第二季度護(hù)理不良事件

第二季度護(hù)理不良事件第二季度護(hù)理不良事件第1頁雙擊添加標(biāo)題文字1234護(hù)理不良事件匯報存在問題及原因分析總結(jié)主要內(nèi)容概述第二季度護(hù)理不良事件第2頁

第二季度共有16個科室按照護(hù)理部詳細(xì)要求對本科發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件進(jìn)行了上報，共27起。概述第二季度護(hù)理不良事件第3頁各科室上報不良事件情況科室上報例數(shù)科室上報例數(shù)血液腫瘤科2婦科1消化內(nèi)科1神經(jīng)內(nèi)科3呼吸內(nèi)科2神經(jīng)外科2內(nèi)分泌科2普外科1心內(nèi)科1泌尿外科2骨科一1心胸外科1兒科二3ICU1兒科一3老年病科1第二季度護(hù)理不良事件第4頁本季度不良事件分類索引事件類型數(shù)量事件類型數(shù)量藥品事件11公共設(shè)施事件1管路事件5患者不滿意1醫(yī)囑漏執(zhí)行3燙傷事件1醫(yī)療處置事件2違反操作規(guī)程1標(biāo)本采集事件1針刺傷1第二季度護(hù)理不良事件第5頁年第二季度護(hù)理不良事件上報情況第二季度護(hù)理不良事件第6頁5月份、6月份上報不良事件情況詳細(xì)分析第二季度護(hù)理不良事件第7頁

4.3018:30護(hù)士給2床患者輸入Q12h抗生素，此患兒使用留置針（第二天），接針后，發(fā)覺輸注速度較慢，查看穿刺部位無異常，患兒奶奶說：“孩子血管細(xì)，白天滴慢，晚上就一瓶，慢慢滴吧?！?，問詢孩子未述疼痛不適，通知患兒奶奶有異常時及時呼叫，約15分鐘后，家眷訴患兒留置針外滲，護(hù)士馬上去病房查看，見患兒手背腫脹，馬上給予硫酸鎂外敷，第2天晨起見患兒穿刺部位腫脹情況較前1天顯著減輕，穿刺部位粘膠布處出現(xiàn)約3×0.5cm皮膚發(fā)紅并散在水泡，考慮與膠布過敏相關(guān)，請主管大夫查看后，給予碘伏消毒，并通知其家眷勿讓患兒抓撓患處，勿手部沾水，預(yù)防感染。藥品事件一第二季度護(hù)理不良事件第8頁原因分析1.患兒長久吃激素及輸液治療，血管細(xì)，彈性差。2.家長心疼孩子，想將就輸完這一瓶液體。3.護(hù)士認(rèn)為留置針第二天，應(yīng)該沒事。4.皮膚發(fā)紅并小水泡與患兒體質(zhì)及膠布過敏相關(guān)。第二季度護(hù)理不良事件第9頁整改辦法3.對膠布過敏患者，使用防過敏膠布2.對于家長疼孩子心理了解，但要向家長做好解釋工作1.特殊患者應(yīng)重點查看，做到心中有數(shù)第二季度護(hù)理不良事件第10頁藥品事件二5.218:10晨間床頭交接班時，夜班護(hù)士通知26床患兒祖母不要忘記給患兒服用9點舒喘靈口服藥品?；純鹤婺阜Q夜間2點服用一次，4點患兒醒后又服用一次（醫(yī)囑為硫酸沙丁胺醇片0.6mgq8h,護(hù)士按9-5-1時間段執(zhí)行）。馬上通知主管醫(yī)生查看，患兒無不良反應(yīng)出現(xiàn)。第二季度護(hù)理不良事件第11頁原因分析1、年輕護(hù)士安全意識差，責(zé)任心差2、護(hù)士隨意簡化流程（將1：00、9:00口服藥一次發(fā)放給患兒家眷）3、患兒家眷為老年人，將口服藥品時間段記錯；第二季度護(hù)理不良事件第12頁整改辦法1.加強年輕護(hù)士安全意識及責(zé)任心培養(yǎng)（科室、院方護(hù)理不良事件分析會議必須參加）1學(xué)習(xí)五個不可內(nèi)容，強調(diào)不可隨意簡化操作流程23.將q8h口服藥品執(zhí)行時間段改為7:00-15:00-23:00，并建立口服藥品發(fā)放登記本3第二季度護(hù)理不良事件第13頁患者住院33天，于9:19做青霉素皮試，結(jié)果陰性，11:20遵醫(yī)囑給予NS100ml+哌拉西林舒巴坦鈉3.75g靜脈點滴，于11:30患者出現(xiàn)憋喘，皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，馬上停頓輸液，通知醫(yī)師，給予甲強龍40mg、地塞米松5mg分次靜脈注射，鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射，葡萄糖酸鈣10ml、維生素c2g靜脈注射，于11:45患者憋喘較前減輕，皮膚發(fā)紅逐步消失藥品事件三第二季度護(hù)理不良事件第14頁原因分析詳細(xì)原因不詳?shù)诙径茸o(hù)理不良事件第15頁整改辦法皮試前詳細(xì)問詢過敏史；皮試時備好腎上腺素首次用藥觀察15-20分鐘第二季度護(hù)理不良事件第16頁患者為慢性阻塞性肺病，常規(guī)回家，6月4日輸液完成后，15:20家眷來護(hù)士站領(lǐng)取晚上口服藥，護(hù)士A說：“治療室里有護(hù)士。”恰巧治療護(hù)士B不在治療室，家眷未經(jīng)允許，私自拿了剛擺好口服藥，護(hù)士長這時恰好來到治療室發(fā)覺病人家眷自行取藥，堅持要查對后再讓其拿走，經(jīng)查對，藥品不是當(dāng)晚所服藥品，馬上更換正確藥品發(fā)給患者家眷。藥品事件四第二季度護(hù)理不良事件第17頁原因分析

