急腹癥的鑒別診療專家講座

急腹癥判別診療急腹癥的鑒別診療第1頁一、概述急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中輕易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治。急腹癥的鑒別診療第2頁二、急腹癥概念急腹癥：是指各種原因所致腹部臟器急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征一組疾病總稱。它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功效紊亂、急性全身癥狀。急腹癥的鑒別診療第3頁二、急腹癥分類按學科分類（四類）：內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥

1、急腹癥的鑒別診療第4頁二、急腹癥分類按病變性質(zhì)分類（七類）：炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性急腹癥出血性急腹癥血運障礙性急腹癥外傷性急腹癥引發(fā)急性腹部癥狀其它疾病（非真性急腹癥）2、急腹癥的鑒別診療第5頁三、腹痛分類與臨床特點1、按神經(jīng)支配、傳導路徑不一樣分類：a、軀體性腹痛：腹壁、壁層腹膜脊神經(jīng)受刺激b、單純性內(nèi)臟疼痛

：內(nèi)臟交感神經(jīng)受刺激。c、牽涉痛（放射痛）：交感神經(jīng)與脊神經(jīng)共同參與，內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。急腹癥的鑒別診療第6頁三．腹痛分類與臨床特點2、按病變部位不一樣分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引發(fā)）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引發(fā)）

急腹癥的鑒別診療第7頁三．腹痛分類與臨床特點3、按疼痛性質(zhì)分為：連續(xù)性腹痛——炎癥性或出血性病變陣發(fā)性腹痛——空腔臟器痙攣或

梗阻性病變連續(xù)性伴陣發(fā)性加重——炎癥和梗阻并存

急腹癥的鑒別診療第8頁4、按疼痛主觀感覺不一樣分為：燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動性腹痛脹痛鈍痛（隱痛）三．腹痛分類與臨床特點急腹癥的鑒別診療第9頁四、急腹癥診療方法急腹癥診療標準和要求：“穩(wěn)、準、快”貫通整個診療過程“三定”（定位、定性、定因診療）

（一）、搜集病史（二）、體格檢驗（三）、輔助檢驗急腹癥的鑒別診療第10頁（一）、搜集病史搜集病史是打開診療門戶鑰匙！內(nèi)容包含：1、現(xiàn)病史2、月經(jīng)史(女性)3、既往史急腹癥的鑒別診療第11頁a、腹痛情況：主要包含腹痛誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉移。b、消化道癥狀：有沒有惡心嘔吐、腹脹及排便情況。c、伴隨癥狀：有沒有寒戰(zhàn)發(fā)燒、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。1、現(xiàn)病史急腹癥的鑒別診療第12頁外傷——腹腔臟器損傷油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒——急性胰腺炎飲食后猛烈運動——腸扭轉不潔飲食——急性胃腸炎驅蟲不妥——膽道蛔蟲病腹痛發(fā)生誘因：急腹癥的鑒別診療第13頁腹痛部位判別診療腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥品或毒素引發(fā)腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、不足腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤

右輸尿管結石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等

左輸尿管結石急腹癥的鑒別診療第14頁腹痛發(fā)生緩急：開始較輕，逐步加重：炎癥性病變

突然發(fā)生，快速惡化：實質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄急腹癥的鑒別診療第15頁腹痛性質(zhì)：連續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

連續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存急腹癥的鑒別診療第16頁疼痛程度：疼痛程度與刺激物強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛敏感性相關！老年人有時病變雖重，腹痛癥狀卻不顯著。

