腸球菌的耐藥機制專家講座

腸球菌耐藥機制楊鳳娉.5.13腸球菌的耐藥機制專家講座第1頁腸球菌腸球菌為單個，成雙或短鏈狀排列卵圓形革蘭氏陽性球菌，無芽孢、莢膜，為需氧及兼性厭氧菌。在需氧革蘭陽性球菌中,腸球菌是僅次于葡萄球菌主要院內(nèi)感染致病菌,可引發(fā)泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心內(nèi)膜炎,嚴重時可造成膿毒癥,病死率達21.0%-27.5%。在分離腸球菌菌種分布中,糞腸球菌占絕大多數(shù),其次為屎腸球菌。在引發(fā)院內(nèi)感染腸球菌中約18%-50%對萬古霉素耐藥，尤其是萬古霉素耐藥屎腸球菌，對各種抗菌藥品均耐藥，如對青霉素耐藥率高達97%，對高濃度慶大霉素耐藥率52.1%，對高濃度鏈霉素耐藥率達58.3%，給臨床治療帶來巨大困難。腸球菌的耐藥機制專家講座第2頁耐藥性天然耐藥：天然耐藥又稱固有性耐藥,指細菌對某種抗菌藥品含有天然耐藥性,通常由染色體基因決定,并會子代相傳。腸球菌與其它臨床上主要革蘭陽性菌相比,含有更強天然耐藥性,存在對頭孢菌素類、部分氟喹諾酮類、氨基糖苷類等各種抗菌藥品天然耐藥。取得性耐藥:取得性耐藥指細菌在接觸抗菌藥品后,改變代謝路徑,使其本身含有抵抗抗菌藥品而不被殺滅能力,可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體,繼而代代相傳。腸球菌在大量廣譜抗菌藥品使用前提下,出現(xiàn)了對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、氯霉素、利福平等藥品取得性耐藥,其耐藥機制各不相同。耐萬古霉素腸球菌感染防治教授共識，中華試驗和臨床感染病雜志，，5（4），224-231腸球菌的耐藥機制專家講座第3頁腸球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機制腸球菌對青霉素敏感性較差，對頭孢菌素類天然耐藥?，F(xiàn)在認為細菌對β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥機理有四種：①因為細菌產(chǎn)生了β-內(nèi)酰胺酶，水解β-內(nèi)酰胺抗生素使之失活是最主要耐藥機制。②細菌膜通透性發(fā)生了改變，降低進人菌體β-內(nèi)酰胺抗生素量。③藥品作用靶位發(fā)生改變：細菌產(chǎn)生了一個特殊青霉素結(jié)合蛋白（PBPS)，使細菌與青霉素親和力減低，從而耐藥。當腸球菌產(chǎn)生了過量慢反應(yīng)青霉素結(jié)合蛋白（PRS)，即使青霉素與氨基糖甙類藥品聯(lián)合使用也將不起作用。④細菌外膜流出泵機理：將菌體內(nèi)β-內(nèi)酰胺抗生素泵出而造成耐藥。腸球菌的耐藥機制專家講座第4頁腸球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機制青霉素結(jié)合蛋白是廣泛存在于細菌表面一個膜蛋白。是β-內(nèi)酰胺抗生素主要作用靶位。不一樣細菌其青霉素結(jié)合蛋白含量及種類各不相同，D組鏈球菌含有6個PBPs。β-內(nèi)酰胺抗生素與細菌內(nèi)膜靶蛋白PBPs結(jié)合，是其抗菌作用主要機制之一。不一樣青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合抗生素可聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生協(xié)同作用。細菌對β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥與青霉素結(jié)合蛋白改變相關(guān)。即細菌改變抗生素作用靶位點而造成耐藥。糞腸球菌與屎腸球菌含有相同PBPs類型。都有6種PBPs。其中PBP1和PBP3與耐藥相關(guān)。腸球菌的耐藥機制專家講座第5頁腸球菌對氨基糖甙類抗生素耐藥機制腸球菌對氨基糖甙類低水平耐藥MIC值普通在8-256ug/ml，這種固有耐藥是因為低濃度氨基糖甙類藥品滲透菌體能力較差而不易進入細胞內(nèi)。另外，腸球菌對氨基糖甙類耐藥性還有高濃度耐藥性，54.5％糞腸球菌和66.7％屎腸球菌對慶大霉素高水平耐藥。氨基糖試類高水平耐藥腸球菌(HLAR)（慶大霉素MIC>500mg/l，鏈霉素MIC>mg/l）是由細菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)氨基糖甙類鈍化酶所致。氨基糖甙類鈍化酶分為氨基糖貳類鈍化酶磷酸轉(zhuǎn)移酶、己酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶三類。三者分別使敏感羥基磷酸化、氨基己?；土u基核苷化，改變或破壞后抗生素就不能再與細菌核糖體結(jié)合。一些抗生素可為一個以上鈍化酶所破壞，一個酶又能夠破壞一個以上化學(xué)結(jié)構(gòu)相同氨基糖甙類抗生素，從而使腸球菌表現(xiàn)出多重耐藥。對于HLAR，即使氨基糖甙類藥品與青霉素及糖肽類抗生素協(xié)同用藥也不起作用。腸球菌的耐藥機制專家講座第6頁腸球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥機制腸球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥機制包括兩個方面：藥品靶位改變和抗生素主動外排。