護理文書書寫要求

護理文書書寫要求護理文書書寫要求第1頁

《醫(yī)療事故處理條例》第十條、第二十八條中包括相關(guān)護理統(tǒng)計要求。護理統(tǒng)計屬病人能夠復(fù)印資料護理統(tǒng)計為醫(yī)療事故技術(shù)判定所需材料

護理統(tǒng)計應(yīng)是客觀統(tǒng)計護理文書書寫要求第2頁第一節(jié)基礎(chǔ)概念

護理文書：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點統(tǒng)計單

病危（病重）護理統(tǒng)計單護理文書書寫要求第3頁

第二節(jié)書寫基礎(chǔ)規(guī)范

1、書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2、除另有要求，應(yīng)該使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。

3、應(yīng)該使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。護理文書書寫要求第4頁4、文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙（橫）線劃在錯字上，然后用同色筆在錯字右上角更改字，并在括號內(nèi)注明修改者姓名。記（黃××）如：紀(jì)錄

禁止采取刮、粘、涂掩蓋或除去原來字跡。

護理文書書寫要求第5頁

5、應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師/學(xué)生。

6、度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一要求名稱和標(biāo)準(zhǔn)。

7、上級人員修改或補充下級人員護理文書時，應(yīng)用紅色水筆，署名并注明修改日期。

8、因搶救急、危重患者未能及時書寫護理文書，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)時補記，并加以注明。護理文書書寫要求第6頁二、各種統(tǒng)計單書寫要求住院日期：入院第一天統(tǒng)計為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”,其余六天只寫日期；換年或換月時寫明年或月。手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第一天,用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后10日止。

手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)：以分數(shù)形式表示，將前一次手術(shù)后天數(shù)作為分母，后一次手術(shù)后天數(shù)作為分子,統(tǒng)計至最終一次手術(shù)后10日止。第一次手術(shù)10日后行第二次手術(shù)：記作1/2、2/2、3/2……依次類推。

第一節(jié)體溫單（一）眉欄護理文書書寫要求第7頁（二）40～42℃之間對應(yīng)時間欄用紅筆頂格豎寫病人入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、請假外出等項目。其中入院、分娩、死亡應(yīng)統(tǒng)計詳細時間到分鐘,時間以24小時制漢字豎寫。護理文書書寫要求第8頁（三）體溫描記要求1、口溫以藍(黑)“點”(●)

表示,腋溫以藍(黑)“叉”(×)表示,肛溫以藍(黑)“圓內(nèi)點”(⊙)表示,耳溫以藍(黑)“▲”表示。

2、采取降溫辦法30～60分鐘后測得體溫,以“紅圈”(○)

表示,并以紅虛線與降溫前體溫在同一縱格內(nèi)相連。如降溫后所測體溫不變，則在原體溫點外以紅圈表示。下一次測得體溫與降溫前體溫相連。

3、體溫測量次數(shù)新病人Bid×2天；普通病人qd;

體溫不正常:37.5℃以上及術(shù)后3天內(nèi)——tid;38℃以上——qid;39℃以上——6次/日;正常后連續(xù)Bid×2天

10歲以下Bid;38℃以上6次/日。

護理文書書寫要求第9頁（四）脈博描記要求1、脈博用“紅點”（●）表示。

2、體溫與脈率重合,脈率在體溫外畫“紅圈”。

3、房顫（絀脈）只用畫心率，用紅圈（○）表示。

4、體溫、脈率超出設(shè)置范圍,可在上下界描記后,用同色筆標(biāo)上“↑”或“↓”。

5、請假外出前后體溫、脈搏描記不相連。護理文書書寫要求第10頁(五)底欄

項目：體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量、尿量等。

1、體重、血壓：入院當(dāng)日及每七天應(yīng)有體重、血壓統(tǒng)計。不能測體重時,應(yīng)注明原因,如“臥床”、“平車推入”等。

2、大便次數(shù)：普通情況下,每24h統(tǒng)計一次在對應(yīng)時間欄內(nèi).灌腸后排便次數(shù)以“E”分之幾表示。如1/E表示灌腸1次后排便1次;0/E表示灌腸1次后無大便;1-2/E表示灌腸前有1次大便,灌腸后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛門用文字“造口”表示。腸鏡檢驗前（恒康正清）口服后用“E”或在護理統(tǒng)計中用文字說明。

