低血容量休克護理查房

低血容量休克護理查房低血容量休克護理查房第1頁病史普通資料男性，72歲，因“摔傷頭部4小時余伴意識含糊”入我院神經(jīng)外科，入院測BP50/30mmHg，神經(jīng)外科給予加強擴容，多巴胺泵入等抗休克治療，患者血壓僅能維持在80mmHg，考慮患者病情危重，經(jīng)患者家眷簽字同意后轉(zhuǎn)入我科行監(jiān)護治療。入科時患者神志清楚，精神萎靡，貧血貌，眼瞼及甲床蒼白，頭頂部可觸及10*10cm皮下血腫，下唇軟組織挫傷，見活動性出血。雙肺聽診可及較多濕性羅音，多巴胺12ug/kg.min泵入，心率135次/分，律尚齊，血壓90/53mmHg，腹部稍膨隆，無肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，四肢活動正常，雙下肢無水腫，雙側巴氏征（-）。入科前復查CT提醒：顱內(nèi)未見顯著出血，顱骨未見明確骨折，頂部頭皮血腫，雙側放射冠區(qū)散在腔隙性腦梗塞，老年腦伴腦白質(zhì)變性，雙肺散在結節(jié)灶，伴兩肺散在滲出性病變，雙側胸腔積液，雙側肋骨及胸椎多發(fā)骨折，前縱膈區(qū)異常密度增多影，右腎盂囊腫。入科彩超檢驗腹部未見積液及實質(zhì)臟器損傷。追問病史有慢性支氣管炎病史30余年，入科相關檢驗提醒血常規(guī)：WBC26.1*109/L，HGB81g/L，PLT112*109/L；尿素氮6.6mmol/L，肌酐156umol/L，K3.69mmol/L，Na138.0mmol/L，鈣1.70mmol/L；CRP0mg/L；CK759U/L，CKMB37U/L，血氣分析示PH7.262PCO251.5mmHg，PO289mmHg。凝血功效PT23S，PTINR2.19，APT,44.7S，F(xiàn)IB0.27g/l。其中HGB及凝血功效較前顯著惡化，考慮患者當前存在活動性出血，治療上給予加強擴容，抗休克治療，止血，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抑酸等治療，并主動備血，輸血改進凝血功效及貧血。入科診療：1、頭皮挫傷伴皮下血腫2、雙側多發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷3、胸椎骨折4、下唇軟組織挫傷4、失血性休克5、失血性貧血6、創(chuàng)傷性凝血病7、慢性支氣管炎8、高血壓病9、2型糖尿病

低血容量休克護理查房第2頁一概述失血性休克（低血容量性休克）是指體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液而引發(fā)循環(huán)容量丟失而造成有效循環(huán)血量與心排血量降低，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功效受損病理生理過程。低血容量休克主要死因：是組織低灌注以大量出血，感染和再灌注損傷等原因造成多器功效障礙綜合癥。低血容量休克護理查房第3頁1顯性丟失：嚴重腹瀉、大量嘔吐大量排尿或廣泛燒傷時、大量丟失水、鹽或血漿食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引發(fā)大量出血創(chuàng)傷性肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引發(fā)大出血二病因2不顯性丟失：指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔以及其它方式不顯性體外丟失低血容量休克護理查房第4頁三低血容量休克早期診療①繼發(fā)于體內(nèi)外急性大量失血或體液丟失或有液體（水）嚴重攝入不足史②有口渴、興奮、煩燥不安、進而出現(xiàn)神情冷淡、神志含糊甚至昏迷③表現(xiàn)靜脈萎縮、膚色蒼白至紫紺、呼吸淺快④脈搏加速、皮膚濕冷、體溫下降⑤收縮壓低于12.0－10.6KPa(90-80mmHg)或高血壓者血壓下降

20%以上，脈壓差在20mmHg以下⑥尿量降低（每小時＜30ml）⑦中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有利于監(jiān)測休克程度（CVP＜5mmHg.）低血容量休克護理查房第5頁三低血容量休克早期診療低血糖休克發(fā)生程序取決于機體血容量丟失量和速度，如大量失血而引發(fā)低血性休克。失血分級（以體重70Kg為例）分級失血量（mL）失血量占血容量百分比（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量(mL/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I<750<15≤100正常14～20>30輕度焦慮II750～150015～30>100下降>20～30>20～30中度焦慮III>1500～>30～40>120下降>30～405～20萎靡IV>>40>140下降>40無尿昏睡低血容量休克護理查房第6頁四：病理生理低血容量休克主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇降低，造成組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終造成MODS。

