中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座

第十一章月經(jīng)病中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院丁永芬中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第1頁月經(jīng)病概述什么是正常月經(jīng)？

月經(jīng)是指子宮內膜在性激素調整下發(fā)生周期性脫落和出血，是女性生殖功效成熟標志之一。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第2頁什么是正常月經(jīng)？月經(jīng)周期為21～35天；平均28天。經(jīng)期是2～7天；多為3-5天。月經(jīng)量是30～50ml；超出80ml為月經(jīng)過多。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第3頁什么是月經(jīng)??？是指以月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等發(fā)生異常，

或伴隨月經(jīng)周期

或圍繞經(jīng)斷前后出現(xiàn)癥狀

為特征疾病。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第4頁發(fā)病機理西醫(yī)：下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內分泌調整功效紊亂或發(fā)生病變；靶器官子宮或下生殖道異常；或其它內分泌腺功效紊亂所致。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第5頁中醫(yī)病因病機中醫(yī)學認為本病發(fā)生機理：

臟腑功效失常、氣血失調，造成沖任二脈損傷所致。

病因：外感邪氣、七情內傷、房勞多產、飲食不節(jié)；

還要注意體質原因。

中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第6頁詳細哪些病因會造成月經(jīng)?。?、外感邪氣感染濕熱邪毒急性盆腔炎，子宮內膜炎：月經(jīng)提前量多，或經(jīng)期延長、淋漓不止。2、七情內傷：車禍或疾病痛失至親，或失戀等。3、房勞多產：自然流產或人工流產（墮胎、小產）4、飲食不節(jié)：

過食肥甘厚膩，體重增加快速（肥胖）；

節(jié)食或藥品減肥，短時間內體重下降過分消瘦。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第7頁月經(jīng)病治療標準治本以調經(jīng)。治本大法：補腎、健脾、疏肝、調理氣血。補腎-在于補先天之真陰；健脾-補后天，益氣血之源；疏肝-調暢氣機，氣血調暢，經(jīng)水自調。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第8頁月經(jīng)病治療注意一、年紀原因：非常主要

青春期

育齡期

圍絕經(jīng)期不一樣年紀治療側重點不一樣：如年紀15歲，30歲，45歲女性都發(fā)生月經(jīng)紊亂，陰道流血半月余未止，怎樣治療？中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第9頁月經(jīng)病治療注意二、經(jīng)病、他病：

如血液病、甲狀腺功效異常造成月經(jīng)失調，治療他病，月經(jīng)自然正常。三、標本緩急：

痛經(jīng)疼痛時先止痛，月經(jīng)過多已經(jīng)貧血，先止血補血。四、月經(jīng)周期：

經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后用藥有所不一樣。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第10頁第一節(jié)功效失調性子宮出血中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第11頁學習目標掌握：1、功血診療及判別診療關鍵點。2．功血治療標準與治療辦法。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第12頁學習目標熟悉：功血臨床類型，及其臨床表現(xiàn)和特征。了解：1．功血主要原因、病理生理。2．無排卵性功效失調性子宮出血子宮內膜病理改變。3．排卵性月經(jīng)失調（黃體功效不足、子宮內膜不規(guī)則脫落）發(fā)病機制、病理特點。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第13頁學習目標重點：功血治療標準與治療辦法。難點：功血診療及判別診療關鍵點。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第14頁概念功效失調性子宮出血，簡稱功血。

是指由調整生殖神經(jīng)內分泌機制引發(fā)異常子宮出血。

分為兩類：排卵性

無排卵性85%中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第15頁概念因為下丘腦-垂體-卵巢軸功效失調、而非生殖器官或其它系統(tǒng)器質性病變引發(fā)異常子宮出血。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第16頁西醫(yī)中醫(yī)排卵性功血無排卵性功血月經(jīng)先期月經(jīng)過多經(jīng)期延長經(jīng)間期出血崩漏崩中