疼痛較輕——不伴梗阻炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學性刺激急腹癥的鑒別診療第17頁腹痛放射與轉移：右肩或肩胛下疼痛——膽道或膈下疾患后腰背疼痛——胰腺炎疼痛向腹股溝放射——腎盂、輸尿管病變轉移性腹痛——闌尾炎急腹癥的鑒別診療第18頁宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血糞水樣——低位腸梗阻嘔吐物性狀：急腹癥的鑒別診療第19頁機械性腸梗阻——低位小腸或結腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎急性胰腺炎腹脹：急腹癥的鑒別診療第20頁排便情況：停頓排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎果醬樣便——腸套疊血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死急腹癥的鑒別診療第21頁其它伴隨情況：發(fā)燒——腹腔炎癥寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黃疸——膽道疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病急腹癥的鑒別診療第22頁2、月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉急腹癥的鑒別診療第23頁3、既往史過去有沒有類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往患病和手術史以及長久接觸某種有害物質(zhì)職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定關系。過去病史可能有利于急腹癥診療！急腹癥的鑒別診療第24頁2．體格檢驗體格檢驗是診療、思維客觀依據(jù)！1.全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結膜蒼白或鞏膜黃染。

2.腹部檢驗：上至乳頭連線，下至兩側腹股溝。包含望、觸、叩、聽診。急腹癥的鑒別診療第25頁（1）、視診呼吸運動：腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷蠕動涉及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：2.腹部檢驗急腹癥的鑒別診療第26頁2.腹部檢驗（2）、觸診

是最主要檢驗方法，主要包含壓痛、反跳痛、肌擔心、腹部腫塊和脾腫大情況。記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹兀瑝和醋铒@著處往往是病變所在之處！急腹癥的鑒別診療第27頁2.腹部檢驗（2）、觸診

輕度肌擔心——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血顯著肌擔心——較重感染性炎癥

高度肌擔心——“板狀腹”，化學性刺激

揉面感或柔韌感——結核性腹膜炎或腹膜轉移癌急腹癥的鑒別診療第28頁（3）叩診（內(nèi)容）：肝濁音界移動性濁音肝腎叩擊痛2．體格檢驗急腹癥的鑒別診療第29頁（4）聽診（內(nèi)容）：2．體格檢驗腸鳴音活躍、亢進、音調(diào)高或氣過水音、金屬音——機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹急腹癥的鑒別診療第30頁清亮透明液體——腹水混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實質(zhì)性臟器破裂或宮外孕破裂腹腔診療性穿刺檢驗急腹癥的鑒別診療第31頁3．輔助檢驗首診醫(yī)生不應依賴太多輔助檢驗，而應立足于病史和體格檢驗。適量有選擇性可出急診匯報輔助檢驗是診療主要依據(jù)。輔助檢驗是診療思維主要依據(jù)!急腹癥的鑒別診療第32頁3．輔助檢驗Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血血RTWBC升高——腹腔炎癥血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶譜升高——心肌梗死肝功效異?！懴导膊∧虼罅考t細胞——泌尿系結石尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛糞紅細胞、白細胞——胃腸道炎癥急腹癥的鑒別診療第33頁3．輔助檢驗*普通X線檢驗價值不容忽略*B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI價值正日益受到重視*有創(chuàng)腹腔鏡及腹腔動脈造影對診療亦有較大幫助，但應依據(jù)患者及醫(yī)院實際情況妥善把握適應癥。急腹癥的鑒別診療第34頁五、常見急腹癥診療1．炎癥性急腹癥2．穿孔性急腹癥3．梗阻性急腹癥4．出血性急腹癥5、血運障礙性急腹癥6．外傷性急腹癥7．引發(fā)急性腹部癥狀其它疾病急腹癥的鑒別診療第35頁、急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎（女性）1．炎癥性急腹癥急腹癥的鑒別診療第36頁病史：a、突發(fā)左上腹或臍周連續(xù)性疼痛或陣發(fā)性痛，有不潔飲食史。b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。c、全身癥狀：發(fā)燒、乏力、精神差。(1)、急性胃腸炎急腹癥的鑒別診療第37頁體檢：a、左上腹或臍周輕壓痛；b、腸鳴音亢進輔助檢驗：a、試驗室：血RT:WBC↑N↑；大便RT見WBC。(1)、急性胃腸炎急腹癥的鑒別診療第38頁病史：a、突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”，占70~80%；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。c、全身癥狀：發(fā)燒、乏力、精神差。(2)、急性闌尾炎急腹癥的鑒別診療第39頁(2)急性闌尾炎體檢：a、右下腹壓痛，經(jīng)典是麥氏點壓痛或伴有肌擔心、反跳痛；b、結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗：有利于診療，但主要是用來術前闌尾定位。輔助檢驗：a、試驗室：血RT:WBC↑N↑；b、器械檢驗：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。急腹癥的鑒別診療第40頁（3）急性膽囊炎病史：a、右上腹劇痛或絞痛，連續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛）；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c、全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、但無黃疸。急腹癥的鑒別診療第41頁（3）急性膽囊炎體檢：a、右上腹壓痛，Murphysign(+)，晚期伴有肌擔心，壓痛、反跳痛；b、有時可觸及腫大膽囊；輔助檢驗：a、試驗室：血RT：WBC↑N↑；b、B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有利于確診。急腹癥的鑒別診療第42頁（4）急性胰腺炎病史：a、上腹部連續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b、癥狀：可有惡心、嘔吐；c、全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)燒、休克。急腹癥的鑒別診療第43頁體檢：a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b.可有黃疸、移濁（+）。輔助檢驗：a.試驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b.器械檢驗：B超、CT：有利于確診。（4）急性胰腺炎急腹癥的鑒別診療第44頁（5）急性盆腔炎（女性）病史：a.下腹部連續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術、不潔性交史；b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒。急腹癥的鑒別診療第45頁體檢：a.下腹部壓痛或肌擔心、反跳痛；b.婦科檢驗：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢驗：試驗室：血RTWBC↑N↑；器械檢驗：婦科B超：對診療有幫助。（5）急性盆腔炎（女性）急腹癥的鑒別診療第46頁2．穿孔性急腹癥(1)、胃十二指腸潰瘍穿孔急腹癥的鑒別診療第47頁(1)胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a.多有“胃病”史，中青年男性多見；b.突發(fā)上腹部猛烈疼痛，連續(xù)性，短期內(nèi)

