出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座

出血性卒中神經(jīng)內(nèi)科郭敏出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第1頁學習目標1.了解腦出血病因、臨床表現(xiàn)、治療及預后等2.利用案例分析來掌握腦出血搶救以及護理出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第2頁概述腦出血（ICH）指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占急性腦血管病10—15%。30天死亡率35%—52%，是急性腦血管病中病死率最高。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第3頁病因高血壓是腦出血最主要危險原因其次是腦淀粉樣血管變性其它原因及危險原因還有動脈瘤、動靜脈畸形、口服抗凝藥品治療、抗血小板治療、溶栓治療、血液病等知識鏈接腦淀粉樣血管?。–AA），是由淀粉樣物質(zhì)在軟腦膜和大腦皮質(zhì)小動脈中層沉積造成腦血管病。臨床特點是重復多部位血管破裂造成多灶性自發(fā)性腦實質(zhì)出血。是老年腦血管病一個類型，患病率伴隨年紀增加而增加，55歲以前較少發(fā)病，90歲以上人群患病率高達50%。臨床表現(xiàn)：腦出血（與高血壓無關），癡呆，TIA和腦梗死。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第4頁病因出血部位不一樣提醒病因不一樣。有高血壓病史老年患者，基底節(jié)出血常提醒為高血壓性腦出血。腦葉出血常提醒淀粉樣血管變性。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第5頁發(fā)病機制腦內(nèi)動脈壁微弱，中層肌細胞和外膜結締組織較少，而且無彈力層。長久高血壓造成腦細小動脈管壁結構發(fā)生改變，管壁彈性減弱，血流沖擊下造成形成微小動脈瘤。當血壓猛烈波動時，微小動脈瘤破裂而造成腦出血。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第6頁糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死腦出血最主要病因危險原因用力情緒激動時出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第7頁病理改變腦出血的常見部位是殼核，占全部腦出血的50—60%，其次是丘腦、腦葉、腦橋、小腦和腦室等。不同原因的腦出血其出血方式不同高血壓病、腦淀粉樣血管變性、腦動脈瘤和動靜脈畸形等常導致血管破裂、出血量大，病情較重。血液病、腦動脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點狀、環(huán)狀出血、出血量小，癥狀相對較輕。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第8頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦半球內(nèi)囊基底神經(jīng)節(jié)間腦腦干小腦脊髓額葉、頂葉、枕葉、顳葉丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦中腦、腦干、延髓殼核解剖印象出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第9頁基底節(jié)區(qū)殼核與蒼白球組成豆狀核出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第10頁臨床表現(xiàn)出血部位不一樣其臨床表現(xiàn)不一樣，共同臨床表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功效缺失，并在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)快速進展、血壓升高、意識障礙、頭痛、嘔吐。臨床表現(xiàn)輕重主要取決于出血量和出血部位。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第11頁臨床特點1.常在情緒激動、用力時發(fā)病，50%頭痛并猛烈。2.發(fā)展快，幾分—幾小時達高峰。3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第12頁腦出血后意識情況分級分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或思睡伴不一樣程度偏癱/或失語Ⅱ級嗜睡或昏睡伴不一樣程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱單或雙側瞳孔散大出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第13頁基底節(jié)區(qū)出血殼核出血：高血壓腦出血最常見出血部位（50—60%），主要是豆紋動脈尤其是外側支破裂引發(fā)。損傷內(nèi)囊引發(fā)“三偏”癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），還可表現(xiàn)為雙眼向病灶側凝視。丘腦出血：感覺障礙較重，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過分，可出現(xiàn)情感冷淡、視幻覺或情緒低落等精神障礙。丘腦是各種感覺（嗅覺除外）傳導皮質(zhì)下中樞和中繼站出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第14頁腦葉出血占腦出血5—10%，頂葉多見，其次為顳葉、枕葉及額葉；臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作較常見，肢體癱瘓較輕，昏迷較少見；額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對側偏癱、運動性失語等；頂葉出血則出現(xiàn)對側感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、顳葉癲癇、幻嗅、幻視等；枕葉出血則以偏盲最常見。