動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座

動(dòng)脈血?dú)夥治黾?/p>

酸堿失衡判斷

西南醫(yī)院呼吸內(nèi)科

熊瑋

4/25/20231動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第1頁(yè)血?dú)夥治鱿抵笇?duì)血液中O2、CO2和pH值測(cè)定，以及由上述三項(xiàng)所衍生出相關(guān)氧代謝及酸堿平衡一系列指標(biāo)分析。人體為能正常進(jìn)行生理活動(dòng)，必須依靠人體調(diào)整功效，血液氫離子濃度維持一定正常范圍，使體內(nèi)酸堿到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡。假如體內(nèi)酸或/和堿產(chǎn)生過(guò)多或不足，引發(fā)血液氫離子濃度改變，這就叫酸堿平衡失常，簡(jiǎn)稱(chēng)酸堿失衡。一、定義4/25/20232動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第2頁(yè)二、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

血?dú)?、酸鹼失衡與臨床各種疾病相關(guān)，其正確判斷經(jīng)常是治療成功關(guān)鍵。

能夠判斷

●呼吸功效

●酸堿失衡4/25/20233動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第3頁(yè)(一)判斷呼吸功效

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軌驅(qū)⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?/p>

1.標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：

Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

4/25/20234動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第4頁(yè)2.吸O2條件下判斷有沒(méi)有呼吸衰竭可見(jiàn)于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg，可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg，可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提醒：Ⅰ型呼吸衰竭

4/25/20235動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第5頁(yè)舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提醒：呼吸衰竭

4/25/20236動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第6頁(yè)呼吸衰竭嚴(yán)重程度判斷

輕度中度重度PaO2(mmHg)>5040~50<40PaCO2(mmHg)>50>70>90

SaO2(%)

>8575~85<75發(fā)紺無(wú)或輕有或顯著嚴(yán)重

神志清醒嗜睡、譫妄昏迷4/25/20237動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第7頁(yè)(二)判斷酸堿失衡

應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

因?yàn)轭A(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，當(dāng)前可判斷新混合性酸堿失衡有五型。

4/25/20238動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第8頁(yè)

1.單純性酸堿失衡

(SimpleAcidBaseDisorders)

常見(jiàn)有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)

4/25/20239動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第9頁(yè)2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿4/25/202310動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第10頁(yè)(2)新混合性酸堿失衡類(lèi)型

●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)

●代堿并代酸

包含代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸

●三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包含呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡4/25/202311動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第11頁(yè)三、慣用判斷指標(biāo)

一）慣用考評(píng)酸堿失衡指標(biāo)1.pH

是指體液內(nèi)氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)。即：pH=log1/H+，是反應(yīng)體液總酸度指標(biāo)，受呼吸和代謝原因共同影響。正常值:動(dòng)脈血7.35~7.45，平均值7.40，靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03~0.05。pH<7.35時(shí)為酸血癥；pH>7.45時(shí)為堿血癥。4/25/202312動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第12頁(yè)2．PaCO2

血漿中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生壓力稱(chēng)為PaCO2。

正常值：動(dòng)脈血35~45mmHg，平均值40mmHg。靜脈血較動(dòng)脈血高5~7mmHg。

是衡量酸堿平衡呼吸原因唯一指標(biāo)。

當(dāng)PaCO2>45mmHg時(shí)，應(yīng)考慮為呼酸或代堿呼吸代償；當(dāng)PaCO2<35mmHg時(shí)，應(yīng)考慮為呼堿或代酸呼吸代償。慣用考評(píng)酸堿失衡指標(biāo)4/25/202313動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第13頁(yè)3.HC03-即實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate，AB)，是指隔絕空氣血液標(biāo)本在試驗(yàn)條件下所測(cè)血漿HC03-值。正常值22~27mmol/L，平均值24mmol/L，動(dòng)、靜脈血HC03-大致相等。它是反應(yīng)酸堿平衡代謝原因指標(biāo)。HC03-<22mmol/L，可見(jiàn)于代酸或呼堿代償；HC03->27mmol／L，可見(jiàn)于代堿或呼酸代償。慣用考評(píng)酸堿失衡指標(biāo)4/25/202314動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第14頁(yè)4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate，SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃)測(cè)得HC03-值。它是反應(yīng)酸堿平衡代謝原因指標(biāo)。正常值22~27mmol/L，平均值24mmol/L。正常情況下AB=SB；AB↑>SB↑見(jiàn)于代堿或呼酸代償；AB↓<SB↓見(jiàn)于代酸或呼堿代償。慣用考評(píng)酸堿失衡指標(biāo)4/25/202315動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第15頁(yè)5.緩沖堿(bufferbase，BB)：體液中全部緩沖陰離子總和，包含HC03-

、Pr-、Hb-等。血漿緩沖堿(BBp)=41mmol/L，全血緩沖堿(BBb)=50mmol/L。僅BB項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)考慮為貧血(Hb低)。6.堿剩下(baseexcess，BE)：它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或降低量。正常范圍±3mmol/L，平均為0。BE正值時(shí)表示緩沖堿增加；BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿降低或缺失(basedefect，BD)。它是反應(yīng)酸堿失衡代謝性原因指標(biāo)。慣用考評(píng)酸堿失衡指標(biāo)4/25/202316動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第16頁(yè)二）慣用判斷低氧血癥參數(shù)1.氧分壓(Pa02)

