機(jī)械通氣和心衰專家講座

心力衰竭與機(jī)械通氣天津市胸科醫(yī)院心臟外科監(jiān)護(hù)室孟冬梅機(jī)械通氣和心衰專家講座第1頁(yè)心臟介紹機(jī)械通氣和心衰專家講座第2頁(yè)心臟介紹“泵”作用,一個(gè)80歲人他一生中:心臟跳動(dòng)30億次之多！輸送血液將達(dá)3億多升，足以裝滿1600架四引擎波音747客機(jī)全部油箱！所作功相當(dāng)于將3萬千克重物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰所作功！機(jī)械通氣和心衰專家講座第3頁(yè)心力衰竭定義心肌損傷引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變

心室泵血功效下降（心臟輸送氧能力不能滿足組織代謝需要）

含有血流動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征臨床綜合征。患者有經(jīng)典癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動(dòng)移位）。機(jī)械通氣和心衰專家講座第4頁(yè)心力衰竭分類按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功效不全按機(jī)理分收縮性和舒張性按EF值分EF減低和EF保留機(jī)械通氣和心衰專家講座第5頁(yè)心力衰竭分類機(jī)械通氣和心衰專家講座第6頁(yè)心力衰竭病理生理代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAS）激活可引發(fā)心肌重塑機(jī)械通氣和心衰專家講座第7頁(yè)Frank-Starling機(jī)制機(jī)械通氣和心衰專家講座第8頁(yè)Frank-Starling機(jī)制機(jī)械通氣和心衰專家講座第9頁(yè)心力衰竭診療心力衰竭診療應(yīng)包含：

病因診療、解剖診療、心功效狀態(tài)診療依據(jù)：心臟病病史、癥狀及體征肺淤血癥狀和體征體循環(huán)淤血癥狀和體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)資料機(jī)械通氣和心衰專家講座第10頁(yè)心力衰竭癥狀和體征癥狀體征經(jīng)典較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3心音（奔馬律）運(yùn)動(dòng)耐力降低心尖搏動(dòng)側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)心臟雜音踝部水腫不太經(jīng)典不太特異夜間咳嗽外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）空氣進(jìn)入降低，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動(dòng)過速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加緊（≥16次/分意識(shí)含糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥機(jī)械通氣和心衰專家講座第11頁(yè)化驗(yàn)：利鈉肽在超聲心動(dòng)圖應(yīng)用受限地方，診療另一個(gè)方法是測(cè)定利鈉肽血濃度。兩種最慣用利鈉肽—B型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（NT-proBNP）。應(yīng)用：診療

評(píng)價(jià)治療效果

預(yù)測(cè)預(yù)后

機(jī)械通氣和心衰專家講座第12頁(yè)化驗(yàn)：利鈉肽排除心衰域值濃度：急性起病或癥狀惡化患者最正確排除切點(diǎn)：NT-proBNP為300pg/mL，BNP為100pg/mL。非急性型患者，最正確排除切點(diǎn)：NT-proBNP為125pg/mL，BNP為35pg/mL。在非急性患者，BNP和NT-proBNP診療心衰敏感性和特異性是低。找好診療時(shí)間點(diǎn)

機(jī)械通氣和心衰專家講座第13頁(yè)化驗(yàn)：利鈉肽在急性情況下，利鈉肽水平升高其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動(dòng)脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。在非急性情況下，利鈉肽水平升高和其它原因有老年(>75歲)、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性腎病。在HF-PEF患者，利鈉肽濃度可能不會(huì)顯著升高。機(jī)械通氣和心衰專家講座第14頁(yè)心衰治療兩大目標(biāo)改進(jìn)臨床癥狀。降低發(fā)病率包含住院率和死亡率。機(jī)械通氣和心衰專家講座第15頁(yè)急性心力衰竭-急性左心衰竭心衰癥狀和體征快速發(fā)作或改變。威脅生命，需要馬上就醫(yī)，往往造成患者緊急住院。多數(shù)是原有心衰患者病情惡化所致。也可能是首次表現(xiàn)（新發(fā)心衰）。急性程度可能不一樣。機(jī)械通氣和心衰專家講座第16頁(yè)急性心衰誘因和原因通常造成快速惡化事件?

快速性心律失常和重度心動(dòng)過緩/傳導(dǎo)阻滯?

急性冠脈綜合征（ACS）?ACS機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗）?

急性肺栓塞?

高血壓危象?

心包填塞?

主動(dòng)脈夾層?

手術(shù)和圍術(shù)期問題?

圍產(chǎn)期心肌病機(jī)械通氣和心衰專家講座第17頁(yè)急性心衰誘因和原因通常造成不太快速惡化事件?

感染（包含感染性心內(nèi)膜炎）?

慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘?