漏下中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第17頁西醫(yī)病因病理1、病因

精神原因：擔心，恐懼，憂傷，憂郁…….體質原因：營養(yǎng)不良，肥胖外界原因：環(huán)境，氣候、過分運動、代謝紊亂、酗酒或一些藥品（如雷公藤）中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第18頁19低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮反抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少許出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢靠，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，造成雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第19頁子宮內膜出血自限機制缺點組織脆性增加子宮內膜脫落不完全致修復困難血管結構與功效異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第20頁排卵性月經(jīng)失調多發(fā)生于生育期婦女，患者有排卵，但黃體功效異常。常見兩種類型：黃體功效不足；子宮內膜不規(guī)則脫落。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第21頁子宮內膜病理改變中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第22頁23無排卵型功血1.子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）單純性增生（simplehyperplasia）復雜性增生（complexhyperplasia）不經(jīng)典增生（atypicalhyperplasia）2.增殖期子宮內膜（proliferativephaseendometrium）3.萎縮性子宮內膜（atrophicendometrium）中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第23頁24子宮內膜單純型增生

包括腺體和間質，是彌漫性，細胞與正常增生期內膜相同。細胞無異型性。惡變率1%。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第24頁25子宮內膜復雜型增生

只包括腺體，通常是局灶性。腺體增生顯著，擁擠，結構復雜，間質降低，細胞無異型性。惡變率3%。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第25頁26子宮內膜不經(jīng)典增生

只包括腺體，通常是局灶性，也可能是多灶性或彌漫性。腺體增生、擁擠，結構復雜，間質細胞顯著降低。腺上皮細胞呈不經(jīng)典性增生，惡變率23%。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第26頁排卵性月經(jīng)失調月經(jīng)過多黃體功效不足子宮內膜不規(guī)則脫落排卵期出血中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第27頁三峽醫(yī)專中醫(yī)系28腎氣不足腎陰虛損、陰虛內熱腎陽虛損、封藏瀆職脾氣損傷、中氣下陷血分有熱、熱傷沖任瘀阻沖任、血不循經(jīng)外感濕熱、熱擾血海中醫(yī)病因病機沖任損傷，不能制約經(jīng)血中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第28頁臨床表現(xiàn)中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第29頁30無排卵性功血子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其它不適繼發(fā)貧血：出血多、時間長，伴頭暈乏力、心悸大量出血可造成休克第一節(jié)功效失調性子宮出血中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第30頁31排卵性月經(jīng)失調1.黃體功效不足：周期縮短，有時周期正常，卵泡期長，黃體期縮短，伴不孕或早期流產。2.子宮內膜不規(guī)則脫落：經(jīng)期延長9-10天，或伴月經(jīng)量多。3.月經(jīng)過多4.排卵期出血：3-5天可伴小腹隱痛。第一節(jié)功效失調性子宮出血中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第31頁基礎體溫（BBT）測定單相型基礎體溫中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第32頁中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第33頁中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第34頁診療與判別診療中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第35頁

依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢驗，排除器質性病變后可初步確定診療。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第36頁一、診療關鍵點1．病史異常子宮出血類型、發(fā)病時間出血前有沒有停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者年紀、月經(jīng)史、婚育史、避孕辦法、激素類藥品使用史全身疾病：肝病、血液病、糖尿病、甲亢或甲減中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第37頁一、診療關鍵點2、臨床表現(xiàn)癥狀：不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期、經(jīng)期、

經(jīng)量異?；蚺怕哑诔鲅ｓw征：婦科檢驗和全身檢驗，排除生殖器

官及全身性器質性病變中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第38頁393．輔助檢驗（1）診療性刮宮目標：止血，明確子宮內膜病理診療適應證：年紀大于35歲、藥品治療無效或存在子宮內膜癌高危原因患者子宮內膜活組織檢驗第一節(jié)功效失調性子宮出血一、診療關鍵點中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第39頁40一、診療關鍵點3．輔助檢驗（2）盆腔超聲檢驗：子宮大小、形態(tài)、宮腔內有沒有贅生物、內膜厚度等（3）宮腔鏡檢驗（4）基礎體溫呈單相型（5）測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功效以排除其它內分泌疾病中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第40頁一、診療關鍵點3．輔助檢驗（6）妊娠試驗（7）宮頸細胞學檢驗（8）血常規(guī)（9）凝血功效測定中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第41頁42判別診療異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥品使用不妥及宮內節(jié)育器或異物引發(fā)子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功效衰竭、甲狀腺功效亢進或減退等中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第42頁43西醫(yī)治療治療標準青春期及生育年紀無排卵性功血：止血、調整周期、恢復排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調整周期、降低經(jīng)量，預防內膜病變中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第43頁

