重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材

重性精神疾病診治基層培訓(xùn)重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第1頁（一）精神疾病慨述精神疾病在世界范圍內(nèi)廣泛存在，世界上大約有1∕10成年人在某個時刻存在精神疾病。精神分裂癥在成年人中終生患病率大約為1%，美國終生患病率高達13‰。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第2頁在20世紀70-80年代西方發(fā)達國家流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙相情感障礙終生患病率為3.0%-3.4%，90年代上升到5.5%-7.8%。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第3頁（一）精神疾病慨述1993年第二次全國精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，時點患病率為11.18‰，終生患病率為13.47‰。當前，我國有重性精神疾病患者1600萬人，已成為我們面臨一個嚴峻社會問題和重大公共衛(wèi)生問題。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第4頁(二)精神疾病診療(5個層次)1.器質(zhì)性精神障礙：AD，腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)感染、癲癇所致精神障礙等。2.精神分裂癥3.情感障礙4.神經(jīng)癥：恐懼癥、焦慮癥、強迫癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱等。5.人格障礙重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第5頁(二)精神疾病診療(5個層次)上一個層次病種患者能夠含有以下全部層次病種精神癥狀，假如患者符合等級較高層次診療標準，普通就不能診療層次較低疾病，標準上“就高不就低”。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第6頁(二)精神疾病診療(5個層次)我國精神疾病患病率也逐年增加，1982年全國12個地域精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，15歲以上人口中各類精神疾病時點患病率為10.54‰，終生患病率為12.69‰.重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第7頁(三)精神疾病分類可分為輕性與重性兩大類輕性精神疾病：患者對本身精神異常有一定自知力，思維認知、邏輯推理能力都基本完好，尚能控制自己精神活動，能保持與環(huán)境適應(yīng)能力一類疾病，比如神經(jīng)癥等。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第8頁(三)精神疾病分類重性精神疾病：患者含有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、顯著行為紊亂等精神病性癥狀，而且社會功效嚴重受損一類嚴重精神疾病。發(fā)病時，患者對自己行為喪失或部分喪失識別能力，不能控制自己精神活動，喪失對環(huán)境適應(yīng)能力，輕易出現(xiàn)肇事、肇禍行為。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第9頁(三)精神疾病分類3.重性精神疾病主要包含：精神分裂癥F20分裂情感性精神障礙F25偏執(zhí)性精神障礙F22雙相情感障礙F31癲癇所致精神障礙F06.8精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙F79重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第10頁危險性評定分為6級0級：無符合以下1～5級中任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說阻止；3級：顯著打砸行為，不分場所，針對財物。不能接收勸說而停頓；重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第11頁危險性評定分為6級4級：連續(xù)打砸行為，不分場所，針對財物或人，不能接收勸說而停頓。包含自傷、自殺；5級：持管制性危險武器針對人任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，不論在家里還是公共場所。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第12頁（1）、病情不穩(wěn)定患者

若危險性為3～5級或精神病癥狀顯著、自知力缺乏、有急性藥品不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后馬上轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時匯報當?shù)毓膊块T，幫助送院治療。對于未住院患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警共同幫助下，2周內(nèi)隨訪。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第13頁（2）、病情基本穩(wěn)定患者

若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功效情況最少有首先較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥品療效不佳，還是伴有藥品不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第14頁（2）、病情基本穩(wěn)定患者

分別采取在要求劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥品劑量和查找原因?qū)ΠY治療辦法，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)絡(luò)，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持當前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則提議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第15頁（3）、病情穩(wěn)定患者