氧分壓是指血漿中物理溶解氧分子所產(chǎn)生壓力。動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)正常值80~100mmHg，其正常值伴隨年紀(jì)增加而下降，預(yù)計(jì)Pa02值(mmHg)=102-0.33X年紀(jì)(歲)±10.0。靜脈血氧分壓(PvO2)正常值40mmHg，不但受呼吸功效影響而且可受循環(huán)功效影響。呼吸功效正常病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，因?yàn)檠涸诿?xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓正常，而靜脈血氧分壓顯著降低。所以在判斷呼吸功效時(shí)，一定要用動(dòng)脈血氧分壓，決不能用靜脈血氧分壓替換。4/25/202317動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第17頁(yè)2.血氧飽和度(Sa02)是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合氧除得百分率。血氧飽和度計(jì)算公式為：

Sa02=（氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白）x100％動(dòng)脈血氧飽和度以Sa02表示，正常范圍為95％~99％，動(dòng)脈血氧飽和度與動(dòng)脈血氧分壓間關(guān)系即是氧離曲線。

慣用判斷低氧血癥參數(shù)4/25/202318動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第18頁(yè)

氧離曲線4/25/202319動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第19頁(yè)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)

是指氧化學(xué)結(jié)合量和物理溶解量總和。依動(dòng)脈血氧分壓、血紅蛋白和動(dòng)脈血氧飽和度尚能夠推算出。理論上講每克血紅蛋白可結(jié)合1.39ml氧，但實(shí)際上每克血紅蛋白結(jié)合氧量為1.34ml。故臨床慣用動(dòng)脈血氧合量(CaO2)由以下公式計(jì)算：CaO2=1.34ml/g×Hb(g/100m1)XSaO2(％)+0.003ml/(mmHg·100m1)×PaO2(mmHg)。按上述計(jì)算，在普通正常條件下每100ml血約含20ml氧。

慣用判斷低氧血癥參數(shù)4/25/202320動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第20頁(yè)3.氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO2／FiO2，又稱(chēng)通氣/灌注指數(shù)，正常值為400~500mmHg。4.肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(P(A-a)02)在正常生理?xiàng)l件下，吸空氣時(shí)P(A-a)02為10mmHg左右；吸純氧時(shí)P(A-a)02正常不應(yīng)超出60mmHg。5.肺內(nèi)分流量(Qs/Qt)正常人可存在小量解剖分流，普通不超出3％。慣用判斷低氧血癥參數(shù)4/25/202321動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第21頁(yè)四、陰離子隙臨床應(yīng)用

陰離子隙(AG)是70年代應(yīng)用于酸堿失衡領(lǐng)域。其真實(shí)含義反應(yīng)了未測(cè)定陽(yáng)離子(uC)和未測(cè)定陰離子(uA)之差。

AG=Na+-(HCO3-+Cl-)

AG升高最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在過(guò)多uA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。當(dāng)這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，稱(chēng)之為高AG代謝性酸中毒（代酸）。4/25/202322動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第22頁(yè)

血漿或細(xì)胞外電解質(zhì)濃度

陽(yáng)離子(mmol/L)陰離子(mmol/L)

Na+142

HCO3-27K+5Cl-103Ca++5HPO42Mg++2SO41有機(jī)酸5蛋白質(zhì)16累計(jì)1541544/25/202323動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第23頁(yè)

臨床主要意義就是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸堿失衡判斷中主要用途是可判斷以下六型酸堿失衡：

①高AG代酸

②代謝性堿中毒(代堿)并高AG代酸

③混合性代酸

④呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸

⑤呼吸性堿中毒(呼堿)并高AG代酸

⑥三重酸堿失衡(TABD)4/25/202324動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第24頁(yè)AG在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，必須注意以下四點(diǎn)：

(1)計(jì)算AG時(shí)強(qiáng)調(diào)同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)。

(2)排除試驗(yàn)誤差引發(fā)假性AG升高：因?yàn)锳G是依據(jù)Na+、Cl-、HCO3-三項(xiàng)參數(shù)計(jì)算所得，所以,此三項(xiàng)參數(shù)中任何一項(xiàng)參數(shù)測(cè)定誤差均可引發(fā)AG假性升高。

(3)結(jié)合臨床綜合判斷

(4)AG升高標(biāo)準(zhǔn)：

AG正常范圍為8～16mmol／L，凡是AG＞16mmol／L，結(jié)合臨床，能夠判斷為高AG代酸，尤其是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)所得所得AG意義更大。

4/25/202325動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第25頁(yè)

AG之所以能判斷全部含有高AG代酸混合性酸堿失衡，關(guān)鍵是體內(nèi)全部電解質(zhì)改變均應(yīng)符合電中和原理，即陰、陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等或維持電荷總數(shù)在一相對(duì)恒定數(shù)。依據(jù)電中和原理，可揭示以下規(guī)律：（1）高AG代酸：ΔHCO3-

