低血容量性休克病人的護理

低血容量性休克病人護理泌尿外科朱伏燕低血容量性休克病人的護理第1頁一、容量概念血容量是指全身有效循環(huán)血量紅細(xì)胞容量和血漿容量組成全血容量血液相當(dāng)于體重7—8%，即每千克體重有70—80ml血液，比如體重為60千克人血量為4.2—4.8L.血量=血漿量/（1-Hct）低血容量性休克病人的護理第2頁二、體液分布60%體液100%體重血漿細(xì)胞內(nèi)液組織間液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液5%15%40%20%40%低血容量性休克病人的護理第3頁全血容量5000ml血漿3/5紅細(xì)胞2/53000mlHct=40%ml低血容量性休克病人的護理第4頁三、維持血容量主要意義有效循環(huán)血量是維持機體正常代謝基本確保，可為組織、細(xì)胞提供營養(yǎng)和帶走廢物。膠體滲透壓是保持血管內(nèi)容量有效原因之一血液粘度一樣不容忽略。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為要確保組織氧供給主動提升病人Hb濃度，但過分提升Hb濃度必定造成血液粘度升高，造成微循環(huán)不暢，反而影響組織代謝。中等程度血液稀釋（Hct在30％左右），心輸出量代償性增加，可使氧輸送能力顯著提升。低血容量性休克病人的護理第5頁四、低血容量性休克概述低血容量性休克是指各種原因引發(fā)短時間內(nèi)大量出血或體液積聚在組織間隙而造成有效循環(huán)血量與心排血量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損病理生理過程。低血容量性休克主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因造成多器官功效障礙綜合征(MODS)。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見原因。創(chuàng)傷失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)10％-40％

低血容量性休克病人的護理第6頁失血性休克：急性大量出血所引發(fā)休克稱為失血性休克。在泌尿外科較常見。最常見是腎損傷出血.腎結(jié)石取石術(shù)后出血.前列腺術(shù)后出血.尿道膀胱破裂出血等。主要表現(xiàn)為面色蒼白.表情冷淡.反應(yīng)遲鈍.呼吸淺促血壓下降.脈壓差小.皮膚濕冷.表淺靜脈萎縮.尿少或無尿。五、低血容量性休克分類低血容量性休克病人的護理第7頁創(chuàng)傷性休克：因為嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿降低引發(fā)休克稱為創(chuàng)傷性休克。多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，如大范圍組織挫傷.大面積撕脫傷或大手術(shù)等，體內(nèi)血液與血漿同時丟失，加上損傷處炎性腫脹和體液滲出，造成低血容量性休克。臨床表現(xiàn)除與失血性休克類似外，嚴(yán)重?fù)p傷還可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)疼痛和一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功效，使周圍血管收縮，靜脈回流降低。五、低血容量性休克分類低血容量性休克病人的護理第8頁六、低血容量性休克病因顯性丟失：1、嚴(yán)重腹瀉、大量嘔吐2、大量排尿或廣泛燒傷時、大量丟失水、鹽或血漿3、食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引發(fā)大量出血4、創(chuàng)傷性肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引發(fā)大出血不顯性丟失：

指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔以及其它方式不顯性體外丟失。低血容量性休克病人的護理第9頁七、容量不足原因直接原因：出血休克燒傷電解質(zhì)紊亂各種疾?。贺氀⑹茹t細(xì)胞瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良、垂體功效低下等。間接原因疼痛麻醉結(jié)束體溫恢復(fù)尿量恢復(fù)術(shù)中補液欠缺與外科緊密相關(guān)低血容量性休克病人的護理第10頁八、容量不足臨床表現(xiàn)心率增快，細(xì)弱血壓下降少尿甚至無尿微循環(huán)不足表現(xiàn)：皮膚、四肢組織灌注不足：pO2下降等低血容量性休克病人的護理第11頁九、失血分級分級失血量(mL)失血量占血容量百分比(％)心率(次／分)血壓呼吸頻率(次／分)尿量(mL／h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)<750<15≤100正常14-20>30輕度焦慮II750-150015-30>100下降>20-30>20-30中度焦慮III>1500->30-40>120下降>30-405-20萎靡IV>>40>140下降>40無尿昏睡低血容量性休克病人的護理第12頁十、低血容量性休克病理生理低血容量休克主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇降低，造成組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終造成MODS。有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)以確保體液維持灌注壓確保心腦等主要器官血液灌流。低血容量性休克病人的護理第13頁十、低血容量性休克病理生理1、低血容量—>交感神經(jīng)-腎上腺軸↑→兒茶酚胺類激素釋放↑并選擇性收縮皮膚肌肉及內(nèi)臟血管。ａ動脈系統(tǒng)使外周阻力↑血壓↑。ｂ毛細(xì)血管前括約肌收縮→毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↓促進組織間液回流。ｃ靜脈系統(tǒng)收縮使血液趨向中心循環(huán)→回心血量↑。低血容量性休克病人的護理第14頁2、低血容量興奮腎素-血管擔(dān)心素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)→醛固酮分泌↑同時刺激壓力感受器→垂體后葉分泌抗利尿激素↑→腎小管對水和鈉重吸收↑→尿液↓保留體液。十、低血容量性休克病理生理低血容量性休克病人的護理第15頁3、代償反應(yīng)在確保心腦等主要生命器官血液灌注時，也有潛在風(fēng)險。ａ腎臟連續(xù)缺血造成腎功效損害。ｂ胃腸道粘膜缺血可誘發(fā)細(xì)菌毒素異位。ｃ代謝免疫，腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺分泌增加與泌乳素分泌降低能夠造成免疫功效抑制，病人易受到感染侵襲。ｄ凝血功效：缺血缺氧.再灌注損傷等病理過程造成凝血功效紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。十、低血容量性休克病理生理低血容量性休克病人的護理第16頁