1、未執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制

2、已形成習(xí)慣，允許家眷自己去治療室門口取藥

3、護(hù)士長管理不到位第二季度護(hù)理不良事件第18頁整改辦法3、護(hù)士長及時督查口服藥品管理2、如有家眷取口服藥，須在護(hù)士站等候，由首問護(hù)士與另一位護(hù)士查對無誤后發(fā)放1、例會批評2位當(dāng)事人，并作出檢討4、嚴(yán)格落實查對制度及給藥制度，杜絕家眷自己取藥現(xiàn)象。第二季度護(hù)理不良事件第19頁5月30日08:2014床患者家眷找到辦公護(hù)士問詢其患者昨日漏輸白蛋蛋白10g原因、接到咨詢后馬上通知醫(yī)生、護(hù)士長，共同至患者床旁查看病人病情及生命體征改變，并向病人家眷道歉及解釋，取得病人了解。繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情改變及刀口愈合情況。藥品事件五第二季度護(hù)理不良事件第20頁原因分析

1.因科室較忙，換藥護(hù)士接藥品放置冰箱后未做交班及醒目提醒。2.責(zé)任護(hù)士PDA掃描流于形式，未認(rèn)真查對未執(zhí)行藥品。3.治療護(hù)士未從冰箱取出擺藥，輸注時未認(rèn)真查看醫(yī)囑第二季度護(hù)理不良事件第21頁整改辦法換藥護(hù)士接靜配送特殊藥品應(yīng)及時交班做好醒目提醒1責(zé)任護(hù)士應(yīng)熟悉分管病人病情對使用特殊藥品做到心中有數(shù)2PDA掃描認(rèn)真執(zhí)行，每日認(rèn)真查對有沒有未執(zhí)行藥品3責(zé)任人給予扣除缺點分20分4第二季度護(hù)理不良事件第22頁

患者老年女性，神志清，5月2號以2型糖尿病收入院。佩戴胰島素泵治療，5月5號早10:00測餐后血糖17.5mmol/L，馬上回顧菜單查看泵入胰島素量6個單位，護(hù)士長查看醫(yī)囑實際泵入量應(yīng)為8個單位，發(fā)覺該醫(yī)囑是值班醫(yī)生5.3號22:19下達(dá)，當(dāng)班護(hù)士未及時在白板上改為8U。及時遵醫(yī)囑追加胰島素2U,11:20測血糖10.2mmol/L?；颊卟恢?，未造成不良后果。藥品事件六第二季度護(hù)理不良事件第23頁原因分析

1.夜班護(hù)士忙于校對醫(yī)囑，未及時在白板上改動2.護(hù)士缺乏責(zé)任心，只確保當(dāng)班胰島素量泵入正確，疏忽工作中細(xì)節(jié)3.胰島素泵入劑量為醫(yī)生手寫電子醫(yī)囑，執(zhí)行單中無法打印，護(hù)士做不到班班查對。第二季度護(hù)理不良事件第24頁整改辦法組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度1批評教育當(dāng)事人，確保醫(yī)囑班班查對，護(hù)士長重點追蹤檢驗，杜絕這類事件發(fā)生2護(hù)士長聯(lián)絡(luò)信息科，等候信息程序深入改進(jìn)3落實科室獎懲制度。4第二季度護(hù)理不良事件第25頁

