心因性疼痛鑒別及治療

現(xiàn)狀幾乎每個(gè)人都體驗(yàn)過疼痛，大約30％成年人患有慢性疼痛，我國最少有一億以上疼痛患者它是臨床各科病人中最常見主訴,在每3個(gè)門診病人中，就有2個(gè)是伴有各種疼痛病癥或癥狀。疼痛也是臨床上最令人感到迷惑癥狀之一，多數(shù)疼痛患者均經(jīng)過不止一個(gè)專科診療或治療

心因性疼痛鑒別及治療第1頁一、定義及意義疼痛是一個(gè)復(fù)雜、主觀知覺體驗(yàn)。疼痛是與實(shí)際和潛在組織損傷相聯(lián)絡(luò)，或者用類似損傷進(jìn)行描述一個(gè)不愉快感覺和情緒體驗(yàn)。含有損傷報(bào)警意義信息交往意義

－國際疼痛研究會(huì)（IASP）心因性疼痛鑒別及治療第2頁二、特點(diǎn)疼痛多樣性:刺痛、悶痛、絞痛疼痛兩種成份:痛知覺、痛反應(yīng)疼痛個(gè)體主觀性:除了患者本人沒有方法確定其疼痛性質(zhì)和程度心因性疼痛鑒別及治療第3頁四、疼痛分類急性疼痛：疼痛期〈3個(gè)月慢性疼痛：疼痛期連續(xù)3個(gè)月或6個(gè)月以上，超出正常組織愈合時(shí)間（普通為3個(gè)月）疼痛心因性疼痛鑒別及治療第4頁疼痛病因分類侵害刺激性疼痛（組織傷害）神經(jīng)源性疼痛（神經(jīng)痛）交感神經(jīng)源性疼痛（血流障礙）心因性疼痛（心理作用）心因性疼痛鑒別及治療第5頁

由心理原因引發(fā)疼痛稱之為心因性疼痛，心因性疼痛多以超出３個(gè)月到６個(gè)月慢性疼痛為表現(xiàn)形式。

心因性疼痛鑒別及治療第6頁我國慢性疼痛調(diào)查，僅在一個(gè)月內(nèi)，六個(gè)城市中到醫(yī)院就診慢性疼痛患者多達(dá)13.6萬人。且只有一部分患者慢性疼痛能夠找到原因，大部分找不到病因。在歐洲和法國調(diào)查表明，癌癥不是引發(fā)疼痛主要原因，它只占慢性疼痛病人中3％,背部疼痛是最主要，占44％。心因性疼痛鑒別及治療第7頁當(dāng)代社會(huì)里經(jīng)常感到疼痛不適人當(dāng)中，約有30％－50％是因?yàn)槌惺苓^大精神壓力所致而精神壓力造成身體疼痛表現(xiàn)是多樣，主要為頭痛、背痛、頸痛及胃腸疼痛等。焦慮障礙和情緒障礙是慢性背痛或頸痛最常見病因心因性疼痛鑒別及治療第8頁疼痛與心理關(guān)系

高度個(gè)體化主觀體驗(yàn)，不能被儀器客觀察量疼痛既是一個(gè)生理感覺，又是一個(gè)就這一感覺情感反應(yīng)情緒能顯著影響疼痛感受僅僅是對(duì)“痛”期待就能夠提升焦慮程度，從而提升了痛覺強(qiáng)度，消除焦慮則能緩解疼痛。心因性疼痛鑒別及治療第9頁背痛、頸部和肩部痛與過分焦慮、工作壓力過大相關(guān)頭痛與憤恨、內(nèi)疚、擔(dān)心或心理創(chuàng)傷相關(guān)心因性疼痛鑒別及治療第10頁慢性疼痛心理危害

持久性與頑固性，易使人煩躁、憂郁、焦慮、失眠、易怒、精神痛苦，人格改變。輕微影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重讓人不能忍受可造成自殺。成為照料對(duì)象，生活社會(huì)能力下降，家庭關(guān)系受損，社會(huì)交往退縮。重復(fù)就醫(yī)，醫(yī)療資源浪費(fèi)，心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，藥品成癮醫(yī)患關(guān)系受損，甚至輕易受到威脅和攻擊心因性疼痛鑒別及治療第11頁影響疼痛心理社會(huì)原因