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第15頁腦干出血約占腦出血10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血罕見；臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、交叉性癱瘓（病處側面癱、對側肢體癱）、四肢癱等。出血量少時，意識清楚，表現(xiàn)為一些經(jīng)典綜合征如Foville綜合征（橋腦旁正中征群，表現(xiàn)為病側面神經(jīng)麻痹和向病側之水平性凝神麻痹以及對側偏癱）、閉鎖綜合征（意識清楚，了解能力正常，但身體不能動，不能言語）等。大量出血（>5ml）時，患者很快陷入意識障礙、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、中樞性高熱等，常在48小時內(nèi)死亡。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第16頁小腦出血約占腦出血10%發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)顯著，可伴有頻繁嘔吐及后枕部疼痛等；若出血量少，臨床表現(xiàn)經(jīng)常是先出現(xiàn)頭暈，繼則有猛烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩(wěn)、講話不清；假如出血量大，壓迫延髓生命中樞，嚴重者突然死亡。小腦主要維持軀體平衡，控制姿勢和步態(tài)，調(diào)整肌張力和協(xié)調(diào)隨意運動準確性。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第17頁檢驗和診療CT：首選檢驗，準確顯示出血部位、大小及是否破入腦室等。MRI：可發(fā)覺潛在結構損害、血腫周圍水腫程度、腫瘤及相關血管畸形，尤其是海綿狀血管瘤。數(shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形等病。發(fā)病后CT即可呈高密度改變出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第18頁預后30天死亡率預測指標血腫體積：是決定原因，“乒乓球”大小血腫：40%死亡率；“高爾夫球”大小血腫：70%死亡率。GCS評分：入院時GCS評分是預示30天死亡獨立原因。GCS≤8和出血量＞60ml死亡率高達91%幕下出血：主要指腦干小腦出血出血破入腦室年紀血清生物學標志：凝血酶、mm—9等其它：高血糖出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第19頁治療急性腦出血病情兇險，故全部急性腦出血患者均應在卒中單元、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)測和管理。普通來講，卒中單元能夠降低死亡率，并改進卒中功效預后。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第20頁顱內(nèi)壓升高治療抬高床頭：床頭抬高30°可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓。需要注意是，對于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第21頁顱內(nèi)壓升高治療止痛和鎮(zhèn)靜躁動患者假如需要氣管插管或其它操作，能夠考慮給予靜脈鎮(zhèn)靜辦法。遲緩靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥品可緩解疼痛并降低升高顱內(nèi)壓，需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。神經(jīng)肌肉阻滯肌肉活動可使顱內(nèi)壓升高，因為它使胸內(nèi)壓升高及影響腦靜脈回流。假如對一些患者鎮(zhèn)靜和止痛無效，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第22頁顱內(nèi)壓升高治療藥品治療20%甘露醇125—250ml快速靜脈滴注，每6—8小時一次。同時注意水電解質(zhì)平衡和心腎功效。甘油果糖250—500ml靜滴，每日1—2次。速尿：20—40mg，靜脈注射，應用次數(shù)依據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水電解質(zhì)平衡。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第23頁甘露醇使用注意事項為高滲脫水劑，有效降低顱內(nèi)壓，需按醫(yī)囑按時用藥，如有速尿、甘油果糖等其它脫水劑，需交替用藥，用藥＞5天提議深靜脈置管。需注意觀察尿量、腎功效及水電解質(zhì)情況。活動性出血病人不用甘露醇，腦出血病人24小時內(nèi)不用。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第24頁顱內(nèi)壓升高治療對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平連續(xù)下降患者，需要進行連續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，不過其應用價值是否優(yōu)于臨床和放射學監(jiān)測仍未被證實。治療顱內(nèi)壓增高目標是將腦灌注壓維持在60—70毫米汞柱。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第25頁顱內(nèi)壓升高治療當前仍不推薦使用類固醇激素。