快速擴散至全腹；c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)燒、游離

氣體，有利于診療。急腹癥的鑒別診療第48頁3．梗阻性急腹癥（1）膽道結石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）（3）急性腸梗阻（4）各種原因所致腎絞痛急腹癥的鑒別診療第49頁

病史：a.多有膽道結石病史；b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、黃疸、精神差。（1）膽道結石并感染急腹癥的鑒別診療第50頁體檢：a.右上腹肌擔心、壓痛或有反跳痛；b.黃疸。輔助檢驗：a.試驗室：血RTWBC↑N↑，肝功效：異常；b.器械檢驗：B超、PTC、CT有利于診療。（1）膽道結石并感染急腹癥的鑒別診療第51頁（2）急性梗阻化膿性膽管炎特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙”，即五聯(lián)征。急腹癥的鑒別診療第52頁病史：臨床特點“痛、嘔、脹、閉”連續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、停頓排便排氣。特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉、腸套疊等（3）急性腸梗阻急腹癥的鑒別診療第53頁（3）急性腸梗阻體檢：a.腹脹（不足或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌擔心、壓痛、反跳痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢驗；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有利于診療。急腹癥的鑒別診療第54頁（4）各種原因所致腎絞痛病史：

a.多有泌尿系結石、外傷、手術史、或屢次

類似發(fā)作史；b.突發(fā)腰腹部猛烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。急腹癥的鑒別診療第55頁（4）各種原因所致腎絞痛體檢：“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無顯著外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢驗a.試驗室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢驗：KUB、B超、IVP，有利于診療。急腹癥的鑒別診療第56頁4．出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血（2）腹腔內(nèi)出血：急腹癥的鑒別診療第57頁病因很多，常見有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血等；

大出血：有沒有“休克”是判斷大出血關鍵指標；

小出血：5ml大便潛血試驗（+）；

50~70ml:出現(xiàn)黑便；300ml:血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

（1）消化道內(nèi)出血急腹癥的鑒別診療第58頁（2）腹腔內(nèi)出血：a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；

b.異位妊娠破裂（女性）

；

急腹癥的鑒別診療第59頁b、異位妊娠破裂