貧血?

腎功效不全?

不依從飲食/藥品治療?

醫(yī)原性：如用了非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素、藥品相互反應(yīng)?

不致突然、顯著心率改變心律失常、心動(dòng)過緩解傳導(dǎo)阻滯?

未控制高血壓?

甲狀腺功效減退或亢進(jìn)?

酒精和藥品濫用機(jī)械通氣和心衰專家講座第18頁(yè)主動(dòng)尋找急性心力衰竭誘因和病因，是急性心衰診療和治療方案基礎(chǔ)和指導(dǎo)。

AHF診療和治療通常同時(shí)進(jìn)行，對(duì)感覺尤其不適患者，治療必須快速開啟。機(jī)械通氣和心衰專家講座第19頁(yè)機(jī)械通氣和心衰專家講座第20頁(yè)急性心衰機(jī)械通氣治療

機(jī)械通氣和心衰專家講座第21頁(yè)機(jī)械通氣治療

方式無創(chuàng)通氣

連續(xù)正壓通氣

雙水平正壓通氣

氣管插管和有創(chuàng)通氣

機(jī)械通氣和心衰專家講座第22頁(yè)氣道正壓(PAP)對(duì)心臟影響對(duì)心輸出量影響:

正常心臟:每搏量降低,心輸出量減低

衰竭心臟:每搏量增加,心輸出量升高機(jī)制:舒張期心室間相互作用(高心包壓條件下一個(gè)心室對(duì)另一個(gè)心室柔順度(順應(yīng)性)影響)，產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)。

減低左心室跨壁壓差，減低心臟后負(fù)荷。機(jī)械通氣和心衰專家講座第23頁(yè)氣道正壓(PAP)對(duì)心臟影響機(jī)械通氣和心衰專家講座第24頁(yè)氣道正壓(PAP)對(duì)心臟影響對(duì)二尖瓣反流影響

降低心衰患者功效性二尖瓣反流受影響原因多：MR不但取決于后負(fù)荷，而且受LV形狀、左室順應(yīng)性和左心室負(fù)荷影響。機(jī)械通氣和心衰專家講座第25頁(yè)氣道正壓(PAP)對(duì)心臟影響神經(jīng)調(diào)整：減低交感神經(jīng)興奮性機(jī)制：氣道正壓

--〉左心室每搏量--〉左心室機(jī)械性感受器--〉交感神經(jīng)興奮性--〉心率減慢、外周血管阻力下降。

氣道正壓

--〉呼吸狀態(tài)穩(wěn)定PAP治療引發(fā)神經(jīng)調(diào)整是治療CHF主要路徑。機(jī)械通氣和心衰專家講座第26頁(yè)氣道正壓其它影響增加肺泡內(nèi)壓降低肺泡滲出、肺間質(zhì)水腫改進(jìn)氣體交換SpO2升高。減低肺泡性肺不張肺泡塌陷區(qū)域復(fù)張改進(jìn)通氣／血流比值，改進(jìn)肺順應(yīng)性。降低呼吸做功，呼吸肌得到休息，降低能量消耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。確保通氣，利于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施。機(jī)械通氣和心衰專家講座第27頁(yè)機(jī)械通氣治療指征機(jī)械通氣時(shí)機(jī)把握應(yīng)恰當(dāng)急性左心衰竭診療明確，常規(guī)吸氧和藥品治療不能緩解或進(jìn)行性加重，吸入氧濃度(FiO2)>60%,PO2＜60mmHg，即應(yīng)選擇適當(dāng)通氣方式進(jìn)行機(jī)械通氣治療任何時(shí)候，原有心衰加重/急性心衰發(fā)作診療確立，機(jī)械通氣均不是禁忌癥。機(jī)械通氣和心衰專家講座第28頁(yè)機(jī)械通氣方式選擇患者神志清楚，自主呼吸穩(wěn)定，有咳痰能力且痰液較少能合作均可使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。但以下情況者：

①病情危重發(fā)展快速，水腫顯著，咳大量粉紅色泡沫痰；

②心源性休克或嚴(yán)重心律失常；

③神志不清，冷淡或昏迷；

④肺部感染嚴(yán)重，痰多；

⑤人機(jī)配合不佳或不能耐受者；

⑥血?dú)庵笜?biāo)繼續(xù)惡化，

應(yīng)果斷行氣管插管機(jī)械通氣。機(jī)械通氣和心衰專家講座第29頁(yè)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置吸氧濃度：維持經(jīng)皮氧飽和度維持在95％～98％，動(dòng)脈血氧分壓在〉60mmHg最低吸氧濃度。應(yīng)依據(jù)血?dú)夥治龊蚐pO2

