口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版專家講座

第四講口服降糖藥降糖機(jī)制和合理使用口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第1頁Tahranietal.Lancet;378:182-97高血糖β細(xì)胞細(xì)胞胰高糖素分泌增加肝糖輸出增加神經(jīng)遞質(zhì)功效異常糖攝入降低葡萄糖重吸收增加脂肪分解增加和葡萄糖攝入降低腸促胰素效應(yīng)減弱胰島素分泌降低2型糖尿病病理生理機(jī)制口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第2頁現(xiàn)有口服降糖藥種類和作用特點(diǎn)噻唑烷二酮二甲雙胍胰島素抵抗

(胰島素應(yīng)答受損)AdaptedfromDeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis.;3(suppl1):S24-S40腸-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物吸收

非胰島素促泌劑胰島素促分泌劑胰島分泌功效缺點(diǎn)胰島素分泌不足(β細(xì)胞功效缺點(diǎn))磺脲類藥品格列奈類藥品對(duì)胰高糖素抑制不足(細(xì)胞功效缺點(diǎn))DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第3頁高血糖治療路徑中口服降糖藥地位一線藥品治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二線藥品治療胰島素促分泌劑

或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥品

或DPP-4抑制劑三線藥品治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥品治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療中國(guó)2型糖尿病防治指南年版口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第4頁一線單藥起始口服降糖藥一線藥品治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二線藥品治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥品

或DPP-4抑制劑三線藥品治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥品治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療中國(guó)2型糖尿病防治指南年版口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第5頁二甲雙胍激活腺苷酸激酶，肝臟葡萄糖生產(chǎn)用藥經(jīng)驗(yàn)豐富；無體重增加；無低血糖；可能心血管事件（UKPDS）胃腸道副作用（腹瀉、腹痛）；乳酸酸中毒（罕見）；維生素B12缺乏；多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脫水二甲雙胍使用方法用量慣用具種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間二甲雙胍及緩釋片500~mg2~3次（緩釋片1~2次）隨餐服用（緩釋片每日1次時(shí)推薦隨晚餐服用）作用機(jī)制：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(年版)3.藥品說明書口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第6頁磺脲類關(guān)閉胰島β細(xì)胞細(xì)胞膜KATP通道，胰島素分泌用藥經(jīng)驗(yàn)豐富；微血管風(fēng)險(xiǎn)（UKPDS）低血糖；體重增加；？減弱心肌缺血預(yù)處理；耐用性低胰島素促分泌劑作用機(jī)制：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：使用方法用量慣用具種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間格列本脲2.5~15mg1~3次餐前30分鐘格列吡嗪2.5~30mg1~3次餐前半小時(shí)格列吡嗪控釋片5~20mg1次早餐時(shí)格列齊特80~320mg1~3次餐前格列齊特緩釋片30~120mg1次早餐時(shí)格列喹酮30~180mg1~3次餐前半小時(shí)格列美脲1~8mg1次早餐前或餐時(shí)服1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(年版)3.藥品說明書口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第7頁格列奈類胰島素促分泌劑使用方法用量慣用具種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間瑞格列奈1~16mg3次進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥，不影響服藥效果那格列奈120～360mg3次主餐前服藥關(guān)閉胰島β細(xì)胞細(xì)胞膜KATP通道，胰島素分泌餐后血糖偏離；次數(shù)靈活低血糖，但發(fā)生頻率和程度較磺脲類輕；體重增加；？減弱心肌缺血預(yù)處理；頻繁用藥作用機(jī)制：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(年版)3.藥品說明書口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第8頁-糖苷酶抑制劑抑制小腸-葡萄糖苷酶，延緩腸道碳水化合物消化/吸收無低血糖；餐后血糖偏離；？CVD事件（STOP-NIDDM）；非全身HbA1C療效普通不高；胃腸道副作用（脹氣、腹瀉）；頻繁用藥使用方法用量慣用具種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間阿卡波糖100~300mg3次隨第一口飯嚼服，小劑量開始，逐步加量伏格列波糖0.2~0.9mg3次餐前口服，服藥后即刻進(jìn)餐米格列醇100~300mg3次在每頓正餐開始時(shí)服用-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(年版)3.藥品說明書口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第9頁若單藥治療血糖不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合二種口服降糖藥治療一線藥品治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二線藥品治療胰島素促分泌劑

或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥品

或DPP-4抑制劑三線藥品治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥品治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療中國(guó)2型糖尿病防治指南年版口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第10頁兩種口服降糖藥聯(lián)合方案主要聯(lián)合方案：二甲雙胍+磺脲類/格列奈類/

-糖苷酶抑制劑備選聯(lián)合方案：二甲雙胍+噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑若患者不適合二甲雙胍治療，可采取其它種類口服降糖藥聯(lián)合治療：磺脲類/格列奈類+-糖苷酶抑制劑磺脲類/格列奈類+噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑-糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑中國(guó)2型糖尿病防治指南年版口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第11頁同一類藥不一樣藥品之間防止同時(shí)應(yīng)用不一樣類型藥品兩種聯(lián)用，如需要也可三種聯(lián)用1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南基層版（征求意見稿）.絕大多數(shù)患者最終需要聯(lián)適用藥治療基本標(biāo)準(zhǔn)：不一樣機(jī)制藥品之間聯(lián)合才能取得最大受益口服降糖藥聯(lián)合治療標(biāo)準(zhǔn)口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第12頁快速控制血糖達(dá)標(biāo)單藥劑量低不一樣機(jī)制口服降糖藥品聯(lián)合，機(jī)制互補(bǔ)BaileyCJetal.IntJClinPract.;59(11):1309–1316.早期聯(lián)合口服降糖藥治療益處口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第13頁噻唑烷二酮類使用方法用量品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間羅格列酮4~8mg1~2次進(jìn)食對(duì)總吸收量無顯著影響，但達(dá)峰時(shí)間延遲吡格列酮15~45mg1次與進(jìn)食無關(guān)二線備選藥品介紹：噻唑烷二酮類作用機(jī)制：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：激活核轉(zhuǎn)錄因子PPAR-γ，