十、低血容量性休克病理生理組織細(xì)胞缺氧是休克本質(zhì)休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖有氧氧化受阻，無氧酵解增強，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著降低，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，造成乳酸性酸中毒，進而造成組織細(xì)胞和主要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。低血容量性休克病人的護理第17頁組織氧輸送與氧消耗氧輸送下降心輸出量血紅蛋白氧分壓氧消耗未知

氧攝?。ㄑ鯏z取率和動靜脈氧分壓差）血紅蛋白下降時，動脈血氧分壓(Pa02)對血氧含量影響增加，進而影響D02。經(jīng)過氧療增加血氧分壓應(yīng)該對提升氧輸送有效。

氧含量低血容量性休克病人的護理第18頁十一、低血容量性休克監(jiān)測普通監(jiān)測皮溫與色澤心率、血壓尿量精神狀態(tài)有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測MAP監(jiān)測CVP和PAWP監(jiān)測CO和SV監(jiān)測低血容量休克病人需要嚴(yán)密血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其改變，對于連續(xù)低血壓病人，應(yīng)采取有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測低血容量性休克病人的護理第19頁氧代謝監(jiān)測脈搏氧飽合度(Sp02)動脈血氣分析DO2、SvO2監(jiān)測動脈血乳酸監(jiān)測phi和PgCO2監(jiān)測

十一、低血容量性休克監(jiān)測低血容量性休克病人的護理第20頁病因治療液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥與正性肌力藥酸中毒處理腸粘膜屏障功效保護體溫控制十二、低血容量休克治療低血容量性休克病人的護理第21頁病因治療休克所造成組織器官損害程度與容量丟失和休克連續(xù)時間直接相關(guān)。假如休克連續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克病理生理狀態(tài)將深入加重。所以，主動糾正低血容量性休克病因是治療基本辦法。低血容量性休克病人的護理第22頁液體復(fù)蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES)白蛋白右旋糖酐明膠若以大量晶體液進行復(fù)蘇，應(yīng)注意：1.血漿蛋白稀釋以及膠體滲透壓下降，同時出現(xiàn)組織水腫。2.生理鹽水特點是等滲但含氯高，大量輸注可引發(fā)高氯性代謝性酸中毒。3.大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到對血乳酸水平影響。低血容量性休克病人的護理第23頁輸血治療濃縮紅細(xì)胞為確保組織氧供，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸血。對于有活動性出血病人，Hb保持在較高水平更為合理。血小板血小板輸注主要使用于血小板數(shù)量降低或功效異常伴有出血傾向病人。血小板計數(shù)50×109/L，或確定血小板功效低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血功效異常病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改進凝血效果。新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿目標(biāo)是為了補充凝血因子不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原和其它凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功效仍難以得到糾正。所以，應(yīng)在早期主動改進凝血功效。大量失血時輸注紅細(xì)胞同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿冷沉淀對大量輸血后并發(fā)凝血異常病人及時輸注冷沉淀可提升循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)含量，縮凝血時間、糾正凝血異常。低血容量性休克病人的護理第24頁血管活性藥低血容量休克病人普通不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥品有深入加重器官灌注不足和缺氧風(fēng)險。臨床通常僅對于足夠液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始嚴(yán)重低血壓病，才考慮應(yīng)用血管活性藥。1.容量復(fù)蘇無效或效果不佳時使用2.選擇適當(dāng)靜脈路徑3.依據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)及時調(diào)整低血容量性休克病人的護理第25頁酸中毒處理

