炒炙制中藥飲片質量風險的初探

江蘇錢鑒鉞-10-7炒炙制中藥飲質量風險初炒炙制中藥飲片質量風險的初探第1頁各位領導、各位教授：大家好！質量風險管理是新版GMP新增條款，對我們來說是執(zhí)行新版GMP難點。因為，在新版GMP認證中檢驗員也明確“基于風險管理開展藥品GMP認證現(xiàn)場檢驗”。所以。我們又必須進行質量風險管理。今天我想借中國中藥飲片新版GMP研討會機會，將我們探索著整理一份“炒炙制中藥飲片質量風險管理匯報”拋磚引玉，請予斧正。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第2頁質量風險管理現(xiàn)實狀況風險管理理論越來越多地被應用在各個行業(yè)，尤其在金融業(yè)和保險業(yè)發(fā)展得比較成熟，也取得了很好效果。當前，盡管制藥行業(yè)也開始出現(xiàn)利用風險管理例子，但實施又非常有限。風險管理相對滯后。對我們中藥飲片行業(yè)來說更是接觸甚少，尚無經驗可談。這一新要求，給我們提出了新、必須探索和開展一個課題，本人在實踐中經過初步探索，完成了本匯報，下面作專題匯報：炒炙制中藥飲片質量風險的初探第3頁第一章綜述

1、序言：中藥炮制是按照中醫(yī)藥理論，依據藥材本身性質，以及調劑、制劑和臨床應用需要，所采取一項獨特制藥技術。藥材凡經凈制、切制或炮炙等處理后，均稱為“飲片”；藥材必須凈制后方可進行切制或炮炙等處理。飲片是供中醫(yī)臨床調劑及中成藥生產配方原料。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第4頁炒炙制飲片是：中藥材經凈制，清水浸泡、潤漂軟化，用機械切制成一定規(guī)格片、段、絲、塊后，按不一樣品種要求進行炒炙。（我們將凡是使用炒藥機炒制、燙制、炙制、煨制品種均納入炒炙制飲片范圍）炒炙制中藥飲片質量風險的初探第5頁1.1炒制：除另有要求外，慣用方法有清炒（不加輔料）和加輔料炒。炒制時，應大小粗細分開，分次操作，火力均勻，不停翻動，掌握溫度、時間及程序，防止生熟不勻1.1.1清炒：依據炒時間與火力、程度不一樣分為炒黃、炒焦、炒炭。a炒黃：取凈藥材用文火炒至表面微黃，或發(fā)泡鼓起，或種皮爆裂，并透出固有氣味，取出，放涼，注意預防炒焦。炒黃可起緩解藥性，利于煎出和保持藥效等作用。

b炒焦：取凈藥材，用中火炒至表面焦黃或焦褐色，并透出焦香氣，取出，放涼。注意預防炭化。炒焦可起緩解藥性，降低毒性，增健壯脾消導功效。c炒炭：取凈藥材，用武火或中火炒至表面呈焦黑色，內部焦黃色或焦褐色，噴灑少許水，取出，攤開，放涼。注意要“存性”、預防灰化。炒炭可增強或產生止血作用。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第6頁1.1.2加輔料炒：按所用輔料不一樣分為麩炒、米炒、土炒等。a麩炒：用蜜麩皮。取蜜麩皮撒在熱鍋中，加熱至冒煙時，投入凈藥材或切制品，不停翻動，炒至藥材表面呈黃色或顏色加深并透出香氣時取出。篩去蜜麩皮，放涼，注意預防焦粘麩。每凈藥材100kg，用蜜麩皮10kg。麩炒能吸收部分油分，緩解辛燥之性，降低刺激性，增強補脾作用。b米炒：取浸濕米置鍋內，用中火炒至米冒煙時，馬上投入藥材共炒，至藥材呈黃色，米呈焦黃色時取出，篩去米，放涼。每凈藥材100kg，用米20～30kg。米炒能緩解燥性，增強補中益氣功效，降低毒性，矯正不良氣味。c土炒：取灶心土（或潔凈黃土）研細粉，置鍋內用中火或武火翻炒至土呈疏松狀態(tài)，投入凈藥材拌炒至表面呈土色，并透出藥材固有香氣時，取出，篩去土，放涼。每凈藥材100kg，用灶心土25～30kg。土炒能增強固脾止瀉功效或降低刺激性。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第7頁1.2燙：用潔凈河砂、蛤粉或滑石粉。取輔料置鍋內，用武火炒熱后，投入凈藥材，不停翻動，燙至鼓起或酥松時取出，篩去輔料，放涼，如需醋淬時應趁熱投入醋中淬酥。除另有要求外，每凈藥材100kg,用蛤粉或滑石粉30～40kg，河砂適量。燙制可使藥材質地酥脆松泡，便于煎煮和粉碎，并降低毒性或副作用及矯臭矯味。1.3炙：取凈藥材與液體輔料拌炒。依據所用輔料不一樣分為：1.3.1蜜炙：取煉蜜加適量開水稀釋后，加入凈藥材中拌勻，悶透，置鍋內用文火炒至藥材表面呈老黃色、渙散不粘手時取出，放涼。除另有要求外，每凈藥材100kg，用煉蜜25kg。1.3.2酒炙：取凈藥材加黃酒拌勻，悶潤至酒被吸盡，置鍋內用文火炒至表面呈微黃色或色澤加深，取出，放涼。除另有要求外，每凈藥材100kg，用黃酒10kg。

炒炙制中藥飲片質量風險的初探第8頁1.3.3醋炙：取凈藥材加醋拌勻，悶潤至醋被吸盡，置鍋內用文火炒至表面干燥，微焦，放涼。或取凈藥材，置鍋內炒至表面熔化發(fā)亮（樹脂類）或炒至表面色澤改變，有腥氣溢出（動物糞便類）時，灑一定量米醋炒至微干，取出，攤開，放涼。除另有要求外，每凈藥材100kg，用醋20kg，必要時可加適量水稀釋。1.3.4姜汁炙：取凈藥材加姜汁拌勻，悶潤至姜汁被吸盡后，置鍋內用文火炒至表面呈黃色，取出，放涼。除另有要求外，每凈藥材100kg，用鮮姜10kg或干姜3kg。1.3.5鹽水炙：取凈藥材加食鹽水（1份食鹽加3～4倍量水）拌勻，悶潤至食鹽水被吸盡后，置鍋內（或先將凈藥材放鍋內，邊拌炒邊加食鹽水），以文火炒至表面呈黃色或焦黃色，取出，放涼。除另有要求外，每凈藥材100kg，用食鹽2kg。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第9頁1.3.6吳茱萸汁炙：取凈藥材或切制品，加吳茱萸汁拌勻，悶潤至汁吸盡，用文火炒干，取出，放涼。每凈藥材100kg，用吳茱萸6kg。1.3.7鱉血炙：取凈藥材或切制品，加新鮮鱉血拌勻，文火炒干，取出，放涼。每凈藥材100kg，用新鮮鱉血12.5kg（用黃酒25kg稀釋）。1.3.8米泔水炙：取凈藥材加米泔水拌勻，稍悶后，置鍋內用文火炒至表面顯微黃色。1.3.9油炙：用羊脂油、麻油。a羊脂油炙：取羊脂油置鍋內加熱溶化后去渣，投入凈藥材拌勻，用文火炒至油被吸盡，藥材表面呈油亮時，攤開，放涼。每凈藥材100kg，用羊脂油20kg。b油炸：取麻油置鍋內加熱至沸騰時，投入凈藥材用文火炸至酥脆，取出，瀝去油，放涼。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第10頁1.4煨制：取凈藥材用濕面或濕紙包裹，或用吸油紙均勻地隔層分放，進行加熱處理，或將藥材埋入生麩皮中，用文火炒至要求程度取出放涼，也可將藥材埋入生麩皮中，用文火炒至要求程度取出放涼，也可將藥材直接置火上烘烤。煨制可除去藥材中部分揮發(fā)性及刺激性成份而緩解藥性，降低副作用。每凈藥材100kg，用生麩皮50kg。

