25頁

需要暫時起搏器治療指征

癥狀型竇性心動過緩、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏經(jīng)阿托品治療無效III度AVB或III度AVB伴寬QRS波逸搏、心室停搏；雙側束支傳導阻滯、新發(fā)生RBBB伴左前或左后分支阻滯，RBBB伴I度AVB;新發(fā)生LBBB；重復發(fā)生竇性停搏（>3秒），對藥品無反應者。急性心肌梗死并發(fā)心律失常第26頁2023/4/25急性心肌梗死并發(fā)心律失常第27頁28竇緩/竇停急性心肌梗死并發(fā)心律失常第28頁29特殊病例急性心肌梗死并發(fā)心律失常第29頁病例匯報基本情況：患者，張某，女，40歲。主訴：發(fā)作性頭暈、心慌、胸悶10余天。入院查體：體溫36.4°C脈搏68次/分

呼吸18次/分血壓172/80mmhg心肺聽診未見異常，查體無陽性體征，既往無高血壓、糖尿病病史。輔助檢驗：心電圖（竇性心律，心率68次分，大致正常心電圖）急性心肌梗死并發(fā)心律失常第30頁

初步診療：

1.高血壓3級極高危2.冠心??？2023/4/25急性心肌梗死并發(fā)心律失常第31頁

入院后第3天，血壓平穩(wěn)，行運動試驗過程中突發(fā)意識喪失。室性逸搏心律，心率20次/分，血壓測不出。心率升至40次/分，轉為結性逸搏心律，可見下壁導聯(lián)ST段抬高胸外按壓補液升壓后轉至監(jiān)護病房再次復查心電圖考慮急性下壁、右室心肌梗死。經(jīng)討論后決定擬行冠脈造影急診手術治療。平車推入管室后，突發(fā)室顫急性心肌梗死并發(fā)心律失常第32頁1）電除顫2）胸外按壓3）藥品給予倍他樂克、胺碘酮、利多卡因，但患者重復出現(xiàn)室顫，期間有結性逸搏、室性逸搏、室顫交替出現(xiàn)，血壓下降至40/20mmhg氣管插管，重復屢次除顫，及藥品應用。恢復為竇性心律，血壓升至90/60mmhg，轉至介入手術室冠造提醒：三支病變，右冠脈近中段完全閉塞給予右冠置入支架1枚，給予暫時起搏器置入術中及術后仍重復出現(xiàn)再灌注心律失常，室速、室顫給予電除顫，藥品胺碘酮及利多卡因應用術后1周好轉出院急性心肌梗死并發(fā)心律失常第33頁什么是心室電風暴心室電風暴（VES）又稱交感風暴、兒茶酚胺風暴、ICD電風暴、電風暴。是因為心室電活動極度不穩(wěn)定所造成最危重惡性心律失常，是心源性猝死主要機制。24h內(nèi)心律失常發(fā)作≥三次(室性心律失常風暴如室速或室顫)急性心肌梗死并發(fā)