處理酸中毒基本辦法是快速補充血容量，改進組織灌注，適時和適量給予堿性藥品。糾正代謝性酸中毒，強調(diào)主動病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。低血容量性休克病人的護理第26頁腸粘膜屏障功效保護失血性休克時，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生最早、最嚴(yán)重。胃腸粘膜屏障功效快速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機會增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍連續(xù)存在。近年來，認(rèn)為腸道是應(yīng)激中心器官，腸粘膜缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病剪發(fā)展不利原因。保護腸粘膜功效，降低細(xì)菌與毒素易位，是低血量性休克治療和研究工作終究要內(nèi)容。低血容量性休克病人的護理第27頁體溫控制低溫危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差嚴(yán)重低血容量性休克伴低體溫病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持正常體溫。低血容量性休克病人的護理第28頁低血容量休克最終止局自始至終與組織灌注相關(guān)，所以，提升其救治成功率關(guān)鍵在于盡早去除休克病因同時，盡快恢復(fù)有效組織灌注，以改進組織細(xì)胞氧供，重建氧供需平衡和恢復(fù)正常細(xì)胞功效。

低血容量性休克病人的護理第29頁十三、低血容量休克病人護理低血容量性休克病人的護理第30頁1、護理評定了解外傷史假如是術(shù)后病人大出血，應(yīng)評定病人手術(shù)部位，手術(shù)方式，引流管引流液顏色.量.性狀及傷口是否滲液滲血。評定病人循環(huán)系統(tǒng)情況脈搏是否細(xì)速過摸不到；血壓是否下降，脈壓差是否縮小，皮膚顏色是否蒼白，口唇.肢端是否發(fā)紺，四肢厥冷是否，體溫是否不升，毛細(xì)血管回流（正常時間未1~2秒）試驗是否延長，以判斷是否存在組織灌注不足。評定病人意識情況在無頭部外傷情況下，有沒有顯著意識狀態(tài)改變：精神擔(dān)心.興奮過煩躁不安，過神情冷淡.反應(yīng)遲鈍，甚至意識含糊或昏迷，以判斷腦組織是否有嚴(yán)重灌注不足或低氧血癥。低血容量性休克病人的護理第31頁1、護理評定評定病人呼吸情況呼吸頻率.深淺度是否有改變，呼吸音及雙側(cè)胸廓擴張情況，判斷是否合并有呼吸道梗阻。評定病人尿量有沒有血尿.尿少，甚至無尿。了解病人局部情況傷口局部有沒有疼痛.腫脹.出血。了解病人既往健康情況有沒有高血壓.心臟病.糖尿病潰瘍史，有沒有藥品過敏史等。了解輔助檢驗情況：（1）X線檢驗以確定是否有肋骨.腰椎.骨盆等骨折。（2）B超檢驗有沒有腎裂傷.尿道斷裂.膀胱破裂等。低血容量性休克病人的護理第32頁疼痛組織灌注量不足體溫過低軀體移動障礙恐懼低血容量性休克病人的護理第33頁2、常見護理問題1.體液不足與大量失血、失液相關(guān)2.心輸出血量降低與體液不足、循環(huán)血量降低或心功效不全相關(guān)3.組織灌注量改變與大量失血、失液引發(fā)循環(huán)血量不足所致心、肺、腦、腎及外周組織血流降低相關(guān)4.氣體交換受損與心排血量降低、組織缺氧、呼吸改變相關(guān)5.有感染危險與免疫力降低相關(guān)6.體溫過低與外周組織血流量降低、大量輸入低溫庫存血相關(guān)7.有受傷危險與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等相關(guān)低血容量性休克病人的護理第34頁3、護理辦法㈠補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專員護理2.建立靜脈通路（建立2條）3.合理補液先快速輸入晶體，后膠體（依據(jù)血壓及血流動力學(xué)監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度）4.統(tǒng)計出入量5.嚴(yán)密觀察病情改變㈡改進組織灌注1.休克體位2.抗休克褲使用3.血管活性藥品應(yīng)用低血容量性休克病人的護理第35頁3、護理辦法㈢增強心肌功效㈣保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。（遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40%~50%氧濃度，每分鐘6~8ml氧流量。必要時氣管插管或切開。）2.昏迷病人，頭偏一側(cè)，及時清理分泌物㈤預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.幫助病人咳嗽、咳痰。及時清理呼吸道；必要時用a-糜蛋白酶作霧化吸入，防肺部感染。4.保持環(huán)境清潔，病情允許時，勤翻身拍背，防壓瘡。低血容量性休克病人的護理第36頁3、護理辦法㈥調(diào)整體溫1.親密觀察體溫改變2.保暖休克時體溫降低，應(yīng)給予保暖。切忌用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，防燙傷。3.庫存血復(fù)溫輸血時應(yīng)注意將庫存血復(fù)溫后再輸入㈦預(yù)防意外發(fā)生對于煩躁或神志不清患者，應(yīng)加床欄，輸液肢體用夾板固定，必要時應(yīng)用約束帶。低血容量性休克病人的護理第37頁3、護理辦法（八）心理護理意外傷害.疼痛和失血刺激使病人遭受身體和精神損傷，常表現(xiàn)出恐懼。醫(yī)務(wù)人員要了解病