盡管中藥飲片在藥品中屬于低風險產品，不過，它是防病治病藥品，所以，必定有風險，應給予管理。本風險管理計劃主要是對炒炙制飲片從采購、生產和生產后全過程進行風險管理策劃。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第11頁2、質量風險管理程序見下列圖炒炙制中藥飲片質量風險的初探第12頁3、起草和審批3.1起草人：部門職務簽名日期總經理室生產技術副總經理3.2審核人：部門職務簽名日期總經理室副總經理、質量受權人3.3同意人：部門職務簽名日期總經理室總經理炒炙制中藥飲片質量風險的初探第13頁4、目標和范圍4.1目標：依據藥品質量風險管理定義：在藥品整個生命周期對質量產生風險進行評定、控制、溝通和審核系統(tǒng)過程。按照這個定義，依據我企業(yè)實際情況，此次風險管理評審目標是：經過對產品采購、生產階段、流通階段、使用階段、上市后監(jiān)測階段風險管理活動進行總體評價，確保風險管理計劃已經圓滿地完成，而且經過對該產品風險分析、風險評價和風險控制，以及綜合剩下風險可接收性評價，和對生產和生產后信息取得方法評審，證實對產品風險已進行了有效管理，而且控制在可接收范圍內。4.2范圍：對炒炙制飲片從采購、生產和生產后全過程進行風險管理策劃。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第14頁5、組織和人員

5.1組織：江蘇********中藥飲片有限企業(yè)質量風險管理評審小組。

5.2質量風險管理評審小組組員及其資質評審人員部門職務學歷職稱專業(yè)工作年限總經理評審組組長副總經理兼質量受權人組員生產技術副總經理組員經營副總經理組員質量確保部經理組員生產技術部經理組員生產經營部經理組員辦公室主任組員化驗室主任組員質量確保部QA主任組員炒炙制中藥飲片質量風險的初探第15頁5.3組員職責組長：×××負責為風險管理提供適當資源，對風險管理工作負領導責任。確保給風險管理、實施和評定工作分配人員是經過培訓合格，確保風險管理工作執(zhí)行者含有相適應知識和經驗，并負責同意計劃和匯報。組員：××、×××負責風險管理計劃、匯報編寫，搜集資料、數據，會簽計劃和匯報。組員：××、×××負責從產品實現(xiàn)角度分析全部已知和可預見危害作出評價和控制。并負責形成風險分析、風險評價、風險控制、綜合剩下風險分析評價相關統(tǒng)計，編制風險管理匯報。組員：×××、××、××、××負責從采購、生產和生產后全過程質量控制和質量確保等方面分析全部已知和可預見危害作出評價和控制。組員：×××、×××負責從原輔料、包裝材料采購和物料貯存、飲片發(fā)運過程分析全部已知和可預見危害作出評價和控制。以及生產后信息搜集并及時反饋給技術部進行風險評價。組員：×××負責從人員、環(huán)境衛(wèi)生分析全部已知和可預見危害作出評價和控制。質量風險管理文件管理和組織培訓。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第16頁5.4驗證人員培訓姓名培訓內容培訓時間部門簽字質量風險管理計劃6h總經理室質量確保部生產技術部生產經營部行政辦公室炒炙制中藥飲片質量風險的初探第17頁6、此次質量風險管理計劃項目日期責任人項目日期責任人計劃起草.5.26集中分析評審.6.10~6.24計劃批準.5.30起草匯報.6.24培訓.6.1審核匯報.6.27文件檢查.6.1同意結果.6.28分頭準備.6.1全體組員文件歸檔.6.28炒炙制中藥飲片質量風險的初探第18頁7、評審依據7.1法規(guī)依據：《藥品生產質量管理規(guī)范（修訂）》；7.2參考依據：《質量風險管理Q9》（人用藥品注冊技術要求國際協(xié)調會議三方協(xié)調后指南）年11月；7.3本企業(yè)GMP文件依據：7.4本企業(yè)GMP統(tǒng)計依據：炒炙制中藥飲片質量風險的初探第19頁8、此次風險管理計劃和實施情況簡述炒炙制飲片是我企業(yè)主要中藥飲片品種之一。我們針對該類產品進行了風險管理活動策劃，制訂了風險管理計劃。本風險管理計劃實施是依據《藥品生產質量管理規(guī)范（年修訂）》（衛(wèi)生部令第79號）要求，參考ICHQ9《質量風險管理》（國際人用藥品注冊技術協(xié)調會議三方協(xié)調后指南年11月），結合炒炙制飲片特點確定了風險可接收準則，風險管理活動相關人員職責和權限以及生產和生產后信息取得方法評審要求進行了安排。企業(yè)組成了風險管理小組，確定了該項目標風險管理責任人。確保該項目標風險管理活動按照風險管理計劃有效執(zhí)行。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第20頁1、風險可接收準則風險管理小組對企業(yè)《質量風險管理規(guī)程》中制訂風險評價/風險可接收準則進行了評價，認為：在此次炒炙制中藥飲片風險管理活動中所依據風險可接收準則，仍保持原有標準。第二章風險管理評審輸入炒炙制中藥飲片質量風險的初探第21頁1.1損害產品質量嚴重度水平

類別嚴重度定性描述等級無關緊要對產品有微小影響，可能引發(fā)該批或該批某一部分損失或小返工；對患者無危害S1微小對產品有較小影響，可能造成當前批損失；或對療效可能有一點影響S2中等對產品有中等影響，不但會引發(fā)當前批損失，還會影響后續(xù)批次；或可能會給使用者帶來輕度危害S3嚴重對產品有高影響，可能會連續(xù)一段時間，而且嚴重影響產品供給；或可能會給使用者帶來中度危害S4毀滅性對產品有嚴重影響，可能會連續(xù)幾周、幾個月，會影響到整個連續(xù)生產全部后續(xù)批次，需要較高成本消除該影響；或可能會給使用者帶來嚴重危害S5炒炙制中藥飲片質量風險的初探第22頁1.2損害發(fā)生可能性（概率）等級等級名稱標準等級罕見-幾年可能發(fā)生1次-事件發(fā)生概率幾乎等于零P1不可能-1年可能發(fā)生1次-事件發(fā)生概率非常低，不過能夠預見P2可能-1季度可能發(fā)生1~2次-事件可能發(fā)生-一個事件可能發(fā)生在另一個業(yè)務部門-控制方法可能被破壞P3很可能-1月內可能發(fā)生1次或幾次-人們不會感到意外P4幾乎必定-1周可能發(fā)生1次或幾次-事件頻頻發(fā)生-控制方法不到位P5炒炙制中藥飲片質量風險的初探第23頁1.3風險評價準則

概率嚴重程度S1S2S3S4S5無關緊要微小中等嚴重毀滅性幾乎必定P5510152025很可能P448121620可能P33691215不可能P2246810罕見P112345說明：乘積1~4：為低風險（白色區(qū)域）；乘積5~9：為中等風險（淡綠色區(qū)域）；乘積10~25：為高風險（棕紅色區(qū)域）。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第24頁1.4可識別性評定標準

等級名稱標準等級幾乎可確定當前方法幾乎能夠確切地檢測出失敗模式，有可靠檢測方法D1可能性大當前方法能夠檢測出失敗模式可能性大D2可能性中當前方法有中等可能性能夠檢測出失敗模式D3可能性小當前方法只有極小可能性能夠檢測出失敗模式D4幾乎不可能完全沒有有效方法能夠檢測出失敗模式D5炒炙制中藥飲片質量風險的初探第25頁1.5風險優(yōu)先度（風險指數RPN）=嚴重性×發(fā)生可能性×可識別性