及時(shí)減低FiO2。PEEP選擇：4-8cmH2O為宜,不應(yīng)高于10cmH2O。BPAP時(shí):在確保潮氣量前提下吸氣壓盡可能<20mH2O控制通氣時(shí)容量設(shè)定：小潮氣量。理想體質(zhì)量6ml/kg，盡可能確保平臺(tái)、壓峰壓低于30cmH2O。呼吸頻率：為15-20次/分。機(jī)械通氣和心衰專家講座第30頁(yè)機(jī)械通氣撤離呼吸情況平穩(wěn)，氧合滿意，SpO2：95-98%循環(huán)情況穩(wěn)定，沒有活動(dòng)性心肌缺血或需要血管活性藥品維持低血壓。神智清，有足夠吸氣能力和排痰能力。機(jī)械通氣和心衰專家講座第31頁(yè)急性左心衰呼吸機(jī)應(yīng)用流程圖機(jī)械通氣和心衰專家講座第32頁(yè)正規(guī)抗心衰治療心衰癥狀不緩解和/或合并低氧血癥無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸心衰癥狀緩解逐步減低呼吸機(jī)輔助條件/間斷輔助脫離呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)CVP、HR、BP（以動(dòng)脈內(nèi)血壓為優(yōu)）、尿量、神智、血?dú)狻⑷樗?、SVO2查找心衰誘發(fā)原因、對(duì)因治療心衰癥狀不緩解出現(xiàn)惡性心律失常、心肺復(fù)蘇、CO2潴留氣管插管呼吸機(jī)輔助病情深入惡化左心輔助？/心臟移植？符合IABP指征IABP置入介入或外科手術(shù)干預(yù)，去除可治療誘發(fā)原因機(jī)械通氣和心衰專家講座第33頁(yè)相關(guān)一些問題機(jī)械通氣和心衰專家講座第34頁(yè)無創(chuàng)通氣輔助連續(xù)時(shí)無創(chuàng)通氣輔助可放寬應(yīng)用指征以縮短心衰發(fā)作時(shí)間，降低血管活性藥品用量，降低并發(fā)癥出現(xiàn)。SpO2＞90%，F(xiàn)iO2從60%開時(shí)待SpO2＞98%逐步調(diào)低吸氧濃度。SpO2＜90%，F(xiàn)iO2從高濃度開時(shí)盡快改進(jìn)缺氧狀態(tài)待SpO2＞95%逐步調(diào)低吸氧濃度。機(jī)械通氣和心衰專家講座第35頁(yè)突發(fā)重癥心衰突發(fā)重癥心衰患者要主動(dòng)查找心功效惡化原因因急性心肌梗死、新發(fā)心臟瓣膜機(jī)械性障礙、心內(nèi)分流等原因所致重度心衰應(yīng)及早應(yīng)用氣管內(nèi)插管輔助呼吸，應(yīng)用連續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并呼吸機(jī)全輔助策略，必要時(shí)給予肌松劑，為對(duì)因治療爭(zhēng)取時(shí)間。沒有深入可糾正病因重癥心衰患者，應(yīng)用氣管插管輔助呼吸要慎重，應(yīng)以IABP支持為首選（易出現(xiàn)脫機(jī)困難或重復(fù)上機(jī)）。機(jī)械通氣和心衰專家講座第36頁(yè)突發(fā)重癥心衰呼吸機(jī)撤離不宜過早：待缺氧糾正,肺水腫（胸片）癥狀、體征消失,吸氧濃度40%左右時(shí),PaO2達(dá)80mmHg以上,再逐步降低輔助條件至撤機(jī)。

插管時(shí)有各種通氣模式可選擇：同時(shí)間歇指令通氣外,雙相氣道正壓模式也是很好通氣模式。機(jī)械通氣和心衰專家講座第37頁(yè)治療過程中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血乳酸水平、SVO2是必要?jiǎng)用}血CO2升高是氣管插管呼吸機(jī)輔助指征。血乳酸水平有滯后現(xiàn)象，但仍是心衰好轉(zhuǎn)或惡化主要生化指標(biāo)，對(duì)選擇下一步治療含有指導(dǎo)意義。SvO2改變?cè)缬谂R床癥狀改進(jìn)。機(jī)械通氣和心衰專家講座第38頁(yè)血壓監(jiān)測(cè)輕癥患者可監(jiān)測(cè)袖帶壓，重癥患者應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓。上機(jī)時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整擴(kuò)血管藥品用量并應(yīng)常規(guī)備有升壓藥品以防止出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。機(jī)械通氣和心衰專家講座第39頁(yè)機(jī)械通氣后低血壓有創(chuàng)通氣更常見原因多樣化，注意區(qū)分容量不足—適量補(bǔ)充血容量心功效深入惡化—輔助循環(huán)交感神經(jīng)興奮被打斷