患者于5.25因大面積腦梗塞住院，應(yīng)用甘露醇及甘油果糖等高滲脫水藥品，四肢表淺靜脈彈性差，脆性大，通透性高，常規(guī)應(yīng)用喜療妥藥品外涂，并暫時防止使用留置針穿刺，以保護(hù)靜脈。6月5日22:00輸注甘油果糖，手背靜脈穿刺一次成功，回血良好，并特意囑咐家眷加強看護(hù)，于22:30手背出現(xiàn)輕度腫脹，護(hù)士馬上給予更換穿刺部位，抬高患肢，硫酸鎂局部濕敷，22:40患者手背腫脹較前加重，且延伸到右前臂，馬上請血管外科會診，改為冰塊局部外敷，23:30患者腫脹較前減輕，至6.617:00患者腫脹已完全消退?；颊呒揖毂硎玖私?，無異議。藥品事件七第二季度護(hù)理不良事件第26頁原因分析

1、患者長久輸注高滲藥品，血管彈性差、脆性大、通透性高2、護(hù)士對于類似特殊病人重視程度不夠3.護(hù)士對于病人及家眷存在“依賴性”，認(rèn)為病人及家眷不呼叫就是沒事。第二季度護(hù)理不良事件第27頁整改辦法重申、強調(diào)輸液安全相關(guān)知識，提升護(hù)士認(rèn)識及重視程度1對于輸注高滲及刺激性藥品患者常規(guī)給予喜療妥外用，保護(hù)靜脈2對于“高?！陛斠夯颊?，在輸注特殊藥品時穿刺完成后須觀察2-3分鐘，確保無外滲方可離去3特殊患者輸液時，尤其是輸入高滲藥品時提升警覺，加強巡視。4第二季度護(hù)理不良事件第28頁藥品事件魚骨圖原因分析交接班不嚴(yán)格護(hù)理管理護(hù)理人員機器原因護(hù)士簡化操作流程護(hù)士責(zé)任心差護(hù)士長監(jiān)管不到位護(hù)士PDA掃描流于形式操作流程每日醫(yī)囑查對流于形式程序有時候反應(yīng)慢患者原因患者及家眷依從性低第二季度護(hù)理不良事件第29頁藥品事件柏拉圖原因分析77%第二季度護(hù)理不良事件第30頁整改辦法1.定時抽查護(hù)理人員操作流程，不可護(hù)士每一查每一對，不可隨意簡化操作流程。2.對責(zé)任心差護(hù)士定時進(jìn)行思想教育談話，使其細(xì)心、耐心。3.監(jiān)督護(hù)士嚴(yán)格按照流程進(jìn)行交接班，護(hù)士長定時跟著交接班，護(hù)理部定時參加科室交接班。4.對抽查過程中發(fā)覺重復(fù)犯錯人員進(jìn)行通報。第二季度護(hù)理不良事件第31頁11床患者自4月14日夜間出現(xiàn)小便困難，特請泌尿外科會診，考慮尿潴留，給予留置雙腔導(dǎo)尿管，于4月19日大夫查房時患者提出停頓導(dǎo)尿，醫(yī)生未同意患者要求。責(zé)任護(hù)士因病人多，未問詢有何不適，未特殊處理，未交班。于4月19日晚22點患者自行將尿管拔出,出血較多，馬上請泌尿外科主任醫(yī)師會診，考慮尿道損傷給予留置3腔尿管，患者拒絕，屢次通知拒絕留置3腔導(dǎo)尿管風(fēng)險，患者仍拒絕，遵醫(yī)囑給予止血治療，密觀患者病情改變，現(xiàn)患者尿道出血已停頓，病情穩(wěn)定。管路事件一第二季度護(hù)理不良事件第32頁原因分析病人年紀(jì)已高，未使用約束帶。病人多，責(zé)任護(hù)士對病人病情掌握不細(xì)，不知病人有不適，未交班病人不愿意導(dǎo)尿，曾提出停頓導(dǎo)尿，未處理第二季度護(hù)理不良事件第33頁整改辦法加強宣傳教育，提升患者及家眷管道自護(hù)能力，并通知尿管自行拔出危險及并發(fā)癥1責(zé)任護(hù)士加強與病人及家眷溝通，及時了解患者病情，如有情況及時通知醫(yī)師，并嚴(yán)格交接班2護(hù)士每班交接導(dǎo)管固定情況，依據(jù)病人情況合理使用約束帶3加強護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)教育，提升護(hù)士責(zé)任心及慎獨精神，嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度。4第二季度護(hù)理不良事件第34頁患者行胃癌根治術(shù)后7天，留置胃管、營養(yǎng)管、腹腔引流管。護(hù)士5-1222:02巡視病房時，患者連續(xù)咳嗽，即通知值班醫(yī)師，給予霧化吸入，患者拒絕，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg肌肉注射，并更換胃管，營養(yǎng)管膠布，檢驗栓在耳后固定繩完好，通知患者及陪人防管道脫落注意事項。23:19，發(fā)覺患者還未入睡仍咳嗽，因患者女兒剛才在家生產(chǎn)，此時已無陪護(hù)，再次宣傳教育。0:47，患者仍訴入睡困難，要求再次注射地西泮，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑地西泮10mg肌注，甘草片舌下含化。半小時后患者按呼叫器，至患者床旁，已將胃管，營養(yǎng)管全部咳出。及時通知值班醫(yī)師，觀察有沒有腹脹、腹痛。于8:30主管醫(yī)師查房時，已進(jìn)流質(zhì)飲食。管路事件二第二季度護(hù)理不良事件第35頁原因分析1、患者述因咳嗽難耐，自行將耳后固定繩松解，而咳嗽時只顧用手捂住刀口處，沒有固定住胃、營養(yǎng)管