RPN風險等級嚴重性×發(fā)生可能性×可識別性≤8低9~36中37~125高炒炙制中藥飲片質量風險的初探第26頁1.6采取帕累托圖（排列圖）對優(yōu)先度進行排列：累計百分比0~80%左右為A類主要或關鍵問題；累計百分比80~90%左右為B類次要問題；累計百分比90~100%左右為C類普通問題。并按照二八法則，確定必須采取辦法主要或關鍵問題，制訂對應辦法，以降低、控制或消除風險。對80%左右以上部分問題則可在投入不大情況下采取對應辦法給予糾正。1.7應用失效模式、效應和危害度分析(FMECA)用于識別：系統(tǒng)各部分全部潛在失效模式(失效模式是被觀察到是失誤或操作不妥)；這些故障對系統(tǒng)影響；故障原因；以及怎樣防止故障及/或減弱故障對系統(tǒng)影響。依據其主要性和危害程度，F(xiàn)MECA可對每種被識別失效模式進行排序。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第27頁1.8風險管理接收標準：1.8.1正確描述風險；1.8.2識別根本原因；1.8.3有詳細消減風險處理方案；1.8.4已確定補救、糾正和預防行動計劃；1.8.5行動計劃有效；1.8.6行動有責任人和目標完成日期；1.8.7隨時監(jiān)控行動進展狀態(tài)；1.8.8按計劃進行/完成預定行動。1.8.9完成預定行動后會不會產生新風險。1.8.10采取辦法后，RPN應小于8實際風險可接收。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第28頁2、風險管理文檔

2.1質量風險管理計劃QRM-P-03-；2.2炒炙制飲片質量風險因果分析（魚骨圖）；2.3失效模式、效應分析(FMEA)2.3.1安全性特征問題清單及可能危害分析表；2.3.2風險優(yōu)先度（RPN）帕累托圖（排列圖）；2.3.3初始危害判斷及初始風險控制辦法表；2.3.4風險評價、風險控制辦法實施和驗證以及剩下風險評價統(tǒng)計。

2.4炒炙制中藥飲片采購、生產、生產后全過程失效模式、效應和危害度分析(FMECA)。

2.4.1炒炙制中藥飲片工藝流程圖；

2.4.2炒炙制中藥飲片采購、生產、生產后全過程中失效模式、效應和危害度分析表

2.4.3風險控制辦法實施效果驗證統(tǒng)計炒炙制中藥飲片質量風險的初探第29頁第三章風險管理評審1、風險管理計劃完成情況評審小組對風險管理計劃完成情況逐一進行了檢驗，經過對相關風險管理文檔檢驗，認為風險管理計劃已得到實施。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第30頁2、綜合剩下風險可接收評審評審小組對全部剩下風險進行了綜合分析，考慮全部單個剩下風險共同影響下作用，評審結果認為：產品綜合剩下風險可接收，以下為詳細評價意見：2.1單個風險風險控制是否有相互矛盾要求？結論：還未發(fā)覺現(xiàn)有風險控制有相互矛盾情況。2.2警告評審（包含警告是否過多？）結論：警告提醒清楚，符合規(guī)范。2.3和類似產品進行比較結論：本企業(yè)炒炙制飲片和市場同類產品比較，依據用戶反應，使用本企業(yè)炒炙制飲片質量可靠，安全有效，且客戶逐年增多，銷售量逐年增加。2.4評審小組結論結論：風險管理評審小組在分析了以上方面后，一致評價，本產品綜合剩下風險可接收。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第31頁3、關于生產和生產后信息3.1評審組對生產過程（包含供給商、原輔料、包裝材料、）信息主要經過對供給商評價，采購，來貨驗收，檢驗結果相關資料；生產過程實際操作及統(tǒng)計，班組長現(xiàn)場指導檢驗，生技部、車間管理人員巡回督促檢驗，QA現(xiàn)場監(jiān)督檢驗，實物質量自檢、互檢、專檢，尤其是計算機化系統(tǒng)應用等過程得到。3.2生產后信息獲取方法參見本企業(yè)第二版SMP-Q45-《用戶投訴處理規(guī)程》，SMP-Q52-《質量信息管理規(guī)程》，SMP-Q54-《糾正和預防辦法管理規(guī)程》，SMP-S01-《產品銷售發(fā)運管理規(guī)程》3.3評審組對生產和生產后信息獲取方式適宜性和有效性進行了評價，認為：該方法是適宜和有效。生產和生產后信息可按照文件要求取得，企業(yè)經過對得到生產和生產后信息進行管理，必要時，風險管理小組開展活動實施動態(tài)風險管理。能夠及時對風險進行分析處理，采取適當辦法，使風險降低或者消除，確保我們中藥飲片質量安全有效。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第32頁4、評審經過風險管理文檔

