肝占位性病變的鑒別診斷

肝占位性病變的鑒別診斷第1頁/共32頁

肝占位性病變的鑒別診斷第2頁/共32頁

肝占位性病變(Space-occupyinglesionsinliver)肝內產生局灶性病變的所有疾病的總稱隨著醫(yī)療檢查技術的發(fā)展和普及，檢出率越來越高不同性質的肝占位性病變，治療與預后截然不同

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肝占位性病變的分類

┌非寄生蟲性肝囊腫(肝囊腫)、多囊肝

┌囊性病變│肝膿腫：細菌性、阿米巴性、結核性

│└寄生蟲性肝囊腫:肝包蟲病等

┌良性局灶性病變：局灶性脂肪肝、局灶性增生結節(jié)、

││結節(jié)型肝結核

肝占位性病變└良性腫瘤:肝海綿狀血管瘤(肝血管瘤)及其他良性腫瘤

│

│┌原發(fā)性肝癌:肝細胞性、膽管細胞性、混合細胞性

└惡性│轉移性肝癌

└原發(fā)于肝臟的其他腫瘤:腺癌、鱗癌、惡性淋巴瘤等

第4頁/共32頁236例肝占位性病變北京協(xié)和醫(yī)院黃夷伍、何輪(1986-31988-6)原發(fā)性肝癌47.3%肝血管瘤25.4%肝囊腫18.2%轉移性肝癌3.8%

第5頁/共32頁詳細的病史詢問和全面的體格檢查

為肝占位性病變鑒別診斷提供第一手材料為正確選擇輔助檢查提供依據(jù)肝占位性病變的癥狀和體征不具有特異性

第6頁/共32頁肝功能試驗常用：ALT、膽紅素、堿性磷酸酶(AKP)、轉肽酶(γ-GT)、甲胎蛋白(AFP)AKP、γ-GT明顯增高：65%~70%的原發(fā)性肝癌

AKP同功酶Ⅰ、γ-GT同功酶Ⅱ在原發(fā)性肝癌特異性較高

第7頁/共32頁AFP對原發(fā)性肝癌的診斷價值對原發(fā)性肝癌的敏感性和特異性仍屬最高與肝癌細胞的分化程度有關與肝癌的大小有關具有動態(tài)變化性：持續(xù)低濃度、先低后高、馬鞍型應警惕肝病活動的同時存在早期肝癌第8頁/共32頁AFP用于原發(fā)性肝癌的診斷標準

AFP500g/l，持續(xù)4周；

AFP由低濃度逐漸升高；

AFP在200g/l以上中等水平，持續(xù)8周。第9頁/共32頁超聲檢查（一）最常用的方法檢出病變：1cm；3~5cm檢出率達100%

肝囊腫：無回聲病變，確診率98%

肝血管瘤：＜3cm，強回聲，內部呈網(wǎng)狀回聲

3~5cm，強回聲、低回聲

肝癌：＜3cm，低回聲、等回聲多見

完整暈環(huán)、衛(wèi)星灶、門靜脈瘤栓彩色多普勒超聲(Dopplerultrasound)

第10頁/共32頁超聲檢查（二）優(yōu)點：價廉，簡便

能同時了解腹腔和盆腔其他器官的情況，

治療后有效的隨診手段缺點：直徑1cm的病變、

肝左葉/尾葉/肝門部的病變

發(fā)生在慢性肝病基礎上的肝占位性病變：不易檢出

局灶性脂肪肝

影響因素較多：肥胖、胃腸脹氣、大量腹水、肋骨和呼吸運動、操作者技術

5%~25%的結果不滿意

第11頁/共32頁CT掃描（一）平掃、增強掃描（包括門脈造影CT掃描）高分辨率CT機結合增強掃描檢出病變直徑：5～10mm

確診率B超(79%：57.5%)

第12頁/共32頁CT掃描（二）肝血管瘤：平掃為低密度病變，均勻增強

巨大肝血管瘤：不規(guī)則或周邊增強肝癌：為低密度病變，不規(guī)則、不均勻增強或無明顯變化

5%僅能通過增強掃描顯示

間接征象：肝硬化、肝內外腫瘤轉移、門靜脈受侵局限性脂肪肝：非球形、扇形或區(qū)域性低密度病變，CT值低

第13頁/共32頁CT掃描（三）優(yōu)點：CT受影響因素較少，快速照相技術的出現(xiàn)缺點：口服胃腸對比劑、注射增強劑的不良反應誤診漏診原因：所用儀器性能較差