3、24小時入量、出量、尿量統(tǒng)計在主要時段欄內(nèi)。護理文書書寫要求第11頁

24h出入量統(tǒng)計

1、入量：包含食物含水量、飲水量、液體、血液在對應(yīng)時間內(nèi)實際入量。

2、出量：包含尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。異常時將其顏色、性質(zhì)統(tǒng)計于病情欄內(nèi)。

3、應(yīng)于每日晨間7時統(tǒng)計結(jié)束后,用紅筆劃兩條紅線,以藍（黑）筆總結(jié)并將24小時出入量或尿量統(tǒng)計于體溫單主要時段欄內(nèi)。護理文書書寫要求第12頁醫(yī)囑種類

長久醫(yī)囑

暫時醫(yī)囑

第二節(jié)醫(yī)囑單護理文書書寫要求第13頁

長久醫(yī)囑：有效時間在24小時以上。在醫(yī)生寫明停頓時間后失效。

暫時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)醫(yī)囑。

醫(yī)囑

手寫

電腦護理文書書寫要求第14頁醫(yī)囑單統(tǒng)計要求（一）

1、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：

（1）執(zhí)行前要檢驗日期、格式、署名是否完整。（2）對有疑問醫(yī)囑，必須查對清楚后方可執(zhí)行。（3）處理醫(yī)囑時應(yīng)遵照“先急后緩”標(biāo)準(zhǔn)。（4）普通不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)該復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束,執(zhí)行護士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后,注明執(zhí)行時間并署名。（5）取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆填“取消”字樣并署名，護士查對。2、醫(yī)囑時限性：

長久備用醫(yī)囑(Prn)執(zhí)行后，由執(zhí)行護士統(tǒng)計在暫時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并署名。

護理文書書寫要求第15頁

醫(yī)囑單統(tǒng)計要求（二）

3、相關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行署名一些要求

（1）對非以護士為主要操作者各種暫時醫(yī)囑(心電圖、各種化驗檢驗、腰椎穿刺等)，護士無須署名。

(2)輸血醫(yī)囑：須雙人查對，在輸血單上及醫(yī)囑單上雙署名（無其它護士時可由在崗醫(yī)師查對署名）

(3)藥品過敏試驗結(jié)果應(yīng)由護士直接統(tǒng)計在暫時醫(yī)囑單上,并實施雙署名(無其它護士時可由在崗醫(yī)師署名)。若為陽性結(jié)果,“+”（紅色）表示。

(4)重整醫(yī)囑：長久醫(yī)囑無須在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間和護士署名。護理文書書寫要求第16頁

第三節(jié)護理統(tǒng)計

（依據(jù)溫州市護理質(zhì)控初步意見）

1、護理統(tǒng)計形式：普通護理統(tǒng)計和危重護理統(tǒng)計合二為一（即護理統(tǒng)計單）。采取時點統(tǒng)計法，不要作總結(jié)。護理文書書寫要求第17頁2、統(tǒng)計范圍及頻次（1）統(tǒng)計范圍:危重病人（病危、病重通知）、Ⅰ級護理病人、新病人及手術(shù)病人術(shù)前1天、術(shù)后當(dāng)日，有病情改變、有特殊處理、特殊用藥病人需要護理統(tǒng)計。（2）統(tǒng)計頻次：

A、危重病人每1-2小時統(tǒng)計1次，病情改變隨時統(tǒng)計；

B、Ⅰ級護理每日統(tǒng)計1次，病情改變隨時統(tǒng)計；

C、術(shù)前1天、術(shù)后（Ⅱ、Ⅲ級護理病人）當(dāng)日統(tǒng)計1次，病情改變隨時統(tǒng)計；（3）新病人:全部新病人均寫首次護理統(tǒng)計；包含病人性別、年紀(jì)、簡明病史、擬什么診療以什么方式入院。入院時神志、簡明陽性體征及帶入管道等，過敏史、跌倒評定分值、皮膚情況、護理等級、飲食及需要特殊說明情況等內(nèi)容。護理文書書寫要求第18頁壓瘡風(fēng)險評定

感覺

潮濕活動方式(身體活動程度)活動能力(控制或改變姿勢能力)