4.1炒炙制飲片質量不合格因果分析（魚骨圖）炒炙制中藥飲片質量風險的初探第33頁4.2安全性特征問題清單及可能危害分析表：本清單依據魚骨圖找出問題清單，補充了相關產品特有安全性問題，進行可能危害分析。危害及代碼：Ⅰ生物危害，Ⅱ品質危害，Ⅲ物理危害，Ⅳ化學危害。序號問題內容特征判定可能危害1供給商未審核供給商未經審核，違規(guī)進貨，造成質量不可靠品質危害/物理危害不合格原藥材、包裝、輔料流入2無質量協(xié)議或要求太低未簽質量協(xié)議，造成質量不可靠質量要求太低，造成質量不合格品質危害/物理危害不合格原藥材、包裝、輔料流入3產地不穩(wěn)定產地不一，帶來質量不一品質危害/物理危害質量不穩(wěn)定4違規(guī)采購違反GMP要求采購，造成質量不可靠品質危害/物理危害不合格原藥材、包裝、輔料流入5驗收不嚴未按要求驗收，造成質量有問題品質危害/物理危害不合格原藥材、包裝、輔料流入6取樣代表性不夠未按要求取樣，造成質量有問題品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细?來貨未檢未進行檢驗，造成質量有問題品質危害/物理危害質量質量不合格8未全檢未進行全檢，造成質量有問題品質危害/物理危害質量質量不合格炒炙制中藥飲片質量風險的初探第34頁序號問題內容特征判定可能危害9檢驗誤差因技術不過硬，發(fā)生誤判；因未經過復核，發(fā)生誤判；因檢測儀器失準，發(fā)生誤判。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细?0檢驗未復核檢驗未復核，發(fā)生誤判。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细?1偽品偽品系他物質冒充該原藥材，純粹是假藥品質危害/物理危害出售假藥違反藥品法，患者傷害無法估量12已提取后廢料雖屬于正品，不過有效成份已被提取，實際屬于廢料品質危害/物理危害一旦混入，質量必定不合格，使用后無效13摻雜/摻假摻雜是在原藥材中摻入了雜質，如增重粉、泥沙等等摻假系摻入了他物質冒充該原藥材，屬于假劣藥化學危害/品質危害/物理危害摻增重粉會產生腹瀉；出售假劣藥違反藥品法，患者傷害無法估量14灰分/重金屬等超標雖屬于正品，但灰分/重金屬等超標化學危害/品質危害/物理危害質量不合格15含量低雖屬于正品，但含量低不達標品質危害/物理危害質量不合格，用后效差16霉變/走油等變質雖屬于正品，但霉變/走油等變質生物危害/品質危害/物理危害質量不合格，用后會對患者帶來傷害炒炙制中藥飲片質量風險的初探第35頁序號問題內容特征判定可能危害17人員不符健康要求人員不符健康要求，傳染疾病人員不符健康要求，污染飲片生物危害/品質危害/物理危害給同事造成傷害；用后會對患者帶來傷害18責任心差不負責任，造成違規(guī)操作品質危害/物理危害質量不合格19技術不熟練操作不到位，造成違規(guī)操作品質危害/物理危害質量不合格20未培訓或培訓不到位想當然操作，造成違規(guī)操作品質危害/物理危害質量不合格21粗心大意操作偏差，造成違規(guī)操作品質危害/物理危害質量不合格22疲勞操作操作偏差，造成違規(guī)操作品質危害/物理危害質量不合格23賭氣有情緒賭氣胡亂操作，造成違規(guī)操作品質危害/物理危害質量不合格24質量意識差不負責任，隨心所欲，自由操作，造成違規(guī)品質危害/物理危害質量不合格25統(tǒng)計不即時或偽造預報性或回想錄統(tǒng)計，統(tǒng)計不即時，內容失真，無法追溯；偽造統(tǒng)計，嚴重違反GMP，誠信缺失。品質危害/物理危害嚴重違反GMP，誠信缺失，質量無法追溯炒炙制中藥飲片質量風險的初探第36頁序號問題內容特征判定可能危害26偽造批統(tǒng)計偽造批統(tǒng)計，嚴重違反GMP，誠信缺失。品質危害/物理危害嚴重違反GMP，誠信缺失，質量無法追溯27QA監(jiān)控不力QA監(jiān)控不正?；虬l(fā)覺問題不阻止，造成失控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格28統(tǒng)計等未審核或審核不嚴未審核，胡亂署名，違反GMP，過程失控審核不嚴，胡亂署名，違反GMP，過程失控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格29未審核放行或審核不嚴未審核，胡亂署名，違反GMP，放行失控審核不嚴，胡亂署名，違反GMP，放行失控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格30檢驗偏差因技術不過硬，發(fā)生誤判；因未經過復核，發(fā)生誤判；因檢測儀器失準，發(fā)生誤判。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细癯粗酥浦兴庯嬈|量風險的初探第37頁序號問題內容特征判定可能危害31設備故障洗藥機水壓低，清洗不潔凈；或炒炙溫度失控，造成炒炙不到位或過頭；或炒炙時間失控，造成炒炙不到位或過頭；或炒藥機突然失控，造成停機，造成該鍋質量問題，造成報廢品質危害/物理危害雜質超標；炒炙不到位或過頭；部分報廢。32洗藥機水孔堵清洗不潔凈物理危害雜質超標33切藥機刀片鈍片形差，連刀片品質危害/物理危害性狀不合格34設備未調試設備未調試，造成設備故障，功效失靈品質危害/物理危害質量不合格35設備未保養(yǎng)設備未保養(yǎng)，造成設備故障品質危害/物理危害質量不合格36設備未驗證設備未驗證就使用，可能造成設備性能不符，影響飲片質量。品質危害/物理危害質量不合格37設備未清潔造成飲片被污染；或上批物料混入，發(fā)生混藥事故品質危害/物理危害一旦未發(fā)覺，出廠后給患者造成傷害炒炙制中藥飲片質量風險的初探第38頁序號問題內容特征判定可能危害38潤滑油污染造成飲片被污染化學危害一旦未發(fā)覺，出廠后給患者造成傷害39儀器未檢定造成檢測數據失準，帶來工藝失控，飲片質量不合格品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细?0儀器未校正造成檢測數據失準，帶來工藝失控，飲片質量不合格品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细?1質量程度標準不合理因質量程度標準太低，造成實物質量低于法定標準；或質量程度標準太高，造成實物質量不合格；品質危害/物理危害質量不合格成為合格，質量合格變?yōu)椴缓细?2檢驗方法不合理因檢驗方法不合理，造成誤判：實物質量不合格，判為合格；實物質量合格，判為不合格。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细?3無工藝規(guī)程無工藝規(guī)程，無法指導生產品質危害/物理危害質量不可控44無SOP等或操作性差無SOP等或操作性差，無法指導生產品質危害/物理危害質量不可控炒炙制中藥飲片質量風險的初探第39頁序號問題內容特征判定可能危害45無標識或標識更換不及時無標識，可能出差錯標識更換不及時，可能出差錯品質危害/物理危害產生混藥事故46未進行風險管理違反GMP，在控制失效或完全失控情況下，造成潛在風險突發(fā)品質危害/物理危害可能產生程度不一甚至發(fā)生無法估量危害47監(jiān)控不力生技部監(jiān)控不正?；虬l(fā)覺問題不阻止，造成失控QA監(jiān)控不正?；虬l(fā)覺問題不阻止，造成失控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格48無監(jiān)控生技部不到現(xiàn)場監(jiān)控QA不到現(xiàn)場監(jiān)控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格49炒炙時溫度過高/過低炒炙時溫度過高，造成炒炙過頭；炒炙時溫度過低，造成炒炙不到位品質危害/物理危害違反SOP，質量不合格50炒炙時間太長/不足炒炙時間加長，造成有效成份流失；炒炙時間不足，造成炒炙不到位品質危害/物理危害違反SOP，質量不合格炒炙制中藥飲片質量風險的初探第40頁序號問題內容特征判定可能危害51輔料加入量不符輔料未按要求量加入，影響飲片質量。品質危害/物理危害違反SOP，質量不合格52輔料加入方法不符輔料未按要求稀釋，造成拌不均勻，影響飲片質量；輔料未按要求和加工品拌勻，影響飲片質量；輔料未按要求和加工品拌勻后悶不到位，影響飲片質量品質危害/物理危害違反SOP，質量不合格53工藝未驗證工藝未驗證，無法證實工藝能確保炮制質量，并可能影響飲片質量品質危害/物理危害違反工藝規(guī)程，質量不合格54方法未驗證因檢驗方法未驗證，無法證實方法能確保檢驗結果正確，造成誤判：實物質量不合格，判為合格；實物質量合格，判為不合格。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细?5物料未按要求養(yǎng)護物料未按要求養(yǎng)護，造成霉變，蟲蛀，走油等，帶來經濟損失品質危害/物理危害/生物危害質量不合格，帶來經濟損失，如失察銷售會給使用者帶來危害，或影響企業(yè)聲譽炒炙制中藥飲片質量風險的初探第41頁序號問題內容特征判定可能危害56標簽不規(guī)范標簽不規(guī)范，引發(fā)使用（經營）部門和使用者誤解品質危害給使用（經營）部門或使用者誤用57附近有污染源附近有污染源，污染環(huán)境和飲片化學危害質量不合格，給使用帶來危害58無除塵器無除塵器，污染環(huán)境和飲片品質危害/物理危害質量不合格，給使用帶來危害59水太臟水太臟，污染飲片，清洗不潔凈品質危害/物理危害雜質超標60不按要求清場不按要求清場，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生雜質超標或混藥事故61清場不徹底清場不徹底，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生雜質超標或混藥事故62未清場未清場，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生雜質超標或混藥事故63場地小，同時生產多品種場地小，同時生產多品種，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生混藥事故64包材污染包材污染，污染飲片化學危害/品質危害/物理危害給使用者帶來危害炒炙制中藥飲片質量風險的初探第42頁序號問題內容特征判定可能危害65容器污染容器污染，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生雜質超標或混藥事故66潔具污染潔具污染，污染飲片品質危害/物理危害給使用者帶來危害67不按要求進入生產區(qū)不按要求進入生產區(qū)，污染飲片品質危害/物理危害給使用者帶來危害68倉儲條件差倉儲條件差，易造成混藥事故倉儲條件差，造成霉變，蟲蛀或走油生物危害/品質危害/物理危害產生混藥事故；或質量不合格，帶來經濟損失，如失察銷售，會給使用者帶來危害，或影響企業(yè)聲譽69倉儲太小倉儲太小，易造成混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生混藥事故70溫濕度超標溫濕度超標，造成霉變，蟲蛀或走油，或水分超標，或內在質量發(fā)生改變生物危害/品質危害/物理危害質量不合格，帶來經濟損失，如失察銷售，會給使用者帶來危害，或影響企業(yè)聲譽炒炙制中藥飲片質量風險的初探第43頁4.3采取帕累托圖（排列圖）對優(yōu)先度進行排列：累計百分比0~80%左右為A類主要或關鍵問題；累計百分比80~90%左右為B類次要問題；累計百分比90~100%左右為C類普通問題。并按照二八法則，確定必須采取辦法主要或關鍵問題，制訂對應辦法，以降低、控制或消除風險。對80%左右以上部分問題則可在投入不大情況下采取對應辦法給予糾正。