2、因小女兒在家早產(chǎn)，至胎兒生在廁所旁，存在著急情緒，且無陪護(hù)人員

3、患者已是術(shù)后第7天，值班護(hù)士意識到防管道脫落主要性，已采取辦法，仍未能有效預(yù)防第二季度護(hù)理不良事件第36頁整改辦法針對特殊情況下病人，不可再按常規(guī)護(hù)理，應(yīng)及時采取有效辦法。1提醒醫(yī)師請呼吸科會診，控制住咳嗽2提升護(hù)士應(yīng)急意識，對于無陪護(hù)且有管路病人要增加巡視次數(shù)3及時發(fā)覺問題，及時處理，并采取有效地補救辦法4第二季度護(hù)理不良事件第37頁管路事件三患者重型顱腦外傷術(shù)后，腰穿置管連續(xù)引流，家眷夜間拍背時不慎將腰大池引流管脫出（家眷疲勞陪護(hù)），馬上通知護(hù)士，護(hù)士查看后馬上通知值班醫(yī)生，醫(yī)生查看導(dǎo)管完全脫出，未出現(xiàn)斷裂，折斷，導(dǎo)管完整，穿刺處局部滲出，馬上在無菌操作下縫合，觀察無滲出，無菌敷料包扎。第二季度護(hù)理不良事件第38頁22原因分析家眷疲勞陪護(hù)家眷拍背過程中未保護(hù)導(dǎo)管，造成引流管脫落。1護(hù)士宣傳教育力度不夠第二季度護(hù)理不良事件第39頁整改辦法和家眷溝通合理安排陪護(hù)人員班次1加強引流管固定（延長膠布固定）2責(zé)任護(hù)士加強宣傳教育，重點強調(diào)各管道目標(biāo)、主要性及非計劃拔管可能引發(fā)后果3各班加強巡視，及時發(fā)覺，杜絕類似事件發(fā)生。4第二季度護(hù)理不良事件第40頁管路事件魚骨分析圖評定不到位，未使用約束護(hù)理人員醫(yī)生原因巡視不及時未按操作規(guī)程家眷陪護(hù)勞累未嚴(yán)格交接班操作流程患者原因依從性低宣傳教育不到位第二季度護(hù)理不良事件第41頁管路事件原因分析柏拉圖80%第二季度護(hù)理不良事件第42頁整改辦法1.定時到病房抽查帶管路患者健康宣傳教育效果，提問注意事項，勉勵患者陪護(hù)輪番值班，每次交接之后，護(hù)理人員都要重新通知注意事項。2.護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理等級巡視病房。3.對于躁動患者要在做好解釋前提下進(jìn)行約束。4.各項護(hù)理操作之前做好解釋及宣傳教育工作，取得患者配合。第二季度護(hù)理不良事件第43頁漏測血糖事件

患者5.20晚餐前開始測血糖譜，5.21早掃床時患者正在測早餐后血糖，通知患者午餐前再測，與中午班交班通知16床測血糖譜，未通知午餐前未測，患者午餐前未叫護(hù)士測血糖，中午班護(hù)士去問詢時，病人自述已測，最終造成午餐前血糖漏測。第二季度護(hù)理不良事件第44頁312原因分析該護(hù)士與病人溝通不到位，特殊檢驗未重復(fù)交待患者交接班不嚴(yán)格不全方面患者依從性差第二季度護(hù)理不良事件第45頁整改辦法遇特殊治療時，應(yīng)將提醒牌放置患者床頭桌給予警示科室護(hù)理組會議集體討論分析，防止再犯對科室護(hù)士職稱及新入科護(hù)士進(jìn)行重點跟蹤檢驗第二季度護(hù)理不良事件第46頁漏測血糖事件二