早年經(jīng)歷—父母與兒童對(duì)疼痛態(tài)度情境意義—戰(zhàn)爭(zhēng)中平民與士兵注意和分心—癌癥患者疼痛晨輕夜重暗示或催眠—外科手術(shù)中鎮(zhèn)痛問題人格社會(huì)文化原因情緒原因： 情緒 影響疼痛 情緒 引發(fā)疼痛（心因性疼痛）心因性疼痛鑒別及治療第12頁

心因性疼痛機(jī)制

心因性疼痛患者性格基礎(chǔ)疼痛是一個(gè)有益警告、救助信號(hào)、也能夠是表示不滿信息、作為回避理由，此時(shí)疼痛不但止于身體所受物理性刺激，也包含了認(rèn)知及行為方面改變

心因性疼痛患者對(duì)內(nèi)心沖突產(chǎn)生不良情緒問題并不愿向他人訴說，所以往往借喻“痛”來表示他所遭受不愉快或心靈創(chuàng)傷，以此引發(fā)他人注意、同情、關(guān)心，希望取得社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)賠償或借此轉(zhuǎn)移、回避生活工作中碰到問題等心因性疼痛鑒別及治療第13頁心因性疼痛患者心理問題往往處于被無意識(shí)壓抑狀態(tài)下，沒有“浮出”

意識(shí)層面?？捎尚睦韺W(xué)角度解釋：1、創(chuàng)傷經(jīng)歷過于痛苦而不愿想起2、心理問題不能得到他人了解，而生理上疾病和疼痛則輕易被接納同情，因而造成了心理問題“軀體化”。心因性疼痛鑒別及治療第14頁

心因性疼痛臨床表現(xiàn)

注意：心因性疼痛并不是“偽裝”出或在詐病，對(duì)于患者來說，疼痛體驗(yàn)是真實(shí)，確實(shí)是在感受著深刻疼痛。兩種表現(xiàn)形式：原發(fā)性--單純有心理障礙引發(fā)心因性疼痛繼發(fā)性--器質(zhì)性組織傷害引發(fā)，但在其疾病發(fā)展過程中，疼痛伴隨出現(xiàn)心理障礙而加重，疼痛→疼痛行為→慢性疼痛心因性疼痛鑒別及治療第15頁原發(fā)性心因性疼痛

以慢性疼痛等軀體癥狀為主要表現(xiàn)，癥狀廣泛多樣且多變，可酷似器質(zhì)性疾病引發(fā)疼痛病人常有興趣減退、擔(dān)心、焦慮、睡眠障礙等情緒問題重復(fù)多科就診，沒有陽性結(jié)果，對(duì)應(yīng)治療或止疼藥品并不能緩解這些疼痛精神藥品和心理治療可使癥狀快速緩解

心因性疼痛鑒別及治療第16頁擔(dān)心性疼痛

常由心理沖突得不到緩解所致，是一個(gè)解脫壓力，擺脫窘境心理轉(zhuǎn)換方式是多數(shù)人時(shí)常經(jīng)歷頭痛，人口中80%人都有過一次擔(dān)心性頭痛特點(diǎn)就是伴隨精神壓力加大而加重，精神壓力減輕而消退心因性疼痛鑒別及治療第17頁判斷是頭痛重復(fù)發(fā)作，無特定其它臨床表現(xiàn)，在病史中需有10次經(jīng)典擔(dān)心性頭痛發(fā)作要具備以下四個(gè)特點(diǎn)中兩個(gè)：①常位于雙頰、雙枕或雙側(cè)眶部,有時(shí)還伴有頭皮肌肉壓痛；②屬穩(wěn)定性疼痛或壓迫性疼痛；③疼痛為輕度或中度；④日?；顒?dòng)不加劇頭痛。心因性疼痛鑒別及治療第18頁抑郁癥性疼痛這些患者常因軀體疼痛及其它不適癥狀到綜合醫(yī)院診治，因?yàn)樗麄儾恢烙行┨弁从锌赡苁怯梢钟艟窦不家l(fā)。患者往往認(rèn)為心境抑郁是疼痛不愈結(jié)果，而不是原因。疼痛中心就診慢性疼痛患者，最終確診為抑郁癥者占87％，其中83％患者經(jīng)用抗抑郁藥治療后疼痛緩解。心因性疼痛鑒別及治療第19頁抑郁癥伴發(fā)各種疼痛中以頭痛最多，占94％，其次是腰背痛占62.5％，四肢或關(guān)節(jié)痛占56％，胃痛占6.3％，胸痛占6.3％。