風險優(yōu)先度RPN帕累托圖（排列圖）：炒炙制中藥飲片質量風險的初探第44頁4.4初始危害判斷及初始風險控制辦法表：依據魚骨圖找出影響原因，按照第二章1.1~1.8評定準則/標準和方法，包含可預見影響原因，對每一項可能失敗原因、嚴重性、發(fā)生可能性、可識別性和可發(fā)生損害進行等級劃分并評定，以及采取初步控制辦法，詳細統(tǒng)計以下表：影響原因可能失敗原因嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施原料供給商未審核S5P210D110按要求進行供給商審核無質量協(xié)議或要求太低S5P15D15簽署質量協(xié)議，按藥典等標準完善質量協(xié)議產地不穩(wěn)定S3P39D19要求供給商穩(wěn)定產地，驗收時嚴格質量把關違規(guī)采購S5P210D110重申要求在合格供給商處采購驗收不嚴S5P210D220重申要求按要求驗收取樣代表性不夠S5P420D240嚴格按要求取樣，尤其是發(fā)覺疑點應一追到底來貨未檢S5P315D115嚴格按要求檢驗未全檢S5P315D115嚴格按要求檢驗檢驗誤差S5P210D220開展技術培訓，提升檢驗水平，防止人為誤差；嚴格按要求復核，防止人為誤差按要求校正檢測儀器，發(fā)覺問題應及時修檢。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第45頁影響原因可能失敗原因嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施原料檢驗未復核S5P315D115嚴格按要求復核，防止人為誤差偽品S5P210D110加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時送檢已提取后廢料S4P28D18加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時送檢摻雜/摻假S5P525D125加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時退貨灰分/重金屬等超標S5P315D115按要求檢驗，超標者退貨含量低S5P525D125按要求檢驗，不合格退貨霉變/走油等變質S5P315D230按要求檢驗，不合格退貨炒炙制中藥飲片質量風險的初探第46頁影響原因可能失敗原因嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施人員人員不符健康要求S4P28D216嚴格執(zhí)行健康要求，發(fā)覺情況及時體檢責任心差S3P39D218加強教育，提升工作責任心技術不熟練S3P39D19開展針對性培訓和師帶徒活動，提升技術水平未培訓或培訓不到位S3P39D19按要求培訓，并做好師帶徒工作粗心大意S3P39D218加強教育，提升工作責任心疲勞操作S3P39D19一旦發(fā)覺，勸其休息賭氣有情緒S4P28D18一旦發(fā)覺，做好心理疏導工作或勸其休息質量意識差S5P315D230加強教育，提升質量意識統(tǒng)計不即時或偽造S5P420D240按要求即時統(tǒng)計，強化監(jiān)控，杜絕偽造，發(fā)覺即扣獎偽造批統(tǒng)計S5P420D120按要求即時統(tǒng)計，強化監(jiān)控，杜絕偽造，發(fā)覺即扣獎QA監(jiān)控不力S5P315D230加強對QA管理，按要求做好現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計等未審核或審核不嚴S5P210D220加強對QA管理，按要求做好統(tǒng)計審核未審核放行或審核不嚴S5P210D220嚴格按要求審核檢驗偏差S5P210D220開展技術培訓，提升檢驗水平，防止人為誤差；嚴格按要求復核，防止人為誤差；按要求校正檢測儀器，發(fā)覺問題應及時修檢。炒炙制中藥飲片質量風險的初探第47頁影響原因可能失敗原因嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施機器設備故障S3P39D19做好日常設備養(yǎng)護，發(fā)覺故障及時排除，確保完好洗藥機水孔堵S3P26D16嚴格做好清場，防止水孔堵塞切藥機刀片鈍S2P24D14及時磨刀，保持尖銳設備未調試S3P26D16按要求做好設備調試，確保完好設備未保養(yǎng)S3P26D212做好日常設備養(yǎng)護設備未驗證S5P210D110按要求做好設備驗證，滿足使用要求設備未清潔S5P210D110按要求做好設備清潔，預防交叉污染潤滑油污染S4P28D18使用食用油；如發(fā)覺有污染，應及時清理潔凈儀器未檢定S5P210D110按要求周期檢定儀器未校正S5P210D220按要求使用前進行校正炒炙制中藥飲片質量風險的初探第48頁影響原因可能失敗原因嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施方法質量程度標準不合理S5P420D240嚴格按藥典等法定標準執(zhí)行檢驗方法不合理S5P15D210嚴格按藥典等法定標準檢驗方法執(zhí)行無工藝規(guī)程S5P15D15按要求編制完善工藝規(guī)程無SOP等或操作性差S5P15D15按要求編制完善SOP，提升可操作性無標識或標識更換不及時S5P315D115按要求及時更換現(xiàn)場標識未進行風險管理S5P315D230按GMP要求開展質量風險管理降低風險監(jiān)控不力S4P312D112加強對相關人員管理，按要求做好現(xiàn)場監(jiān)控無監(jiān)控S5P210D110加強對相關人員管理，按要求做好現(xiàn)場監(jiān)控炒炙時溫度過高/過低S3P26D212按SOP要求控制炒炙溫度炒炙時間太長/不足S3P26D212按SOP要求控制炒炙時間輔料加入量不符S3P26D16嚴格按工藝卡要求投料輔料加入方法不符S3P26D212嚴格按工藝卡要求加入工藝未驗證S5P15D15按要求做好工藝驗證，滿足生產要求方法未驗證S5P15D15按要求做好方法驗證，滿足生產要求物料未按要求養(yǎng)護S4P28D216按要求做好物料養(yǎng)護，確保物料質量標簽不規(guī)范S3P13D13按要求設計標簽炒炙制中藥飲片質量風險的初探第49頁影響原因可能失敗原因嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施環(huán)境附近有污染源S5P15D210按要求搞好環(huán)境衛(wèi)生，杜絕污染源無除塵器S5P15D15按要求安裝除塵器水太臟S4P14D14按要求定時檢測飲用水，禁止套用不按要求清場S5P315D115