檢查目的與要求不明確

片面強調經濟效益

多不做Topo片

掃描層距過大

口服或靜脈注射造影劑時機把握不當

忽略肝臟和肝臟以外的情況

檢查者和閱片者技術水平有限

第14頁/共32頁肝核素顯像肝膠體顯像肝血流血池顯像肝癌陽性顯像及肝癌放射性免疫顯像檢出率較低，直徑2cm

第15頁/共32頁B超、CT和肝核素顯像檢出率的比較（直徑3cm）B超97％

CT77％肝核素顯像50％

單光子計算機斷層顯像(SPECT)：三維顯像、分辨率高肝血管瘤(血流血池顯像)：平衡后血池期放射性過度填充

第16頁/共32頁磁共振成像(MRI)多方位成像、改變軟組織的信號強度：清淅地顯示肝臟的內部解剖結構、肝占位性病變以及肝占位性病變與肝血管的關系。檢出率高：1cm肝囊腫與肝血管瘤95%

2cm肝癌95%區(qū)別肝硬化再生結節(jié)與肝癌病灶鑒別原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌：高信號暈環(huán)，注射Gd-DTPA后信

號不增強，不侵犯肝血管能清楚顯示左肝病變

第17頁/共32頁磁共振成像(MRI)多方位成像、改變軟組織的信號強度：清淅地顯示肝臟的內部解剖結構、肝占位性病變以及肝占位性病變與肝血管的關系。檢出率高：1cm肝囊腫與肝血管瘤第18頁/共32頁磁共振成像(二)

原發(fā)性肝癌：T1權重像為低信號、高信號、混雜信號T2權重像為不同程度的增強，信號強度不均勻，假包膜環(huán)病灶內的血管結構：動脈、靜脈主要分支分散、短少、缺如，血管輪廓模糊、不規(guī)則

第19頁/共32頁磁共振成像(三)區(qū)別肝硬化再生結節(jié)與肝癌病灶鑒別原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌：高信號暈環(huán)，注射Gd-DTPA后信號不增強，不侵犯肝血管能清楚顯示左肝病變

第20頁/共32頁選擇性肝動脈造影

是實性肝占位性病變鑒別診斷最敏感、最可靠的手段

不作為常規(guī)檢查手段檢出病變直徑51.0cm

第21頁/共32頁選擇性肝動脈造影（二）適用：少數(shù)經過上述方法仍未能確診者明確病變的血液供應情況明確肝占位性病變侵犯周圍血管情況為選擇治療（介入和手術）提供依據(jù)同時進行介入性治療

第22頁/共32頁選擇性肝動脈造影（三）肝血管瘤：供血動脈正常/增粗，動脈相中晚期,造影劑在病變處潴留形成環(huán)狀或C形腫瘤染色區(qū)，持續(xù)30秒鐘以上，腫瘤周圍的血管可以受壓、移位

第23頁/共32頁選擇性肝動脈造影（四）肝細胞肝癌：供血動脈明顯增粗、扭曲，新生血管，血管包繞征，動-靜脈瘺，實質期腫瘤染色呈不規(guī)則狀，門靜脈受侵犯而狹窄、中斷或門靜脈內血栓形成

膽管細胞型肝癌：少血管型腫瘤轉移性肝癌：單個或多個團塊狀腫瘤染色或染色缺損區(qū)

第24頁/共32頁選擇性肝動脈造影（五）缺點：造影劑的不良反應、插管本身的創(chuàng)傷性及并發(fā)癥

第25頁/共32頁臨床診斷和病理診斷病理診斷才是真正的確診對AFP陰性、影像學表現(xiàn)不典型者

——力爭取得病理診斷第26頁/共32頁腹腔鏡直接觀察肝占位性病變同時觀察有無合并肝硬化、腹膜轉移直視活檢適用：對左肝和右肝左半部分肝占位性病變的檢查對位于肝臟內部、后部以及膈面的病變不能窺見

第27頁/共32頁肝活檢盲目性經皮肝穿

B超或CT引導下的肝穿腹腔鏡下直視活檢剖腹探查肝活檢