醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座

醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點

組織運作策略

指標運用與報表分析

佳里綜合醫(yī)院報告人:邵詩媛中華民國95年6月6日醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第1頁大綱一、醫(yī)療品質(zhì)組織推展二、醫(yī)療品質(zhì)與評鑑要求三、醫(yī)療品質(zhì)與病人安全工作要項四、指標搜集與報表分析五、評鑑時相關(guān)資料之呈現(xiàn)醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第2頁壹、醫(yī)療品質(zhì)組織推展委員會型態(tài)：醫(yī)品會、病人安全委員會、病歷管理委員會、手術(shù)審查暨病理組織委員會、藥事審議委員會、急診醫(yī)療品質(zhì)委員會、感染控制委員會、檢驗品質(zhì)暨輸血審議委員會、輻射防護委員會、加護病房委員會組織編制：企劃室、品管課醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第3頁貳、醫(yī)療品質(zhì)與評鑑要求舊制：1-4病歷品質(zhì)與病歷管理1-5病人為中心之醫(yī)療作業(yè)病人安全、病人意外事件通報全方面醫(yī)療品質(zhì)管理健保核刪案件醫(yī)療作業(yè)品質(zhì)討論新制：1.3院長、副院長及主管對醫(yī)療品質(zhì)提昇發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力2.2妥善運用醫(yī)療品質(zhì)管理/業(yè)務(wù)管理/流程管理之指標，並分析、管理與改進醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第4頁參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點醫(yī)療品質(zhì)工作要項：

[1]彙整醫(yī)療品質(zhì)相關(guān)議題，並進行分析、檢討及改進、追蹤。EX：降低檢體退件率、疑義處方討論、退藥作業(yè)流程改進…..等[2]按月搜集及提報品質(zhì)指標(TCHA)[3]定時與不定時進行“異常指標”與“不穩(wěn)定指標”之分析醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第5頁參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點醫(yī)療品質(zhì)工作要項：

[4]病患申訴處理[5]異常事件(含病人安全)之通報案件給予分類、監(jiān)測並追蹤後續(xù)改進成效[6]每三個月進行急診、門診及住院病患滿意度調(diào)查[7]協(xié)助全院品管教育訓(xùn)練課程之安排[8]協(xié)助並執(zhí)行醫(yī)院評鑑要求項目之相關(guān)執(zhí)行業(yè)務(wù)[9]健保核減率分析醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第6頁參、醫(yī)療品質(zhì)/病人安全工作要點病人安全工作要項：

[1]病人辨識作業(yè)之監(jiān)測與稽核[2]各單位病人安全作業(yè)流程之制訂與修訂[3]異常事件(病人安全通報案件)之處理與追蹤[4]病人安全委員會召開、議程提報、紀錄[5]政策配合，建置八大目標作業(yè)標準醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第7頁肆、指標搜集與報表分析醫(yī)療照護六大原則安全醫(yī)療：

院內(nèi)感染率、門診處方錯誤率、粗死亡率、呼吸器病人壓瘡率、住院手術(shù)傷口感染率….有效處置：

門診抗生素使用率、48小時及再急診率、出院三日內(nèi)再急診率、論病例計酬14天在入院率…病人為中心：病患滿意度…..等醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第8頁肆、指標搜集與報表分析醫(yī)療照護六大原則即時服務(wù)：住院病人轉(zhuǎn)加護病房比率、主治醫(yī)師平均每個月門診診數(shù)、門診病人住院率….有效率服務(wù)：急性病房平均住院天數(shù)平等就醫(yī)：

醫(yī)師/護理/醫(yī)事/藥師人力病床比、適當(dāng)佔床率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第9頁肆、指標搜集與報表分析品質(zhì)指標檢討改進：每個月院務(wù)會議中定項提報：

(如本院當(dāng)前選擇「院內(nèi)感染率」、「員工針扎」、「14天再入院」、「急診轉(zhuǎn)ICU」、「住院轉(zhuǎn)ICU」、「異常提報件數(shù)—分病人安全相關(guān)與非病人安全相關(guān)」等六項數(shù)據(jù)於議程中)每季異常指標透過醫(yī)品會討論：(異常指標包含：異於同儕值及不穩(wěn)定指標，每季選3~4各指標提出討論，最好可再做進一步之分析)決議事項透過醫(yī)務(wù)會議中宣達醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第10頁肆、指標搜集與報表分析以本院94.10.21及95.1.6所討論為例醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第11頁94年度第二季(4-6月)

THIS.TCHA不穩(wěn)定指標檢討〈94.10.21〉ICP001加護病房中心靜脈導(dǎo)管使用率ICP002加護病房留置導(dǎo)尿管使用率IPU004/TCHA02114天內(nèi)再住院率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第12頁

ICP001加護病房中心靜脈導(dǎo)管使用率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第13頁ICP002加護病房留置導(dǎo)尿管使用率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第14頁IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第15頁IPU004/TCHA21

14天內(nèi)再住院率-影響原因性別-男性病患年齡-老年人科別-內(nèi)外科疾病診斷數(shù)醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第16頁IPU004/TCHA

14天內(nèi)再住院率-主要原因慢性病併發(fā)感染疾病復(fù)發(fā)末期病患再入院手術(shù)併發(fā)合併癥治療不完全提早出院衛(wèi)教不足病患遵從性低醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第17頁IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率醫(yī)師別科別病患年齡醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第18頁IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第19頁IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第20頁IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依醫(yī)師別醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第21頁IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-依科別醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第22頁IPU004/TCHA2114天內(nèi)再住院率-病患年齡醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第23頁94年度1-11月THIS.TCHA

不穩(wěn)定指標檢討〈95.01.06〉IPU026住院病患褥瘡發(fā)生率OPU001/TCHA051門診醫(yī)師處方簽錯誤率TCHA033住院手術(shù)傷口感染率IPP001/TCHA003院內(nèi)感染率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第24頁IPU026住院病患褥瘡發(fā)生率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第25頁OPU001/TCHA051門診醫(yī)師處方簽錯誤率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第26頁OPU001/TCHA051

門診醫(yī)師處方簽錯誤率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第27頁

TCHA033住院手術(shù)傷口感染率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第28頁

IPP001/TCHA003院內(nèi)感染率醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第29頁建議凡走過必留痕跡，讓數(shù)據(jù)說話藉由指標引導(dǎo)品質(zhì)提昇與改進，增加競爭經(jīng)營生存要件醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第30頁伍、評鑑時資料呈現(xiàn)方式品質(zhì)指標手冊TCHA指標工作小組暨提報流程度指標提報表(rawdata)不穩(wěn)定指標/異常指標統(tǒng)計圖醫(yī)品會指標檢討紀錄與改進建議病患滿意度調(diào)查細項分析醫(yī)療品質(zhì)工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析專家講座第31頁伍、評鑑時資料呈現(xiàn)方式異常事件手冊異常事件提報處理流程