按要求做好清場，并加強QA監(jiān)控清場不徹底S5P315D230按要求做好清場，并加強QA監(jiān)控未清場S5P315D115按要求做好清場，并加強QA監(jiān)控場地小，同時生產多品種S4P14D14按要求安排生產，必要時，增加隔離方法包材污染S3P13D26按要求保管好包材，預防污染，一旦發(fā)覺禁止使用容器污染S3P39D19按要求保管好容器，預防污染，一旦發(fā)覺馬上清洗潔具污染S5P210D220按要求保管好潔具，預防污染，一旦發(fā)覺馬上清洗不按要求進入生產區(qū)S3P515D230按要求進入生產區(qū)，并安裝監(jiān)控裝置，發(fā)覺違規(guī)者按要求處理倉儲條件差S3P26D16調整倉位，增加空調等養(yǎng)護設施倉儲太小S5P15D15擴大倉庫面積溫濕度超標S3P39D19增加空調等養(yǎng)護設施，并實時運行，確保溫濕度達標炒炙制中藥飲片質量風險的初探第50頁4.5風險評價、控制辦法實施和驗證以及剩下風險評價統(tǒng)計表序號危害類型風險預計采取控制措施采取方法后風險是否產生新風險(若是，評定新風險)嚴重度概率風險水平初始方法計劃實施驗證嚴重度概率風險水平1Ⅱ/ⅢS5P210按要求進行供給商審核查看供給商評審資料S5P15否2Ⅱ/ⅢS5P15簽署質量協(xié)議，按藥典等標準完善質量協(xié)議查看質量協(xié)議書S5P15否3Ⅱ/ⅢS3P39要求供給商穩(wěn)定產地，驗收時嚴格質量把關查看質量協(xié)議和驗收統(tǒng)計S3P26否4Ⅱ/ⅢS5P210重申要求在合格供給商處采購查看驗收統(tǒng)計S5P15否5Ⅱ/ⅢS5P210重申要求按要求驗收查看驗收統(tǒng)計S5P15否6Ⅱ/ⅢS5P420嚴格按要求取樣，尤其是發(fā)覺疑點應一追到底查看取樣統(tǒng)計和現(xiàn)場標識S5P15否7Ⅱ/ⅢS5P315嚴格按要求檢驗查看進貨檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否8Ⅱ/ⅢS5P315嚴格按要求檢驗查看進貨檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否9Ⅱ/ⅢS5P210開展技術培訓，提升檢驗水平，防止人為誤差嚴格按要求復核，防止人為誤差；按要求校正檢測儀器，發(fā)覺問題應及時修檢。查看培訓統(tǒng)計查看檢驗統(tǒng)計查看儀器使用統(tǒng)計S5P15否炒炙制中藥飲片質量風險的初探第51頁序號危害類型風險預計采取控制措施采取方法后風險是否產生新風險(若是，評定新風險)嚴重度概率風險水平初始方法計劃實施驗證嚴重度概率風險水平10Ⅱ/ⅢS5P315嚴格按要求復核，防止人為誤差查看檢驗統(tǒng)計S5P15否11Ⅱ/ⅢS5P210加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時送檢查看進貨檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否12Ⅱ/ⅢS4P28加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時送檢查看進貨檢驗統(tǒng)計和匯報S4P14否13Ⅳ/Ⅱ/ⅢS5P525加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時退貨查看進貨檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否14Ⅳ/Ⅱ/ⅢS5P315按要求檢驗，超標者退貨查看進貨檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否15Ⅱ/ⅢS5P525按要求檢驗，不合格退貨查看進貨檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否16Ⅰ/Ⅱ/ⅢS5P315按要求檢驗，不合格退貨查看進貨檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否17Ⅰ/Ⅱ/ⅢS4P28嚴格執(zhí)行健康要求，發(fā)覺情況及時體檢查看員工健康體檢管理規(guī)程和健康檔案S4P14否18Ⅱ/ⅢS3P39加強教育，提升工作責任心查看培訓統(tǒng)計S3P26否19Ⅱ/ⅢS3P39開展針對性培訓和師帶徒活動，提升技術水平查看培訓統(tǒng)計S3P26否炒炙制中藥飲片質量風險的初探第52頁序號危害類型風險預計采取控制措施采取方法后風險是否產生新風險(若是，評定新風險)嚴重度概率風險水平初始方法計劃實施驗證嚴重度概率風險水平20Ⅱ/ⅢS3P39按要求培訓，并做好師帶徒工作查看培訓統(tǒng)計S3P26否21Ⅱ/ⅢS3P39加強教育，提升工作責任心查看培訓統(tǒng)計S3P26否22Ⅱ/ⅢS3P39一旦發(fā)覺，勸其休息查看員工健康體檢管理規(guī)程及執(zhí)行情況S3P26否23Ⅱ/ⅢS4P28一旦發(fā)覺，做好心理疏導工作或勸其休息查看員工健康體檢管理規(guī)程及執(zhí)行情況S4P14否24Ⅱ/ⅢS5P315加強教育，提升質量意識查看培訓統(tǒng)計S5P15否25Ⅱ/ⅢS5P420按要求即時統(tǒng)計，強化監(jiān)控，杜絕偽造，發(fā)覺即扣獎查看各類統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否26Ⅱ/ⅢS5P420按要求即時統(tǒng)計，強化監(jiān)控，杜絕偽造，發(fā)覺即扣獎查看各類統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否27Ⅱ/ⅢS5P315加強對QA管理，按要求做好現(xiàn)場監(jiān)控查看QA現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否炒炙制中藥飲片質量風險的初探第53頁序號危害類型風險預計采取控制措施采取方法后風險是否產生新風險(若是，評定新風險)嚴重度概率風險水平初始方法計劃實施驗證嚴重度概率風險水平28Ⅱ/ⅢS5P210加強對QA管理，按要求做好統(tǒng)計審核查看QA現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否29Ⅱ/ⅢS5P210嚴格按要求審核查看QA現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否30Ⅱ/ⅢS5P210開展技術培訓，提升檢驗水平，防止人為誤差；嚴格按要求復核，防止人為誤差；按要求校正檢測儀器，發(fā)覺問題應及時修檢。