最近關于5項試驗中206名腦出血患者一篇綜述表明，類固醇激素對死亡率和臨床預后影響沒有統(tǒng)計學差異。Poungvari等資料表明類固醇治療患者較對照組更易發(fā)生感染等并發(fā)癥。不過作者指出，因為這些研究采取方法有很大不一樣，所以對其結果應該慎重采取。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第26頁血壓監(jiān)測和處理血壓監(jiān)測和處理是腦出血急性期治療關鍵問題，對于原發(fā)性ICH，幾乎沒有前瞻性證據(jù)表明血壓應確定一個閾值。所以仍存有爭議。以前推薦血壓處理標準是：當收縮壓170—200mmHg或舒張壓＜100—110mmHg時，能夠只加強觀察，無須急于降血壓。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第27頁血壓監(jiān)測和處理前瞻性研究表明，當ICH患者發(fā)病60h內(nèi)使血壓降至160/90mmHg以下時，其中有7%患者神經(jīng)功效惡化，9%患者發(fā)生血腫擴大，不過卻有改進預后趨勢。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第28頁血壓監(jiān)測和處理指南不推薦常規(guī)降壓治療，當經(jīng)過重復測定確定血壓高于以下水平時給予降壓治療：患者有高血壓病史或者慢性高血壓體征（ECG、視網(wǎng)膜）患者：收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞105mmHg。假如治療，目標血壓為170/100mmHg。患者無高血壓病史：收縮壓＞160mmHg和/或舒張壓＞95mmHg。經(jīng)過治療：目標血壓為150/90mmHg。應防止平均動脈壓下降幅度大于20%。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第29頁血壓監(jiān)測和處理其它需要馬上降壓治療指征：當伴隨出現(xiàn)以下疾病時適合馬上降壓，如急性心肌缺血（即使極端降血壓對心肌梗死患者也有害）、心功效不全、急性腎功效衰竭、急性高血壓性腦病或者主動脈夾層。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第30頁血壓監(jiān)測和處理靜脈注射半衰期短降壓藥品是理想一線治療選擇。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第31頁外科手術治療適應癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量＞50ml，小腦出血＞10ml即有手術指征。意識障礙：神志清醒患者多不考慮手術。發(fā)病后意識障礙輕微，其后遲緩加深，就診時意識中度障礙者，應主動手術治療。其它：年紀不應作為考慮手術原因。發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴重疾病患者，多不適于手術。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第32頁手術適應癥在上述很多原因中，最主要也是被大家公認即術前意識情況，有沒有意識障礙及其程度，可直接反應腦實質(zhì)受累或受損情況。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第33頁案例分析患者，男性，63歲，因“突發(fā)右側肢體無力、言語不清1天”入院。入院查體：嗜睡，言語不能，但能聽懂他人說話，刺激后左上肢躁動，經(jīng)常撫摩頭部，以點頭表示有頭痛，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，呼吸平穩(wěn)，右側肢體肌力0級，左側5級，洼田飲水試驗4級，右側病理征陽性，留置導尿，尿色清，BP180—200/90—100mmHg，T37.1℃。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第34頁護理評定嗜睡，GCS14分右側肢體無力，右側肢體肌力0級頭痛：疼痛評分4分右側病理征陽性洼田飲水試驗4級BP180—200/90—100mmHg，既往高血壓病史5年，不規(guī)則服藥體型肥胖，BMI28.4，抽煙2包/天，少許飲酒家人支持情況：良好；經(jīng)濟情況：良好出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第35頁護理辦法入住卒中監(jiān)護病房保持環(huán)境平靜，降低探視，心理支持防止情緒激動擔心床頭抬高30°，吸氧，保持呼吸道通暢加強神經(jīng)系統(tǒng)評定與監(jiān)測飲食護理：鼻飼落實早期康復護理辦法，預防并發(fā)癥預防壓瘡、墜床、意外拔管等意外事件心理支持出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第36頁案例分析（一）當日晚上7點護士發(fā)覺患者意識障礙加深，昏睡，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，舌根后墜，呼吸稍促，26次/分，血壓190/100mmHg，馬上匯報醫(yī)生。急診CT顯示血腫較前擴大。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第37頁血腫擴大血腫擴大是腦出血早期并發(fā)癥，可使臨床體征顯著惡化，使死亡率升高！出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第38頁血腫擴大新觀念以往的觀點腦出血后，由于顱內(nèi)容積恒定，周圍腦組織的壓迫會使出血在數(shù)分鐘內(nèi)很快停止出血后第一天所發(fā)生的神經(jīng)癥狀惡化主要是由于血腫周圍腦組織的水腫和壓迫近年來的研究表明腦出血早期血腫擴大并不少見約1/3病例由于繼續(xù)出血或者再出血，會在癥狀出現(xiàn)后的最初幾個小時內(nèi)發(fā)生血腫繼續(xù)擴大，伴隨神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的惡化所以，以阻止血腫擴大為目標的治療可能會有很好的臨床效果出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第39頁腦出血血腫擴大定義和