胰島素敏感性無低血糖；耐久性；HDL-C；甘油三酯（吡格列酮）；？心血管事件（ProACTIVE，吡格列酮）體重增加；水腫/心衰；骨折；LDL-C（羅格列酮）；心肌梗塞（薈萃分析，羅格列酮）；膀胱癌（吡格列酮）1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(年版)3.藥品說明書口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第14頁DPP-4抑制劑抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP濃度胰島素分泌（葡萄糖依賴），胰高糖素分泌（葡萄糖依賴）無低血糖；耐受良好HbA1C療效普通不高；蕁麻疹/血管性水腫；？胰腺炎DPP-4抑制劑使用方法用量慣用具種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間西格列汀100mg1次可與或不與食物同服沙格列汀5mg1次服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響維格列汀50~100mg1~2次能夠餐時(shí)服用，也可非餐時(shí)服用1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(年版)3.藥品說明書作用機(jī)制：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第15頁小結(jié)口服降糖藥包含：胰島素促分泌劑：磺脲類、格列奈類和DPP-4抑制劑非胰島素促泌劑：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、

-糖苷酶抑制劑我國(guó)2型糖尿病高血糖治療路徑推薦：一線單藥起始可選擇二甲雙胍、磺脲類、格列奈類或-糖苷酶抑制劑二線治療應(yīng)采取作用機(jī)制不一樣兩種藥品間聯(lián)合，可使血糖快速達(dá)標(biāo)同時(shí)，單藥劑量小口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第16頁患者男，42歲，剪發(fā)師6月前因多飲、多尿，體重下降4kg，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖9.8mmol/L，隨機(jī)血糖15.6mmol/L，診療為2型糖尿病。予二甲雙胍口服治療，血糖控制欠佳就診當(dāng)前降糖方案：二甲雙胍0.5gTid，自測(cè)血糖FPG:6.8-7.5mmol/L，PPG9.5-14.5mmol/L飲食不規(guī)律淺表性胃炎病史5年，未規(guī)律治療無糖尿病、高血壓、冠心病家族史病例討論基本信息口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第17頁BP：120/80mmHg身高171cm，體重75kg，BMI25.6kg/m2FPG7.1mmol/L，2h-PPG12.2mmol/L，HbA1C7.5%TG327.7mg/dl，TC216.6mg/dl，HDL-C42.5mg/dl，

LDL-C95.1mg/dlALT15IU/L，AST11IU/L，BUN5.6mmol/L，Cr52μmmol/LUA481.6μmol/L尿糖++，尿蛋白—，尿酮體—胰島素本身免疫抗體測(cè)定：均為陰性病例討論試驗(yàn)室檢驗(yàn)體檢口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第18頁診療2型糖尿病高甘油三酯血癥高尿酸血癥口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第19頁討論問題怎樣為該患者調(diào)整下一步降糖方案？A.二甲雙胍加量？B.聯(lián)合第二種口服降糖藥？二甲雙胍+磺脲類?二甲雙胍+格列奈類?二甲雙胍+

-糖苷酶抑制劑?口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第20頁病例點(diǎn)評(píng)患者男性，42歲糖尿病病程短，未合并大血管及微血管并發(fā)癥HbA1C7.5%，以餐后血糖升高更顯著當(dāng)前應(yīng)用二甲雙胍劑量已到達(dá)每日1.5g因職業(yè)特點(diǎn)，要求降糖方案方便、靈活飲食不規(guī)律伴有慢性淺表性胃炎病史病例分析HbA1C控制目標(biāo)應(yīng)嚴(yán)格控制在6.5%以下1結(jié)合患者意愿和既往病史，需深入優(yōu)化降糖治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝,;27(5):371-4.口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第21頁病例點(diǎn)評(píng)依據(jù)患者本身特點(diǎn)，降糖治療方案考慮以下：二甲雙胍加量：患者當(dāng)前應(yīng)用二甲雙胍每日1.5g，已靠近每日最大推薦劑量，但療效欠佳患者血糖控制情況以餐后血糖升高更顯著，并伴有慢性淺表性胃炎病史伴隨二甲雙胍劑量增加，療效未必能增加，且有可能增加胃腸反應(yīng)B.二甲雙胍聯(lián)合第二種口服降糖藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南（）推薦：?jiǎn)为?dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑。用藥選擇磺脲類：起效慢，達(dá)峰慢，易發(fā)生低血糖?；颊哂貌蜁r(shí)間不規(guī)律，加大低血糖風(fēng)險(xiǎn)格列奈類：起效快，作用時(shí)間短，以降低餐后血糖為主，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類輕。其中瑞格列奈安全性、耐受性良好，服藥時(shí)間靈活方便-糖苷酶抑制劑：以降低餐后血糖為主，常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)?；颊哂袦\表性胃炎病史，聯(lián)適用藥需考慮其耐受情況口服降糖藥的機(jī)制和合理使用專家版第22頁病例點(diǎn)評(píng)經(jīng)與患者協(xié)商，調(diào)整降糖治療方案以下：提議調(diào)整飲食習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐，控制總熱量勉勵(lì)患者進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)每七天監(jiān)測(cè)2-4次空腹血糖或餐后血糖，懷疑低血糖時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖降糖藥品治療方案