查看培訓統(tǒng)計查看檢驗統(tǒng)計查看儀器使用統(tǒng)計S5P15否31Ⅱ/ⅢS3P39做好日常設備養(yǎng)護，發(fā)覺故障及時排除，確保完好查看設備使用和養(yǎng)護統(tǒng)計S3P26否32ⅢS3P26嚴格做好清場，防止水孔堵塞查看洗潤崗位統(tǒng)計S3P13否33Ⅱ/ⅢS2P24及時磨刀，保持尖銳查看切制崗位統(tǒng)計S2P12否34Ⅱ/ⅢS3P26按要求做好設備調試，確保完好查看設備使用和養(yǎng)護統(tǒng)計S3P13否炒炙制中藥飲片質量風險的初探第54頁序號危害類型風險預計采取控制措施采取方法后風險是否產生新風險(若是，評定新風險)嚴重度概率風險水平初始方法計劃實施驗證嚴重度概率風險水平35Ⅱ/ⅢS3P26做好日常設備養(yǎng)護查看設備使用和養(yǎng)護統(tǒng)計S3P13否36Ⅱ/ⅢS5P210按要求做好設備驗證，滿足使用要求查看設備驗證方案和匯報S5P15否37Ⅱ/ⅢS5P210按要求做好設備清潔，預防交叉污染查看各生產崗位統(tǒng)計S5P15否38ⅣS4P28使用食用油；如發(fā)覺有污染，應及時清理潔凈查看潤滑油進貨檢驗統(tǒng)計查看設備現(xiàn)場S4P14否39Ⅱ/ⅢS5P210按要求周期檢定查看計量器具檢定證書S5P15否40Ⅱ/ⅢS5P210按要求使用前進行校正查看儀器使用統(tǒng)計查看各生產崗位統(tǒng)計S5P15否41Ⅱ/ⅢS5P420嚴格按藥典等法定標準執(zhí)行查看檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否42Ⅱ/ⅢS5P15嚴格按藥典等法定標準檢驗方法執(zhí)行查看檢驗統(tǒng)計和匯報S5P15否43Ⅱ/ⅢS5P15按要求編制完善工藝規(guī)程查看產品工藝規(guī)程S5P15否44Ⅱ/ⅢS5P15按要求編制完善SOP，提升可操作性查看SOPS5P15否炒炙制中藥飲片質量風險的初探第55頁序號危害類型風險預計采取控制措施采取方法后風險是否產生新風險(若是，評定新風險)嚴重度概率風險水平初始方法計劃實施驗證嚴重度概率風險水平45Ⅱ/ⅢS5P315按要求及時更換現(xiàn)場標識查看生產現(xiàn)場標識S5P210否46Ⅱ/ⅢS5P315按GMP要求開展質量風險管理降低風險查看質量風險管理匯報S5P15否47Ⅱ/ⅢS4P312加強對相關人員管理，按要求做好現(xiàn)場監(jiān)控查看QA現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S4P14否48Ⅱ/ⅢS5P210加強對相關人員管理，按要求做好現(xiàn)場監(jiān)控查看QA現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否49Ⅱ/ⅢS3P26按SOP要求控制炒炙溫度查看炒炙崗位統(tǒng)計S3P13否50Ⅱ/ⅢS3P26按SOP要求控制炒炙時間查看炒炙崗位統(tǒng)計S3P13否51Ⅱ/ⅢS3P26嚴格按工藝卡要求投料查看炒炙崗位統(tǒng)計S3P13否52Ⅱ/ⅢS3P26嚴格按工藝卡要求加入查看炒炙崗位統(tǒng)計S3P13否53Ⅱ/ⅢS5P15按要求做好工藝驗證，滿足生產要求查看工藝驗證方案和匯報S5P15否54Ⅱ/ⅢS5P15按要求做好方法驗證，滿足生產要求查看方法驗證方案和匯報S5P15否55Ⅱ/ⅢS4P28按要求做好物料養(yǎng)護，確保物料質量查看物料養(yǎng)護統(tǒng)計S4P14否炒炙制中藥飲片質量風險的初探第56頁序號危害類型風險預計采取控制措施采取方法后風險是否產生新風險(若是，評定新風險)嚴重度概率風險水平初始方法計劃實施驗證嚴重度概率風險水平56ⅡS3P13按要求設計標簽查看標簽設計審批資料S3P13否57ⅣS5P15按要求搞好環(huán)境衛(wèi)生，杜絕污染源查看清潔衛(wèi)生檢驗統(tǒng)計和實地環(huán)境衛(wèi)生情況S5P15否58Ⅱ/ⅢS5P15按要求安裝除塵器查看現(xiàn)場除塵器安裝情況S5P15否59Ⅱ/ⅢS4P14按要求定時檢測飲用水，禁止套用查看飲用水常規(guī)檢驗資料查看現(xiàn)場用水情況S4P14否60Ⅳ/Ⅱ/ⅢS5P315按要求做好清場，并加強QA監(jiān)控查看QA現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否61Ⅳ/Ⅱ/ⅢS5P315按要求做好清場，并加強QA監(jiān)控查看QA現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否62Ⅳ/Ⅱ/ⅢS5P315按要求做好清場，并加強QA監(jiān)控查看QA現(xiàn)場監(jiān)控統(tǒng)計和計算機應用系統(tǒng)使用情況S5P15否63Ⅳ/Ⅱ/ⅢS4P14按要求安排生產，必要時，增加隔離方法查看生產和場地是否適應查看現(xiàn)場有沒有有效隔離方法S4P14否炒炙制中藥飲片質量風險的初探第57頁序號危害類型風險預計采取控制措施采取方法后風險是否產生新風險(若是，評定新風險)嚴重度概率風險水平初始方法計劃實施驗證嚴重度概率風險水平64Ⅳ/Ⅱ/ⅢS3P13按要求保管好包材，預防污染，一旦發(fā)覺禁止使用查看包材庫存情況查看相關要求S3P13否65Ⅳ/Ⅱ/ⅢS3P39按要求保管好容器，預防污染，一旦發(fā)覺馬上清洗查看現(xiàn)場容器標識及衛(wèi)生情況；查看容器具清潔統(tǒng)計S3P26否66Ⅱ/ⅢS5P210按要求保管好潔具，預防污染，一旦發(fā)覺馬上清洗查看現(xiàn)場潔具標識及衛(wèi)生情況；查看潔具清潔統(tǒng)計S5P15否67Ⅱ/ⅢS3P515按要求進入生產區(qū)，并安裝監(jiān)控裝置，發(fā)覺違規(guī)者按要求處理查看監(jiān)控錄像S3P26否68Ⅰ/Ⅱ/ⅢS3P26調整倉位，增加空調等養(yǎng)護設施查看倉庫存放情況查看空調使用和養(yǎng)護統(tǒng)計S3P13否69Ⅳ/Ⅱ/ⅢS5P15擴大倉庫面積查看倉庫存放情況S5P15否70Ⅰ/Ⅱ/ⅢS3P39增加空調等養(yǎng)護設施，并實時運行，確保溫濕度達標查看倉庫存放情況查看空調使用和養(yǎng)護統(tǒng)計查看溫濕度統(tǒng)計S3P13否炒炙制中藥飲片質量風險的初探第58頁4.6利用失效模式、效應和危害度分析(FMECA)，對于與產品安全性相關失效模式，按風險管理流程，進行風險分析、風險評價和風險控制。入庫原料挑選其他淘選篩選搶水洗漂潤浸泡檢驗蜜炙酒炙姜汁炙鹽水炙檢驗包裝檢驗吳茱萸炙鱉血炙米泔水炙油炙醋炙河砂滑石粉麩炒土炒炒黃炒炭切制干燥炙制燙