若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功效處于普通或良好，無嚴重藥品不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其它異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制訂治療方案，3個月時隨訪。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第16頁3、其它要求（1）每次隨訪依據(jù)患者病情控制情況，對患者及其家眷進行有針對性健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面康復(fù)指導(dǎo)，對家眷提供心理支持和幫助。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第17頁3、其它要求（2）每年應(yīng)最少進行1次健康體檢，可與隨訪相結(jié)合。（3）對應(yīng)管理重性精神疾病患者每年最少隨訪4次。（4）隨訪包含預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第18頁4、統(tǒng)計和匯報誰做了隨訪誰統(tǒng)計。建立《居民個人健康檔案》和《重性精神疾病患者個人信息補充表》、《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表》（附件2）、《重性精神疾病失訪（死亡）患者記錄表》（表1-5）、《重性精神疾病小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報表》（表1-6），表1-5、表1-6上報縣慢病站。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第19頁一．精神分裂癥（一）概述：精神分裂癥是一個常見、病因未明嚴重精神疾病，常有感知、思維、情感、行為等多方面障礙和精神活動不協(xié)調(diào)。多見于青壯年，在成年人口中終生患病率為1%左右（0.5%-1.6%），預(yù)計我國當前有700-800萬精神分裂癥.重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第20頁一．精神分裂癥患者，占我國住院精神病患者50%左右，有50%患者曾試圖自殺，10%最終死于自殺。約1／3患者經(jīng)過治療徹底緩解，1／3患者癥狀得到部分控制、殘留部分癥狀，1／3患者病情惡化，走向衰退和精神殘疾。據(jù)全國殘疾人流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，精神分裂癥約占精神殘疾人數(shù)70%，是造成精神殘疾最主要疾病。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第21頁（二）臨床表現(xiàn)1.思維障礙：是精神分裂癥關(guān)鍵癥狀，患者認知、情感、意志行為等精神活動不協(xié)調(diào)、脫離現(xiàn)實即所謂“精神分裂”。思維形式障礙又稱聯(lián)想障礙-是精神分裂癥最具特征性癥狀，思維聯(lián)想缺乏連貫性和邏輯性即“思維破裂”。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第22頁2.妄想：是精神分裂癥常見癥狀，最常見有被害妄想和關(guān)系妄想。（1）被害妄想：患者堅信他被人跟蹤，被監(jiān)視，有些人要下毒，要害他。（2）關(guān)系妄想：認為他人談話都是在議論他，吐痰是在蔑視他。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第23頁3.幻覺：以言語性幻聽最常見，聽到有些人辱罵他、要害他，有些人評論他-“評論性幻聽”；聽到有些人命令他殺人-“命令性幻聽”是精神分裂癥常見癥狀。在幻覺支配下作出不合常理舉動、甚至攻擊行為。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第24頁4.情感障礙：多為情感冷淡，也常出現(xiàn)情感不協(xié)調(diào)或情感倒錯。5.行為障礙：（1）行為愚蠢、幼稚、怪異。（2）突然、無目標沖動行為。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第25頁6．被動體驗：內(nèi)心被揭露感，被控制體驗，思維被播散、被插入、被剝奪及思維中止，常含有特殊診療價值。7.意志減退：出現(xiàn)顯著孤僻、懶散、退縮、被動，對社交、工作、學(xué)習缺乏要求，對基本日?；顒尤狈χ鲃有?。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第26頁（三）分型1.偏執(zhí)型：又稱妄想型，最常見，占50%以上。情感行為受幻覺、妄想支配→自傷、傷人行為，治療效果很好。2.青春型：多發(fā)病于青春期，思維破裂，思維內(nèi)容荒謬離奇，情感顯著不協(xié)調(diào)，行為愚蠢、幼稚，常有興奮、沖動行為，性欲、食欲亢進。預(yù)后較差。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第27頁3.擔心型：不常見。主要癥狀為擔心綜合征，包含擔心性木僵和擔心性興奮。治療效果很好。4.單純型：不多見。早期類似神經(jīng)衰弱癥狀，常被忽略。臨床主要表現(xiàn)為日益嚴重孤獨被動、思維貧乏、生活懶散、意志缺乏、情感冷淡、行為古怪。預(yù)后較差。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第28頁5.其它類型（四）藥品治療1.治療標準:盡早實施有效足劑量、足療程全病程藥品治療。第一次發(fā)病是治療關(guān)鍵，這時抗精神病藥品治療反應(yīng)最好，所需劑量也少，及時、正確、有效治療，長久預(yù)后也最好。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第29頁2.治療策略：一旦確定診療，應(yīng)馬上治療。依據(jù)臨床表現(xiàn)，標準上選擇一個第二代或第一代藥品，從小劑量開始逐步加到有效推薦量。加量速度視藥品特征及患者特質(zhì)而定，要足療程治療。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第30頁認真觀察不良反應(yīng)，并主動處理。如單一藥品療效仍不滿意，可考慮兩藥適用，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不一樣，藥理作用不盡相同藥品聯(lián)用比較適當，待到達預(yù)期治療目標后，仍以單一用藥為宜。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第31頁3.慣用抗精神病藥品：分類通用名起始劑量(mg﹨d)常規(guī)劑量