有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應以確保體液維持灌注壓確保心腦等主要器官血液灌流。低血容量休克護理查房第7頁五：組織氧輸送與組織氧消耗當血紅蛋白下降時動脈血氧分壓對血氧含量影響增加，進而影響組織氧輸送，所以，經(jīng)過氧療增加血氧分壓應該對提升氧輸送有效。低血容量休克時因為有效循環(huán)血容量下降，因而氧輸送降低。失血性休克：組織需氧是經(jīng)過血紅蛋白攜氧來供給。低血容量休克護理查房第8頁監(jiān)測有效監(jiān)測能夠?qū)Φ脱萘啃孕菘瞬∪瞬∏楹椭委煼磻鞒稣_、及時評估判斷，以利于指導和調(diào)整改療計劃，改進休克病人預后。低血容量休克護理查房第9頁普通臨床監(jiān)測（一）意識和表情血壓未顯著下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、重復打哈欠、口渴，提醒血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。

血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情冷淡、反應遲鈍、目光暗淡、意識含糊、昏迷。低血容量休克護理查房第10頁普通臨床監(jiān)測（二）脈搏與血壓休克早期脈搏改變先于血壓波動，脈搏顯著加緊，脈壓減小。血壓一旦下降，提醒休克已進入中期。低血容量休克護理查房第11頁普通臨床監(jiān)測（三）呼吸

休克早期呼吸正常

呼吸加深加緊，表示休克向中度發(fā)展。

呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已加重。低血容量休克護理查房第12頁普通臨床監(jiān)測（四）外周循環(huán)灌注情況

皮膚蒼白、濕冷是休克嚴重表現(xiàn)。（五）尿量

尿量反應腎臟血液灌注情況，是反應生命主要器官血液灌注狀態(tài)最敏感指標。（六）體溫

當中心溫度〈34°C，可造成嚴重凝血功效障礙。

低血容量休克護理查房第13頁（一）MAP（平均動脈壓）

有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高5--20mmHg。用于連續(xù)監(jiān)測血壓及其改變。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測低血容量休克護理查房第14頁（二）CVP（中心靜脈壓）

CVP簡單可靠、監(jiān)測血流動態(tài)指標，可反應血容量、回心血量與右心室排血功效之間動態(tài)關系。

正常值5—12cmH2O<6cmH2O提醒血容量不足，可快速擴容。

>15cmH2O說明心臟負擔加重，減慢擴容速度，警覺心力衰竭和肺水腫低血容量休克護理查房第15頁病因治療

休克所造成組織器官損害程度與容量丟失和休克連續(xù)時間直接相關。假如休克連續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克病理生理狀態(tài)將深入加重。所以，主動糾正低血容量性休克病因是治療基礎措施。低血容量休克護理查房第16頁病因治療病因：腹腔內(nèi)出血處理：對于出血部位明確失血性休克病人，早期進行手術止血非常必要，盡快手術止血能夠提升存活率。低血容量休克護理查房第17頁液體復蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES)

白蛋白右旋糖酐明膠低血容量休克護理查房第18頁若以大量晶體液進行復蘇，應注意：1.血漿蛋白稀釋以及膠體滲透壓下降，同時出現(xiàn)組織水腫。2.生理鹽水特點是等滲但含氯高，大量輸注可引發(fā)高氯性代謝性酸中毒。3.大量輸注乳酸林格液應該考慮到對血乳酸水平影響。低血容量休克護理查房第19頁輸血治療濃縮紅細胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀低血容量休克護理查房第20頁濃縮紅細胞為確保組織氧供，Hb<70g/L應考慮輸血。對于有活動性出血病人，Hb保持在較高水平更為合理。推薦意見對于血紅蛋白小于70g/L失血性休克病人，應考慮輸血治療。低血容量休克護理查房第21頁血小板