輔料炒清炒入庫檢驗包裝檢驗入庫檢驗包裝檢驗入庫檢驗包裝檢驗蛤粉米炒炒焦煨制醋淬炒炙制中藥飲片質量風險的初探第59頁4.6.2炒炙制中藥飲片失效模式、效應和危害度分析(FMECA)

過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效原因、機理發(fā)生頻率現(xiàn)行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取方法嚴重度發(fā)生頻率采購供給商未審核不合格原藥材、包裝、輔料流入S510供給商未經審核，違規(guī)進貨，造成質量不可靠P2設計審核規(guī)程按要求進行供給商審核S5P11無質量協(xié)議或要求太低不合格原藥材、包裝、輔料流入S55未簽質量協(xié)議，造成質量不可靠；質量要求太低，造成質量不合格P1制訂質量協(xié)議模版簽署質量協(xié)議，按藥典等標準完善質量協(xié)議S5P12產地不穩(wěn)定質量不穩(wěn)定S39產地不一，帶來質量不一P3制訂質量協(xié)議模版要求供給商穩(wěn)定產地；驗收時嚴格質量把關S3P23違規(guī)采購不合格原藥材、包裝、輔料流入S510違反GMP要求采購，造成質量不可靠P2完善物料采購管理要求重申要求在合格供給商處采購S5P14來貨驗收驗收不嚴不合格原藥材、包裝、輔料流入S510未按要求驗收，造成質量有問題P2完善物料入庫驗收規(guī)程重申要求按要求驗收S5P15取樣代表性不夠質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细馭520未按要求取樣，造成質量有問題P4完善取樣管理規(guī)程嚴格按要求取樣，尤其是發(fā)覺疑點應一追到底S5P16炒炙制中藥飲片質量風險的初探第60頁過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效原因、機理發(fā)生頻率現(xiàn)行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取方法嚴重度發(fā)生頻率來貨驗收來貨未檢質量質量不合格S515未進行檢驗，造成質量有問題P3完善質量檢驗規(guī)程嚴格按要求檢驗S5P17未全檢質量質量不合格S515未進行全檢，造成質量有問題P3完善質量檢驗規(guī)程嚴格按要求檢驗S5P18檢驗誤差質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细馭510因技術不過硬，發(fā)生誤判；因未經過復核，發(fā)生誤判；因檢測儀器失準，發(fā)生誤判。P2完善人員培訓教育管理規(guī)程；樣品檢驗、統(tǒng)計、匯報管理規(guī)程；檢測用儀器、設備管理規(guī)程開展技術培訓，提升檢驗水平，防止人為誤差；嚴格按要求復核，防止人為誤差；按要求校正檢測儀器，發(fā)覺問題應及時修檢。S5P19檢驗未復核質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细馭515檢驗未復核，發(fā)生誤判。P3完善樣品檢驗、統(tǒng)計、匯報管理規(guī)程嚴格按要求復核，防止人為誤差S5P110偽品出售假藥違反藥品法，患者傷害無法估量S510偽品系他物質冒充該原藥材，純粹是假藥P2完善質量檢驗規(guī)程加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時送檢S5P111已提取后廢料一旦混入，質量必定不合格，使用后無效S48雖屬于正品，不過有效成份已被提取，實際屬于廢料P2完善質量檢驗規(guī)程加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時送檢S4P112炒炙制中藥飲片質量風險的初探第61頁過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效原因、機理發(fā)生頻率現(xiàn)行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取方法嚴重度發(fā)生頻率來貨驗收摻雜/摻假摻增重粉會產生腹瀉，出售假劣藥違反藥品法，患者傷害無法估量S525摻雜是在原藥材中摻入了雜質，如增重粉、泥沙等等摻假系摻入了他物質冒充該原藥材，屬于假劣藥P5完善質量檢驗規(guī)程加強驗收，發(fā)覺疑點應一追到底，必要時退貨S5P113灰分/重金屬等超標質量不合格S515雖屬于正品，但灰分/重金屬等超標P3完善質量檢驗規(guī)程按要求檢驗，超標者退貨S5P114含量低質量不合格，用后效差S525雖屬于正品，但含量低不達標P5完善質量檢驗規(guī)程按要求檢驗，不合格退貨S5P115霉變/走油等變質質量不合格，用后會對患者帶來傷害S515雖屬于正品，但霉變/走油等變質P3完善質量檢驗規(guī)程按要求檢驗，不合格退貨S5P116生產過程人員不符健康要求給同事造成傷害；用后會對患者帶來傷害S48人員不符健康要求，傳染疾病；人員不符健康要求，污染飲片P2完善人員健康管理規(guī)程嚴格執(zhí)行健康要求，發(fā)覺情況及時體檢S4P117責任心差質量不合格S39不負責任，造成違規(guī)操作P3編制工藝紀律管理規(guī)程加強教育，提升工作責任心S3P218炒炙制中藥飲片質量風險的初探第62頁過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效原因、機理發(fā)生頻率現(xiàn)行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取方法嚴重度發(fā)生頻率生產過程技術不熟練質量不合格S39操作不到位，造成違規(guī)操作P3完善人員培訓教育管理規(guī)程開展針對性培訓和師帶徒活動，提升技術水平S3P219未培訓或培訓不到位質量不合格S39想當然操作，造成違規(guī)操作P3完善人員培訓教育管理規(guī)程按要求培訓，并做好師帶徒工作S3P220粗心大意質量不合格S39操作偏差，造成違規(guī)操作P3編制工藝紀律管理規(guī)程加強教育，提升工作責任心S3P221疲勞操作質量不合格S39操作偏差，造成違規(guī)操作P3編制工藝紀律管理規(guī)程一旦發(fā)覺，勸其休息S3P222賭氣有情緒質量不合格S48賭氣胡亂操作，造成違規(guī)操作P2編制工藝紀律管理規(guī)程一旦發(fā)覺，做好心理疏導工作或勸其休息S4P123質量意識差質量不合格S515不負責任，隨心所欲，自由操作，造成違規(guī)P3編制工藝紀律管理規(guī)程加強教育，提升質量意識S5P124附近有污染源質量不合格，給使用者帶來危害S55附近有污染源，污染環(huán)境和飲片P1編制衛(wèi)生管理規(guī)程按要求搞好環(huán)境衛(wèi)生，杜絕污染源S5P157無除塵器質量不合格，給使用者帶來危害S55無除塵器，污染環(huán)境和飲片P1配置除塵器按要求安裝除塵器S5P158炒炙制中藥飲片質量風險的初探第63頁過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效原因、機理發(fā)生頻率現(xiàn)行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取方法嚴重度發(fā)生頻率生產過程設備故障炒炙不到位或過頭；部分報廢。S39洗藥機水壓低，清洗不潔凈；或炒炙溫度失控，造成炒炙不到位或過頭；或炒炙時間失控，造成炒炙不到位或過頭；或炒藥機突然失控，造成停機，造成該鍋質量問題，造成報廢。P3完善設備維護保養(yǎng)管理規(guī)程做好日常設備養(yǎng)護，發(fā)覺故障及時排除，確保完好S3P231洗藥機水孔堵雜質超標S36清洗不潔凈P2完善清場管理規(guī)程嚴格做好清場，防止水孔堵塞S3P132切藥機刀片鈍性狀不合格S24片形差，連刀片P2完善相關SOP及時磨刀，保持尖銳S2P133設備未調試質量不合格S36設備未調試，造成設備故障，功效失靈P2完善設備維護保養(yǎng)管理規(guī)程按要求做好設備調試，確保完好S3P134設備未保養(yǎng)質量不合格S36設備未保養(yǎng)，造成設備故障P2完善設備維護保養(yǎng)管理規(guī)程做好日常設備養(yǎng)護S3P135炒炙制中藥飲片質量風險的初探第64頁過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效原因、機理發(fā)生頻率現(xiàn)行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取方法嚴重度發(fā)生頻率生產過程設備未清潔一旦未發(fā)覺，出廠后給患者造成傷害S510造成飲片被污染；或上批物料混入，發(fā)生混藥事故。P2完善清場管理規(guī)程按要求做好設備清潔，預防交叉污染S5P137潤滑油污染一旦未發(fā)覺，出廠后給患者造成傷害S48造成飲片被污染P2完善設備潤滑管理規(guī)程使用食用油；如發(fā)覺有污染，應及時清理潔凈S4P138場地小，同時生產多品種產生混藥事故S44場地小，同時生產多品種，造成污染或混藥事故P1有效隔離按要求安排生產，必要時，增加隔離方法S4P163設備未驗證質量不合格S510設備未驗證就使用，可能造成設備性能不符，影響飲片質量。P2完善生產用設備管理規(guī)程按要求做好設備驗證，滿足使用要求S5P136工藝未驗證違反工藝規(guī)程，質量不合格S55工藝未驗證，無法證實工藝能確保炮制質量，并可能影響飲片質量P1完善驗證管理規(guī)程按要求做好工藝驗證，滿足生產要求S5P153炒炙制中藥飲片質量風險的初探第65頁過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效原因、機理發(fā)生頻率現(xiàn)行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取方法嚴重度發(fā)生頻率生產過程方法未驗證質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细馭55因檢驗方法未驗證，無法證實方法能確保檢驗結果正確，造成誤判：實物質量不合格，判為合格；實物質量合格，判為不合格。P1完善驗證管理規(guī)程按要求做好方法驗證，滿足生產要求S5P154儀器未檢定質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细馭510造成檢測數據失準，帶來工藝失控，飲片質量不合格P2完善計量管理規(guī)程按要求周期檢定S5P139儀器未校正質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细馭510造成檢測數據失準，帶來工藝失控，飲片質量不合格P2完善檢測用儀器、設備管理規(guī)程按要求使用前進行校正S5P140檢驗方法不合理質量合格成為不合格，質量不合格變?yōu)楹细馭55因檢驗方法不合理，造成誤判：實物質量不合格，判為合格；實物質量合格，判為不合格。P1完善驗證管理規(guī)程嚴格按藥典等法定標準檢驗方法執(zhí)行S5P142炒炙制中藥飲片質量風險的初探第66頁過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效原因、機理發(fā)生頻率現(xiàn)行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取方法嚴重度發(fā)生頻率生產過程未進行風險管理可能產生程度不一甚至發(fā)生無法估量危害S515違反GMP，在控制失效或完全失控情況下，造成潛在風險突發(fā)P3編制質量風險管理規(guī)程按GMP要求開展質量風險管理降低風險S5P146無工藝規(guī)程質量不可控S55無工藝規(guī)程，無法指導生產P1編制完善工藝規(guī)程按要求編制完善工藝規(guī)程S5P143無SOP等或操作性差質量不可控S55無SOP等或操作性差，無法指導生產P1編制完善SOP按要求編制完善SOP，提升可操作性S5P144質量程度標準不合理質量不合格成為合格，質量合格變?yōu)椴缓细馭520因質量程度標