心因性疼痛鑒別及治療第20頁焦慮癥性疼痛

焦慮癥疼痛部位不如抑郁癥疼痛部位固定焦慮能造成患者軀體多部位肌肉擔(dān)心收縮，尤其是引發(fā)頭頸部肌肉收縮，所以，焦慮是肌擔(dān)心性頭痛常見原因。肌擔(dān)心性頭痛通常在情緒應(yīng)激狀態(tài)下開始，常連續(xù)幾天至幾周，呈緊縮或重壓感，臨床上常被誤診為頸椎病焦慮也可引發(fā)心前區(qū)疼痛、腹痛或背痛心因性疼痛鑒別及治療第21頁其它暗示性疼痛神經(jīng)衰弱疼痛疑病癥疼痛癔病疼痛更年期綜合征疼痛連續(xù)性軀體形式疼痛障礙幻覺妄想性疼痛心因性疼痛鑒別及治療第22頁繼發(fā)性心因性疼痛

因?yàn)閷?duì)疾病和疼痛恐懼、失望和不能忍受，患者產(chǎn)生情緒心理方面問題而出現(xiàn)疼痛或患者原有疼痛但因?yàn)橐粯由鲜鲈蚴乖瓉硖弁醇觿∨袛嗬^發(fā)性心因性疼痛是否有心理原因參加較為困難，因?yàn)檫@是一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展過程，臨床上不易覺察心因性疼痛鑒別及治療第23頁偏頭痛肌筋膜疼痛綜合征纖維性肌痛慢性盆腔疼痛心因性疼痛鑒別及治療第24頁

心因性疼痛診療和判別診療

診療非常棘手，最令人迷惑和迷茫，漏診誤診屢見不鮮，不但是因?yàn)樗鼜?fù)雜性和廣泛性，關(guān)鍵也是無法經(jīng)過相關(guān)生物檢測(cè)伎倆來明確，造成判斷多以主觀性和經(jīng)驗(yàn)性為主患者總認(rèn)為疼痛與組織損傷相關(guān)，情緒是不會(huì)引發(fā)疼痛各?？漆t(yī)生又習(xí)慣于從器質(zhì)性病變中去尋找原因，擔(dān)心會(huì)漏診器質(zhì)性疾病判別診療主要性心因性疼痛鑒別及治療第25頁幫助識(shí)別心因性疼痛線索

病人堅(jiān)信他痛來本身體疾病，無休止尋求身體上診療與治療，拒絕心理學(xué)、社會(huì)學(xué)方面解釋與幫助接收過許多內(nèi)外科治療，沒有真正效果，卻常造成藥品成癮依賴醫(yī)師，要求醫(yī)師負(fù)起治愈他責(zé)任，自己卻不愿努力去適應(yīng)疼痛對(duì)他造成影響沉溺于生病角色，終至引發(fā)他人對(duì)他厭煩與排斥，造成他與眾人疏離缺乏社交技巧，對(duì)許多事情有不切實(shí)際期望或害怕失敗，而不敢承擔(dān)健康人角色心因性疼痛鑒別及治療第26頁美國精神疾病診療與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM－Ⅳ)

1、主要表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)解剖部位疼痛，而且疼痛嚴(yán)重程度足以引發(fā)臨床重視。2、疼痛引發(fā)顯著抑郁及社交、工作或其它主要領(lǐng)域功效減退。3、心理原因在疼痛發(fā)生、嚴(yán)重程度、惡化或維持中起主要作用。4、功效缺點(diǎn)癥狀并非有意做作或假裝出來。心因性疼痛鑒別及治療第27頁治療藥品治療心理治療物理治療心因性疼痛鑒別及治療第28頁慢性疼痛精神科醫(yī)師治療指南