血小板輸注主要使用于血小板數(shù)量降低或功效異常伴有出血傾向病人。血小板計數(shù)

50×109/L，或確定血小板功效低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血功效異常病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改進凝血效果。

低血容量休克護理查房第22頁新鮮冰凍血漿

輸注新鮮冰凍血漿目標是為了補充凝血因子不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原和其它凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功效仍難以得到糾正。因此，應在早期主動改進凝血功效。大量失血時輸注紅細胞同時應注意使用新鮮冰凍血漿。低血容量休克護理查房第23頁冷沉淀對大量輸血后并發(fā)凝血異常病人及時輸注冷沉淀可提升循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)含量，縮凝血時間、糾正凝血異常。

推薦意見：大量失血時應注意凝血因子補充。低血容量休克護理查房第24頁血管活性藥

低血容量休克病人普通不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥品有深入加重器官灌注不足和缺氧風險。臨床通常僅對于足夠液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性藥。低血容量休克護理查房第25頁血管活性藥品使用1.容量復蘇無效或效果不佳時使用2.選擇適當靜脈路徑3.依據(jù)血流動力學指標及時調(diào)整低血容量休克護理查房第26頁酸中毒

處理酸中毒基礎辦法是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量給予堿性藥品。推薦意見：

糾正代謝性酸中毒，強調(diào)主動病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。？低血容量休克護理查房第27頁腸粘膜屏障功效保護

失血性休克時，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生最早、最嚴重。胃腸粘膜屏障功效快速減弱，腸腔內(nèi)細菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機會增加。此過程即細菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復蘇后仍連續(xù)存在。多年來，認為腸道是應激中心器官，腸粘膜缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病剪發(fā)展不利原因。保護腸粘膜功效，降低細菌與毒素易位，是低血量性休克治療和研究工作終究要內(nèi)容。低血容量休克護理查房第28頁體溫控制低溫危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差推薦意見

嚴重低血容量性休克伴低體溫病人應及時復溫，維持正常體位。？低血容量休克護理查房第29頁低血容量性休克護理流程

評定：面色蒼白、表情冷淡；

口渴、肢體濕冷

脈搏細速、血壓下降、脈壓降低。

低血容量性休克馬上通知醫(yī)生緊急處理：確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：監(jiān)測：初步判斷1、平臥位、保暖；2、建立靜脈通路；3、吸氧；4、心電監(jiān)護；5、心理撫慰。1、快速補液，備血、輸血；2、藥品：擴容、血管活性藥3、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4、主動處理原發(fā)病。1、意識、生命體征；2、尿量；3、皮膚粘膜出血、出汗、皮膚彈性；4、CVP低血容量休克護理查房第30頁創(chuàng)傷性血氣胸

定義：急性血氣胸是指胸部外傷后所造成胸膜腔積血、積氣。胸部外傷血氣胸發(fā)作達70％以上，血氣胸可單獨發(fā)作，也能夠發(fā)生于合并其它類型胸部外傷時。

低血容量休克護理查房第31頁診療依據(jù)突發(fā)性外傷引發(fā)胸痛、胸悶，有時可放射到肩部或腹部，伴有不一樣程度心悸、氣促、刺激性咳嗽等；內(nèi)出血表現(xiàn)為失血性休克表現(xiàn)；氣管向健側移位，患側胸廓飽滿，叩診上胸部鼓音、下胸部濁音或?qū)嵰簦粑麸@著減弱或消失；輔助檢驗：X線、CTB超、同位素掃描等，可見肺壓縮、胸腔大量積氣與積液；診療性胸腔穿刺抽出氣體和不凝血液。低血容量休克護理查房第32頁胸腔閉式引流護理

引流管應妥善固定，銜接緊密，嚴防接錯；觀察引流液性質(zhì)、量及顏色，假如經(jīng)引流管1次排完積血后，仍連續(xù)不停有血性液體流出，每小時大于150

ml，連續(xù)3

h不降低者，且引流管有溫熱感，引流液顏色為鮮紅色，應考慮胸腔內(nèi)有活動性出血，應及時匯報醫(yī)生并做好緊急手術準備。如一次引流量過多，1

min～2

min內(nèi)達300

ml～400

ml，則應予夾管，定時開放，引流量≤800