(mg﹨d)第一代吩噻嗪類氯丙嗪

25-50300-600苯甲酰胺類舒必利

100-200600-1200第二代苯異惡唑類利培酮

1-24-6苯異硫唑類齊拉西酮

40-8080-160二苯二氮卓類奧氮平

5-1010-20喹諾酮類阿立哌唑

10-1510-30重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第32頁治療急性期治療：目標是盡快緩解主要癥狀，預(yù)防自殺和沖動行為，療程最少6周。鞏固期（穩(wěn)定時）治療:療程普通連續(xù)3-6個月。維持期治療：在療效穩(wěn)定基礎(chǔ)上逐步減量，降低不良反應(yīng)，有利于長久維持治療，普通減至鞏固劑量1∕3-1∕2。療程普通不少于2-5年。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第33頁二．偏執(zhí)性精神障礙(一)概述：偏執(zhí)性精神障礙又稱之為連續(xù)性妄想性障礙，是一個以連續(xù)比較系統(tǒng)妄想為主要癥狀精神障礙，病因不明，30歲以后起病，女性多見。妄想內(nèi)容與患者生活處境親密相關(guān)，含有邏輯性、系統(tǒng)性特點，除了與妄想直接相關(guān)行為和態(tài)度外，精神、行為、語言無顯著異常，病程長，但無精神衰退，智能良好。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第34頁所謂“偏執(zhí)”，指就是妄想，患者對一些不真實信念堅信不疑，即使提供充分證據(jù)，也不放棄信念。偏執(zhí)性精神障礙分為偏執(zhí)狂和偏執(zhí)性精神病。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第35頁（二）臨床表現(xiàn)1.偏執(zhí)狂：（1）分型1）訴訟狂：最為常見類型，患者存在被害妄想（認為遭人迫害、權(quán)力被侵犯、聲譽被玷污）而重復(fù)訴訟。2)

夸大狂：患者認為自己智力超群、才華出重、思維靈敏、含有了不起創(chuàng)造創(chuàng)造。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第36頁3）嫉妒狂：多見于男性，患者堅信配偶不忠，有第三者，千方百計搜集證據(jù)，甚至釆取限制配偶自由、歐打、殺人行為。4）色情狂：多見于女性，患者對某一男性有強烈色情感覺，堅信男性迷戀于她，而想盡一切方法追求、靠近對方，甚至發(fā)展到不擇伎倆地步，即使遭到拒絕、甚至辱罵、毆打也不能減輕狂熱追求。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第37頁（2）診療關(guān)鍵點：1）妄想為唯一癥狀，連續(xù)最少3個月。2)妄想內(nèi)容固定、系統(tǒng)。3）一直不出現(xiàn)幻覺。4）不發(fā)生精神衰退，社會功效良好。5）妄想含有現(xiàn)實性，不經(jīng)了解，難辨真假。（3）治療:

利培酮,奧氮平。對治療依從性差。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第38頁2.偏執(zhí)性精神?。海?）臨床表現(xiàn)與偏執(zhí)狂相同，也以妄想為主要癥狀，但妄想結(jié)構(gòu)不如偏執(zhí)狂那樣系統(tǒng)、頑固、持久，常伴有幻覺，可與偏執(zhí)狂判別。（2）治療：提議使用第二代抗精神病藥品(利培酮、奧氮平、阿立哌唑等)與心理治療相結(jié)合，可使病情改進，降低不良反應(yīng)。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第39頁三．雙相情感障礙（一）概述:雙相情感障礙是指現(xiàn)有燥狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作心境障礙，含有燥狂和抑郁重復(fù)發(fā)作或交替出現(xiàn)，即所謂“雙相障礙”。含有遺傳傾向，發(fā)病多在20歲左右，但各年紀組均可發(fā)病。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第40頁因診療及統(tǒng)計學(xué)差異，我國公布患病率差異較大，20世紀70-80年代西方國家流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙相情感障礙終生患病率為3.0%-3.4%，90年代上升到5.5%-7.8%。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第41頁(二)臨床表現(xiàn)1.躁狂發(fā)作:經(jīng)典表現(xiàn)是“三高”癥狀即情感高漲、思維奔逸、活動增多，可伴有夸大妄想和沖動行為，發(fā)作最少連續(xù)1周。2.抑郁發(fā)作：重度抑郁發(fā)作經(jīng)典癥狀是“三低”癥狀即情緒低落、興趣缺乏、快感缺失，可伴有睡眠障礙、自殺觀念和行為。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第42頁三）藥品治療1.躁狂發(fā)作治療：以心境穩(wěn)定劑為主，公認有（碳酸鋰、卡馬西平，丙戊酸鈉。第二代抗精神?。▕W氮平、利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮等）也含有心境穩(wěn)定劑作用可選取。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第43頁2.抑郁發(fā)作治療：以抗抑郁藥品治療為主，可選取西酞普蘭、文拉法辛，但都應(yīng)同時服用足夠劑量心境穩(wěn)定劑。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第44頁四．分裂情感性障礙（一）概述