藥品治療是功血一線治療，常采取性激素止血和調整月經(jīng)周期。出血期可輔助應用止血藥品。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第44頁1、無排卵性功血止血-性激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內見效，24～48小時內出血基本停頓，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診療。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第45頁止血-性激素1）雌孕激素聯(lián)適用藥：聯(lián)適用藥止血效果優(yōu)于單一藥品。2）單純雌激素：大劑量雌激素可快速促使子宮內膜生長，短期內修復創(chuàng)面而止血；3）單純孕激素：使雌激素作用下連續(xù)增生子宮內膜轉化為分泌期，到達止血效果；4）丙酸睪酮：降低盆腔充血和增加子宮血管張力。

中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第46頁47止血-輔助治療止血藥：妥塞敏、止血敏、注射用血凝酶等。矯正貧血抗炎治療中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第47頁48止血-性激素應注意激素治療禁忌證?。?！禁用于血液高凝或有血栓性疾病史患者。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第48頁492.調整月經(jīng)周期青春期及生育年紀無排卵性功血患者

--恢復正常內分泌功效，建立正常月經(jīng)

周期。對絕經(jīng)過渡期患者

--控制出血、預防子宮內膜增生癥發(fā)生。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第49頁502.調整月經(jīng)周期-雌、孕激素序貫法模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內分泌改變，序貫應用雌孕激素51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第50頁512.調整月經(jīng)周期-雌、孕激素聯(lián)正當開始即用孕激素，限制雌激素促內膜生長作用，降低撤藥性出血。慣用口服避孕藥，能夠很好地控制周期，連續(xù)3個周期為一個療程。

媽富隆、達英-35、優(yōu)思明第一節(jié)功效失調性子宮出血中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第51頁522.調整月經(jīng)周期-孕激素法適合用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10~14天，3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第一節(jié)功效失調性子宮出血中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第52頁532.調整月經(jīng)周期-促排卵青春期、圍絕經(jīng)期患者不用促排卵藥品有生育要求無排卵不孕患者可采取促排卵治療中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第53頁543.手術治療刮宮術—急性大出血或存在子宮內膜癌高危原因子宮內膜切除術--破壞大部分或全部子宮內膜和淺肌層，使月經(jīng)降低甚至閉經(jīng)。經(jīng)量多圍絕經(jīng)期或無生育要求育齡期婦女。子宮切除術：年紀大，無生育要求、出血嚴重、久治不愈或不便隨訪者。

中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第54頁55排卵性月經(jīng)失調1、黃體功效不足；2、子宮內膜不規(guī)則脫落。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第55頁56排卵性月經(jīng)失調-黃體功效不足診療：月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕期流產婦科檢驗無生殖器官器質性病變基礎體溫雙相型，高溫相<11天子宮內膜活檢顯示分泌反應落后≥2日中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第56頁57排卵性月經(jīng)失調-黃體功效不足治療：促進卵泡發(fā)育：促排卵治療；促進LH峰形成：卵泡成熟時使用絨促性素；黃體功效刺激療法：黃體期使用絨促性素；黃體功效替換療法：黃體期給予外源性孕激素10-14天；人工周期：口服避孕藥。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第57頁58排卵性月經(jīng)失調-子宮內膜不規(guī)則脫落診療：月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長；基礎體溫呈雙相型，但下降遲緩；在月經(jīng)第5～6日行診療性刮宮，病理檢驗能見到呈分泌反應內膜，與增生期內膜并存。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第58頁59排卵性月經(jīng)失調-子宮內膜不規(guī)則脫落治療：孕激素：黃體期補充孕激素--排卵后1-2天或下次月經(jīng)前10-14天，每日口服黃體酮膠丸或地屈孕酮；單相口服避孕藥：無生育要求抑制排卵；絨促性素：黃體期給予絨促性素中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第59頁中醫(yī)治療中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第60頁治療標準按病情緩急.輕重.出血多少.久暫等情況，采取“急則治其標,緩則治其本”治療標準，靈活利用