①藥品靶位改變：細菌核糖體小亞基（30S）含有16SrRNA大亞基（50S）含有23SrRNA和5SrRNA。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用于細菌核糖體50S大亞基，促使肽2tRNA分子從核糖體分離，使肽鏈延伸終止和蛋白質(zhì)合成可逆性停頓。23SrRNA單個堿基突變，或腺嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶催化23SrRNA轉(zhuǎn)錄后修飾作用能夠降低藥品結(jié)合，造成細菌耐藥；②抗生素主動外排泵：腸球菌一些耐藥基因編碼轉(zhuǎn)運（外排）蛋白，能夠把抗生素泵出細胞，使細胞內(nèi)抗生素濃度降低，造成耐藥。腸球菌的耐藥機制專家講座第7頁腸球菌對氟喹諾酮類抗生素耐藥機制氟喹諾酮類抗菌藥（FQs）是一類以1,4-二氫-4氧-3-喹啉羧酸為基本結(jié)構(gòu)新一代廣譜全合成抗菌藥。腸球菌對FQs耐藥機制主要包括兩個方面：藥品靶位-拓撲異構(gòu)酶II改變和藥品主動外排。FQs拮抗了拓撲異構(gòu)酶II，干擾了細菌DNA復(fù)制、修復(fù)和重組，從而到達殺菌目標。細菌拓撲異構(gòu)酶II包含兩種結(jié)構(gòu)上相關(guān)酶：DNA促旋酶和拓撲異構(gòu)酶IV。若兩種酶發(fā)生變異，則產(chǎn)生對FQs耐藥。存在于細菌細胞膜上一些耐藥基因編碼多重耐藥外排泵(MDRs）能夠?qū)⑺幤愤x擇或非選擇性泵出細胞外。此種主動外排系統(tǒng)亢進，使細胞內(nèi)藥品濃度降低，造成細菌多重耐藥性。腸球菌的耐藥機制專家講座第8頁腸球菌對糖肽類抗生素耐藥機制萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素和桿菌肽等均屬于糖肽類抗生素，是高分子疏水性化合物，它可與腸球菌細胞壁上五肽糖前體羥基末端D-ala-D-ala(D-丙氨酰-D-丙氨酸）結(jié)合形成復(fù)合體，阻止肽糖聚合物所需轉(zhuǎn)糖基和轉(zhuǎn)肽反應(yīng)，阻斷腸球菌細胞壁生物合成，造成細菌死亡。耐萬古霉素腸球菌（VRE）因為基因改變，使細胞壁肽糖前體末端改變?yōu)镈-丙氨酰-D-乳酸鹽，萬古霉素即失去與之結(jié)合能力，腸球菌可照常合成細胞壁而存活。胡興戎．糖肽類抗生素作用及腸球菌糖肽耐藥機制．國外醫(yī)學(xué)抗生素分冊，，22(3)：116。腸球菌的耐藥機制專家講座第9頁腸球菌對糖肽類抗生素耐藥機制耐萬古霉素腸球菌:腸球菌在使用糖肽類抗菌藥品(萬古霉素)治療過程中,其本身代謝和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,使細菌對糖肽類(萬古霉素)抗菌藥品敏感性下降,甚至出現(xiàn)敏感性完全喪失,即為臨床VRE感染。VRE突變株還可形成萬古霉素依賴性腸球菌(vancomycindependantenterococcus,VDE),在1994被首先報道。VDE不但對萬古霉素耐藥,相反其生長需要萬古霉素或D2丙氨酸2D2丙氨酸(D2alanine2D2analine,DADA),幾乎全部VDE感染患者都有前期VRE分離史及使用萬古霉素史。其發(fā)生機制與DADA連接酶基因突變相關(guān)。耐萬古霉素腸球菌感染防治教授共識，中華試驗和臨床感染病雜志，，5（4），224-231唐曉丹,李光芒，腸球菌感染研究現(xiàn)實狀況，中國感染與化療雜志，,7（3），221-225.腸球菌的耐藥機制專家講座第10頁腸球菌對糖肽類抗生素耐藥機制VRE可分為VanA、VanB、VanC、VanD、VanE、和VanG不一樣表型和基因型,不一樣分型決定了對萬古霉素和替考拉寧不一樣耐藥性。VRE耐藥基因能夠轉(zhuǎn)移給金黃色葡萄球菌等其它陽性菌。耐萬古霉素腸球菌感染防治教授共識，中華試驗和臨床感染病雜志，，5（4），224-231腸球菌的耐藥機制專家講座第11頁腸球菌對利奈唑胺抗生素耐藥機制糞腸球菌誘導(dǎo)前后MIC值改變更大且所需誘導(dǎo)代數(shù)更少，說明糞腸球菌比屎腸球菌更輕易發(fā)生誘導(dǎo)耐藥。本試驗誘導(dǎo)出穩(wěn)定耐藥株中均檢測出G2576U突變，且腸球菌MIC值伴隨G2576U突變數(shù)量增多而增高。腸球菌耐藥性與G2576U突變數(shù)量呈正相關(guān)。該突變位點于23SrRNA基因可變區(qū)（V區(qū)）中心，是利奈唑胺結(jié)合位點，正是這個靶位改變造成了腸球菌耐藥。利奈唑胺可誘導(dǎo)腸球菌產(chǎn)生取得性耐藥，其耐藥機制與腸球菌23SrRNA基因點突變相關(guān)。席瑞，利奈唑胺體外誘導(dǎo)腸球菌耐藥及耐藥機制研究，碩士碩士論文，。腸球菌的耐藥機制專家講座第12頁腸球菌對利奈唑胺抗生素耐藥機制耐藥菌株23srRNA基因中，大多出現(xiàn)2個以上發(fā)生了G2576U突變基因片段。這種多個基因片段發(fā)生相同改變現(xiàn)象，被認為是由基因重組造成。也就是說，細菌在抗生素選擇壓力下，經(jīng)過同源重組方式，野生株基因被突變株基因所取代，以增強該細菌耐藥性。Lobritz,