診療標準再出血：一次出血完全停頓后再一次出血，兩次行為血腫擴大：一次出血不停發(fā)展直至停頓過程，一次行為是否存在血腫擴大以CT上顯示血腫體積改變來判斷出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第40頁血腫擴大腦出血后血腫擴大是神經(jīng)癥狀加重和預后不良主要原因，發(fā)病后6小時內(nèi)為血腫擴大高發(fā)期，尤其在最初幾個小時內(nèi)。6小時以內(nèi)最多，6—24小時內(nèi)少數(shù)，24小時后少見，活動性出血是造成血腫擴大主要原因。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第41頁血腫擴大原因多根小動脈出血血壓增高甘露醇不妥使用血腫形態(tài)不規(guī)則抗凝劑與抗血小板藥品作用顱內(nèi)出血者既往史凝血功效障礙出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第42頁血腫擴大臨床表現(xiàn)發(fā)病6小時內(nèi)意識障礙突然加重或逐步加重血壓連續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、造成血腫擴大出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第43頁血腫擴大防治需依據(jù)每位患者詳細情況進行個體化分析控制血壓：理想血壓水平要依據(jù)詳細情況，既要降低血壓預防破裂血管繼續(xù)出血，又要防止過分降壓影響腦灌注降低乙醇攝入量對有凝血功效障礙者改進其凝血狀態(tài)出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第44頁案例分析（二）入院第二天早晨9:15，護士查看時發(fā)覺患者左側瞳孔4mm，光反應靈敏，右側2mm，光反應遲鈍，意識障礙加深，呼之不應，疼痛刺激有反應，BP200/120mmHg，P56次/分，R18次/分該患者發(fā)生什么情況？怎樣搶救？怎樣觀察與護理？出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第45頁腦疝定義：是顱內(nèi)壓增高嚴重后果，是部分腦組織顱內(nèi)壓力差而造成移位，當移位超出一定解剖界面時，稱之為腦疝。臨床最常見、最主要有小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝。出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第46頁小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)意識障礙一側瞳孔先小后大呼吸、脈搏減慢，血壓升高對側肢體癱瘓或四肢肌張力減低去大腦強直出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第47頁枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)頸枕部疼痛或頸肌強直呼吸抑制、呼吸遲緩或不規(guī)則意識清楚但煩躁不安四肢肌張力減低生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第48頁腦疝搶救緊急處理馬上通知醫(yī)生抬高床頭15—30°建立靜脈通路，快速靜脈滴注甘露醇保持呼吸道通暢，給予吸氧、吸痰、氣管插管，必要時行氣管切開，應用簡易呼吸球囊人工呼吸呼吸心跳停頓，馬上給予心肺復蘇出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第49頁腦疝搶救確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行加強脫水病因治療必要時做好手術準備出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第50頁腦疝搶救監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征改變GCS評分伴隨癥狀水電解質(zhì)平衡出入量等出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第51頁案例分析（三）家眷給患者喂食，進食半根香蕉病人突然煩躁不安，呼吸淺促、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細速，繼而口唇發(fā)紺，四肢濕冷。請問該患者出現(xiàn)什么情況？怎樣搶救？出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第52頁窒息評定痰液多、咳嗽無力、吞咽困難或胃管反流者意識改變、煩躁、驚慌口唇、指端蒼白，甚至發(fā)紺，四肢濕冷呼吸淺促、呼吸音下降、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細速出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第53頁窒息搶救馬上通知醫(yī)生側臥位，頭低腳高位去除口鼻腔內(nèi)異物肺部叩擊床邊備吸引器，重復吸引去除氣道異物高流量吸氧（10L/分）人工呼吸（胸廓擠壓和呼吸球囊使用），通知麻醉科氣管插管準備呼吸機，做好氣管切開準備心理撫慰出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第54頁窒息搶救確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行呼吸興奮劑強心劑激素抗生素出血性腦卒中醫(yī)學知識專家講座第55頁窒息搶救監(jiān)測意識及生命體征血氧分壓（血氣分析）呼吸音液體出入量藥