4.25號晚22點值班護(hù)士看到有4床患者22:00測血糖,當(dāng)初記住了,到了第二天早上交班前,護(hù)士長問:“4床高某22:00血糖測了沒有?”護(hù)士方才意識到忘記測量.第二季度護(hù)理不良事件第47頁23原因分析對于本班該完成工作心中無數(shù)沒有統(tǒng)計本班應(yīng)做工作，造成遺忘1當(dāng)事人接班后看到定點治療，但事后忘記，責(zé)任心差第二季度護(hù)理不良事件第48頁整改辦法責(zé)任人進(jìn)行自我檢討1重新學(xué)習(xí)崗位職責(zé)，統(tǒng)計本班應(yīng)完成工作2對其工作進(jìn)行重點跟蹤3可請家眷參加治療查對。4第二季度護(hù)理不良事件第49頁

5月5號夜班，因為抽血多，綁定抽血試管時，護(hù)士錯把血常規(guī)綁定到大生化試管上了，抽血后由轉(zhuǎn)科護(hù)士送到化驗室，化驗室人員發(fā)覺血常規(guī)試管錯誤，主動匯報護(hù)士長標(biāo)本采集事件一

第二季度護(hù)理不良事件第50頁2原因分析抽血后又未認(rèn)真查對，就放置試管架，安排轉(zhuǎn)科護(hù)士送化驗室。1未認(rèn)真查對醫(yī)囑，取試管時與醫(yī)囑化驗項目無查對就盲目掃描與電腦綁定第二季度護(hù)理不良事件第51頁整改辦法抽血時試管確認(rèn)好再去執(zhí)行1當(dāng)事人應(yīng)從思想上加以重視，不可盲目執(zhí)行醫(yī)囑2提醒護(hù)士不論做任何事情都要確定無誤后再執(zhí)行，不能憑著主觀意識盲目做事3執(zhí)行科室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，與質(zhì)效掛鉤4第二季度護(hù)理不良事件第52頁5月9號12:00，護(hù)士去7床病人發(fā)放口服藥，發(fā)藥后未進(jìn)行PDA查對，于10號下午14:00被護(hù)士長發(fā)覺馬上查找原因，并查找未發(fā)覺有漏發(fā)藥品。違反操作規(guī)程事件一第二季度護(hù)理不良事件第53頁原因分析發(fā)口服藥品時，未三查九對1護(hù)士簡化工作流程2第二季度護(hù)理不良事件第54頁整改辦法發(fā)口服藥品時，應(yīng)做好三查九對，馬上進(jìn)行PDA查對無誤后方可發(fā)藥1教育護(hù)士不可簡化工作流程，認(rèn)真負(fù)責(zé)進(jìn)行每一項查對2進(jìn)行PDA藥品查對率專題檢驗。3進(jìn)行PDA藥品查對流程培訓(xùn)4第二季度護(hù)理不良事件第55頁患者腦出血術(shù)后，5.21住院，大夫口頭交代患者家眷輸完水后去做磁共振，轉(zhuǎn)科護(hù)士A為患者拔針后，家眷問詢A是否能夠做磁共振，A認(rèn)為已拔針能夠去做了，結(jié)果大夫沒下醫(yī)囑，家眷不滿。5.28號A為患者拔針時患者嘔吐，家眷讓A幫忙按壓針眼處，因急于去給13床換水沒幫患者按壓，造成家眷不滿；6.3

11：45左右家眷叫A看是否鼓針，A答應(yīng)叫值班護(hù)士，（結(jié)果沒落實）13:30分家眷再次叫A看是否鼓針，A（恐懼家眷不敢去）去叫值班護(hù)士，家眷不滿?；颊卟粷M意事件第二季度護(hù)理不良事件第56頁原因分析護(hù)士長對轉(zhuǎn)科護(hù)士培訓(xùn)不到位1護(hù)士責(zé)任心差，缺乏工作經(jīng)驗，忙時分不出輕、重2病人重復(fù)住院，費用高，預(yù)后差，人力、物力達(dá)不到。3第二季度護(hù)理不良事件第57頁整改辦法落實高風(fēng)險患者預(yù)警制度，護(hù)士長每日交班時重點提醒對此護(hù)士專門談話，使其認(rèn)識到護(hù)士崗位責(zé)任，同理心及溝通主要性，