營養(yǎng)

摩擦/剪切力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶然浸濕4極少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充分4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有顯著問題評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分，15—16低度危險，13—14分中度危險，10—12分高度危險，<9分非常危險。護理文書書寫要求第19頁住院患者墜床/跌倒危險因子評定表危險因子（可多項選擇）分數(shù)最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1意識障礙1視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等）1活動障礙、肢體偏癱3年紀(jì)（≥65歲）1體能虛弱（生活能個別自理，白天過半時間要臥床或坐椅）3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識或活動藥品：散瞳劑鎮(zhèn)靜安眠劑降壓利尿劑鎮(zhèn)攣抗癲劑麻醉止痛劑1住院中無家人或其它人員陪同1總分評定者署名護理文書書寫要求第20頁3、日常交班

化驗、特檢到達預(yù)警值、特殊治療、治療過程中出現(xiàn)非預(yù)見性不良反應(yīng)要有統(tǒng)計。手術(shù)前一天：如“患者確定明日早晨行什么手術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備”，假如有特殊術(shù)前準(zhǔn)備要寫明詳細項目。手術(shù)后第一次交班：麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、麻醉清醒狀態(tài)，生命體征、傷口敷料情況、手術(shù)體位、引流情況、特殊醫(yī)囑及其它特殊情況交代。手術(shù)后第二天交班按照護理等級。

護理文書書寫要求第21頁

3、其它意見：（1）護理統(tǒng)計中健康教育內(nèi)容，可只寫一些主要通知內(nèi)容或通知項目或采取健康教育項目執(zhí)行單。（2）“跌倒危險因子評定”、“壓瘡危險因子評定”評定統(tǒng)計1次，只統(tǒng)計分值。（3）特殊用藥（如血管活性藥品）、病情改變或搶救時用藥情況需詳細統(tǒng)計，便于觀察療效，常規(guī)長久用藥表達在醫(yī)囑單上即可。（4）取消口服藥發(fā)放執(zhí)行統(tǒng)計。輸血有反應(yīng)者作統(tǒng)計。（5）輸液執(zhí)行統(tǒng)計可采取輸液執(zhí)行單或直接在輸液瓶上署名并統(tǒng)計時間。（6）出院護理統(tǒng)計只需寫明今日出院，已經(jīng)行飲食、活動、藥品等相關(guān)出院指導(dǎo)。護理文書書寫要求第22頁補充關(guān)鍵點：

1、表達?？菩?、針對性、及時性、真實性反應(yīng)病情動態(tài)改變。

2、及時補充診療。

3、加強與醫(yī)生之間溝通。

護理文書書寫要求第23頁

住院病歷保管和管理

1、入院后:護士將全部醫(yī)療文件按住院病歷次序排列好，置病歷夾內(nèi)保管。

2、出院后:醫(yī)護人員應(yīng)及時將全部醫(yī)療文件填寫并檢驗完成，護士按出院病歷排列次序整理好，交病案室管理和保留。護理文書書寫要求第24頁

3、住院期間:護士應(yīng)恪守“病歷書寫規(guī)范和保留制度”及“保護性醫(yī)療制度”。①妥善保管，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進入辦公室翻閱病歷。②本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。③未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機關(guān)、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。④復(fù)印病歷：患者身份證——醫(yī)務(wù)科證實——指定人員將病歷送到指定地點復(fù)?。ㄒ罁?jù)《醫(yī)療事故處理條例》中要求能提供復(fù)印資料）。護理文書書寫要求第25頁書寫不妥之處：1、存在空缺：如其它需要說明情況很多同事輕易忘記主要書寫：隨機血糖，特殊檢驗包含日期護理文書書寫要求第26頁2、陰性體征有全抄現(xiàn)象：應(yīng)寫護士能觀察體檢到陽性體征及與疾病親密相關(guān)陰性體征3、診療沒有及時更改，應(yīng)加強與醫(yī)生溝通，及時修正診療。4、書寫程度沒有量化，如水腫，要注明輕、中、重度及性質(zhì)，氧流量要注明詳細流量等。5、時點統(tǒng)計不及時，危重病人病情統(tǒng)計要及時、正確統(tǒng)計當(dāng)初情況。護理文書