分裂情感性障礙是一組精神分裂癥和情感障礙兩種疾病同時存在，癥狀又一樣突出精神障礙。是介于精神分裂癥與情感障礙之間一個精神疾病。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第45頁終生患病率0.5%-0.8%，年發(fā)病率0.3%-5.7%／10萬，相當于精神分裂癥年發(fā)病率1／4。預(yù)后較精神分裂癥好，比情感性精神病略差。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第46頁四．分裂情感性障礙(二)臨床表現(xiàn)1.有經(jīng)典抑郁或躁狂癥狀，同時又含有精神分裂癥癥狀，兩種癥狀同時出現(xiàn)，一樣突出。2.病情呈間歇性發(fā)作，間歇期無顯著功效缺點。3.起病急，發(fā)病可存在應(yīng)激誘因。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第47頁4.病前性格無顯著缺點。5.發(fā)病年紀以青壯年多見,女性多于男性。(三)治療1.分裂情感性障礙躁狂型治療鋰鹽聯(lián)合氯丙嗪或氯氮平等抗精神病藥品治療，有較為必定療效。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第48頁2.分裂情感性障礙抑郁型治療

抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥有一定療效，而單用鋰鹽和單用抗抑郁藥療效不佳。如經(jīng)系統(tǒng)治療而癥狀無顯著改進，可考慮電抽搐治療。3．分裂情感性障礙混合型治療用鋰鹽治療可收到很好效果。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第49頁五．癲癇所致精神障礙（一）概述癲癇是突然發(fā)作短暫腦功效異常疾病，俗稱“羊角風”，是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，國外流行病學(xué)調(diào)查，其患病率為4‰-10‰，我國癲癇患病率為7‰，當前有癲癇患者700-800萬，當前缺乏癲癇所致精神障礙統(tǒng)計學(xué)資料。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第50頁癲癇所致精神障礙是一組由重復(fù)發(fā)作腦異常放電所引發(fā)癲癇發(fā)作特殊形式，臨床表現(xiàn)以精神癥狀為主，分為發(fā)作性精神障礙和連續(xù)性精神障礙。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第51頁五．癲癇所致精神障礙（二）診療1.既往有癲癇發(fā)作史。2.精神癥狀呈發(fā)作性，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相同。3.發(fā)作時伴有不一樣程度意識障礙。4.腦電圖檢驗：90%癲癇患者有腦電圖異常，對癲癇診療有主要價值。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第52頁（三）治療：在抗癲癇治療基礎(chǔ)上，依據(jù)精神障礙特點選取精神藥品。精神運動性發(fā)作首選卡馬西平控制發(fā)作，卡馬西平與丙戊酸鈉聯(lián)用能夠改進攻擊行為和人格障礙。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第53頁六．精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙精神發(fā)育遲滯是指個體在18歲以前因先天性或后天性各種不利原因（含生物學(xué)原因、社會或心理原因、物理或化學(xué)原因等），造成精神發(fā)育停滯或受阻，造成智力低下和社會適應(yīng)不良。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第54頁世界衛(wèi)生組織1985年調(diào)查結(jié)果顯示，輕度精神發(fā)育遲滯患病率為3%，中度及中度以上嚴重程度患病率為3‰-4‰，全世界精神發(fā)育遲滯患者約為1.2億，我國約4千萬。30%-60%精神發(fā)育遲滯伴有精神癥狀。重性精神疾病診治基層培訓(xùn)教材第55