塞流澄源治崩三法復舊中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第61頁塞流-止血澄源-正本清源復舊-固本善后：恢復體質和調整周期。明代方約之提出治崩三法中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第62頁(二)腎陽虛婦科主癥：經(jīng)亂無期，出血量多或淋漓不盡，或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止。血色淡紅或淡黯質稀全身兼癥：腎陽虛證治法：溫腎益氣，固沖止血。方藥：右歸丸《景岳全書》加黨參、黃芪。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第63頁腎陰虛證婦科主癥：經(jīng)亂無期，出血量少淋漓累月不止，或停閉數(shù)月后又突然暴崩下血，經(jīng)色鮮紅，質稍稠。全身兼癥：腎陰虛證治法：滋腎益陰，固沖止血。方藥：左歸丸合二至丸中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第64頁辨證論治-脾虛婦科主癥：經(jīng)血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質清??；全身證候：脾虛證治法：補氣攝血，固沖調經(jīng)。方藥：固本止崩湯《傅青主女科》

舉元煎中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第65頁

（1）虛熱證婦科主癥：經(jīng)來無期，量少淋漓不盡或量多勢急，血色鮮紅；全身兼癥：虛熱證治法：養(yǎng)陰清熱，止血調經(jīng)。方藥：保陰煎（三）辨證分型—血熱中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第66頁(2)實熱婦科主癥：經(jīng)來無期，經(jīng)血突然暴崩如注，或淋漓日久難止，色紅，質稠全身兼癥：實熱證治法：清熱涼血，止血調經(jīng)。方藥：清熱固經(jīng)湯《簡明中醫(yī)婦科學》中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第67頁婦科主癥：經(jīng)血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋漓不停，或停閉數(shù)月又突然崩中，繼之漏下。經(jīng)色暗有血塊；全身兼癥：小腹刺痛，塊下痛減。舌暗，有瘀斑。治法：活血化瘀，固沖止血。方藥：逐瘀止血湯。

（四）辨證分型—血瘀中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第68頁排卵性月經(jīng)失調中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第69頁一、月經(jīng)過多氣虛證-補氣升提、固沖止血-安沖湯血熱證-清熱涼血、固沖止血-保陰煎血瘀證-活血化瘀、固沖止血-桃紅四物湯中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第70頁二、月經(jīng)先期脾氣虛弱-補中益氣、固沖調經(jīng)-補中益氣湯腎氣不固-補腎益氣、固沖調經(jīng)-固陰煎陽盛血熱-清熱降火、涼血調經(jīng)-清經(jīng)散肝郁血熱-疏肝解郁、清熱調經(jīng)-丹梔逍遙散陽盛血熱-養(yǎng)陰清熱、固沖調經(jīng)-兩地湯中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第71頁經(jīng)期延長氣虛證-補氣攝血、固沖調經(jīng)-舉元煎虛熱證-養(yǎng)陰清熱、涼血調經(jīng)-兩地湯合二至丸濕熱蘊結-清熱利濕、止血調經(jīng)-固經(jīng)丸血瘀證-活血化瘀、固沖調經(jīng)-桃紅四物湯合失笑散中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第72頁經(jīng)間期出血腎陰虛-滋腎養(yǎng)陰、固沖止血-加減一陰煎濕熱證-清熱除濕、涼血止血-清肝止淋湯脾氣虛-健脾益氣、固沖攝血-歸脾湯血瘀證-活血化瘀、理血調經(jīng)-逐瘀止血湯中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第73頁病案舉例（一）：趙某，女，46歲，已婚，患者月經(jīng)紊亂1年，2個月前月經(jīng)來潮后至今淋漓不止，時而量多如注，時而量少淋漓，色淡質稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，面色晦暗。舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第74頁病案舉例（二）：董某，女，15歲，學生該患者六個月前月經(jīng)初潮，規(guī)律行經(jīng)2次，后又有三個月未行經(jīng)，一個月前開始淋漓下血不止至今，色淡質稀，面色淡黃，神疲體倦，氣短懶言，四肢不溫。舌淡胖，苔薄白，脈緩弱中西醫(yī)結合月經(jīng)病專家講座第75頁76病例討論主訴：停經(jīng)4個月，陰道出血20天?，F(xiàn)病史：女，25歲,近4個月沒有月經(jīng)來潮，20天前開始陰道出血，量時多時