處理慢性疼痛重點(diǎn)不但僅在于減輕疼痛，而且應(yīng)注意改進(jìn)功效制訂一個(gè)適當(dāng)治療方案，盡可能識(shí)別心理原因及軀體情況在疼痛發(fā)生和維持中作用心理原因經(jīng)常決定慢性疼痛患者對(duì)治療方法反應(yīng)心因性疼痛鑒別及治療第29頁意識(shí)到疼痛經(jīng)常與其它精神病性障礙同時(shí)發(fā)生，疼痛可能是這些精神病性障礙癥狀、原因或二者同時(shí)存在意識(shí)到治療慢性疼痛療效往往依賴于患者配合、學(xué)習(xí)及實(shí)際解除疼痛能力。防止過多應(yīng)用可能加重病情苯二氮卓類或阿片類鎮(zhèn)痛劑。

心因性疼痛鑒別及治療第30頁

緩解疼痛能夠經(jīng)過生物化學(xué)方法直接改變痛覺傳入，也能夠經(jīng)過改變動(dòng)機(jī)形成及認(rèn)知過程來到達(dá)控制疼痛目標(biāo)方法：①行為和認(rèn)知治療，包含操作條件化，放松訓(xùn)練，生物反饋，認(rèn)知治療如注意力轉(zhuǎn)移、想像、重新定義；②催眠療法及頓悟。心因性疼痛鑒別及治療第31頁案例患者女51歲，6月發(fā)病，主訴陣發(fā)性腹痛，開始是在右上腹一點(diǎn)，以后逐步擴(kuò)大到腹部手掌大小，最終發(fā)展到全腹，疼痛呈燙傷樣或刀割樣，嚴(yán)重時(shí)疼會(huì)滿地打滾，每次發(fā)作無固定時(shí)間，發(fā)作時(shí)到醫(yī)院檢驗(yàn)，腹部體檢沒有顯著體癥，但血白細(xì)胞偏高，為9000－13000左右，中性為90％左右，用止酸藥及654－2注射等治療都無效，要用曲馬多肌注才能止住腹痛，同時(shí)，因血白細(xì)胞偏高，每次發(fā)作都給予抗生素及止酸藥靜脈點(diǎn)滴治療，需連續(xù)靜滴五天才能完全控制腹痛。不過十天左右后一樣癥狀又會(huì)再次發(fā)生，需進(jìn)行一樣治療。心因性疼痛鑒別及治療第32頁在此期間患者重復(fù)進(jìn)行各種檢驗(yàn)，先后做過十幾次腹部B超、胃鏡；CT以及MIR，長久在消化內(nèi)科就醫(yī)，一直以腹痛待查診治，曾三次在兩所三級(jí)甲等醫(yī)院消化內(nèi)科住院（兩次仁濟(jì)消化內(nèi)科，一次長征消化內(nèi)科）。懷疑過膽囊炎、肝炎以及胃潰瘍等，但先后都給予排除。除此之外，患者還看過婦產(chǎn)科、風(fēng)濕科以及更年期專科門診，也曾因急性腹痛發(fā)作看過十余次急診。在就醫(yī)期間還先后三次到外地某肝膽醫(yī)療研究中心求治，但都療效不佳。在治療中因使用抗生素過多而引發(fā)過肝臟損害，許多抗生素用到以后發(fā)生過敏，只剩下潔霉素可用，以后每次發(fā)作都用潔霉素、信法丁以及曲馬多三藥聯(lián)用才能有一點(diǎn)效果，自此，患者先后共花去醫(yī)藥費(fèi)4萬余元。也曾考慮過切除膽囊治療，因沒有把握該治療一定能緩解腹痛而放棄。

心因性疼痛鑒別及治療第33頁

在一次就診中醫(yī)生仔細(xì)問詢發(fā)覺，患者除有較嚴(yán)重消化道癥狀外，還伴有情緒低落、乏力、尿頻、做噩夢(mèng)；以