↓=ΔAG↑；（2）高Cl-性代酸：

Δ

HCO3-↓=Δ

Cl-↑，呼堿引發(fā)代償性HCO3-下降也符合此規(guī)律；（3）代堿：ΔHCO3-↑=Δ

Cl-

↓，呼酸引發(fā)代償性HCO3-增高也符合此規(guī)律。4/25/202326動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第26頁(yè)

一旦ΔHCO3-↓≠ΔAG↑或ΔHCO3-↓≠ΔCl-↑均應(yīng)考慮混合性酸堿失衡可能。①混合性代酸時(shí),ΔHCO3-↓=ΔAG↑+ΔCl-↑

②代堿+高AG代酸時(shí)，ΔHCO3-≠ΔAG，其中ΔHCO3-與ΔAG差值部分應(yīng)考慮為代堿；③TABD時(shí)，影響HCO3-原因有三種，呼吸原因引發(fā)HCO3-改變符合ΔHCO3-↑=ΔCl-↓；代堿引發(fā)HCO3-改變也符合ΔHCO3-↑=ΔCl-↓；高AG代酸符合ΔHCO3-↓=ΔAG↑。三者混合在一起，必定是：ΔHCO3-≠ΔAG，ΔHCO3-≠ΔCl-，ΔHCO3-=ΔAG+ΔCl-。4/25/202327動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第27頁(yè)五、潛在HCO3-臨床應(yīng)用

潛在HCO3-(Potentialbicarbonate)是80年代提出概念

是指排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用之后HCO3-。

用公式表示為:

潛在HCO3-＝實(shí)測(cè)HCO3-＋△AG

其意義可揭示代堿＋高AG代酸和三重酸堿失衡中代堿存在4/25/202328動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第28頁(yè)

要了解上述意義，必須切記：

●高Cl-性代酸

△HCO3-↓＝△Cl-↑，AG不變。

●高AG代酸

△HCO3-↓＝△AG↑，Cl-不變。

●代堿和呼酸時(shí)

HCO3-代償升高，符合：

△HCO3-↑＝△Cl-↓，AG不變。

●呼堿時(shí)

△HCO3-代償下降，符合：

△HCO3-↓＝△Cl-↑，AG不變。

4/25/202329動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第29頁(yè)

依據(jù)上述代償規(guī)律，呼酸型TABD時(shí)，呼酸引發(fā)HCO3-代償升高，符合：

△HCO3-↑＝△Cl-↓；

高AG代酸：△HCO3-↓＝△AG↑；

代堿：△HCO3-↑＝△Cl-↓。

三者混合必符合:△HCO3-=△Cl-＋△AG

即HCO3-改變反應(yīng)了:

①呼酸引發(fā)代償性HCO3-↑

②代堿原發(fā)HCO3-↑

③高AG代酸原發(fā)HCO3-↓

由此可見(jiàn)，實(shí)測(cè)HCO3-包含了高AG代酸時(shí)引發(fā)HCO3-下降。4/25/202330動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第30頁(yè)舉例:某病人動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì):

pH7.40，PaCO240mmHg(5.33kPa)、HCO3-24mmol/L、K+3.8mmol/L、

Na+140mmol／L、Cl-90mmol／L。分析:AG=140-(24＋90)=140-114

=26＞16mmol／L，示高AG代酸

△AG＝26－16＝10mmol／L

潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-＋△AG

=24＋10=34＞27mmol/L，示代堿結(jié)論：代堿并高AG代酸。若不計(jì)算潛在HCO3-及AG，必誤認(rèn)為無(wú)酸堿失衡。4/25/202331動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第31頁(yè)六、酸堿失衡判斷方法

評(píng)價(jià)血液酸堿平衡狀態(tài)指標(biāo)較多，PaCO2作為判定呼吸性酸堿失衡指標(biāo)，pH作為血液酸堿度指標(biāo)，看法是一致，然而對(duì)于判定代謝性酸堿失衡指標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)。

美國(guó)波士頓Schwartz派主張用HCO3-作為判斷指標(biāo)。

丹麥哥本哈根Astrup派主張用BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

但不論使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷結(jié)果基本上是一致。

4/25/202332動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第32頁(yè)下面主要介紹一下使用pH、PaCO2、HCO3-指標(biāo)判斷方法

1.首先要核實(shí)試驗(yàn)結(jié)果是否有誤差

當(dāng)前，臨床上慣用血?dú)夥治鰞x絕大部分是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均是由儀器自動(dòng)打印出來(lái)，普通不會(huì)出現(xiàn)誤差。

4/25/202333動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第33頁(yè)2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）改變

酸堿失衡代償必須遵照下述規(guī)律：

(1)HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量原發(fā)改變均可引發(fā)另一個(gè)變量同向代償改變，即：

●原發(fā)HCO3-升高，必有代償PaCO2升高；

●原發(fā)HCO3-下降，必有代償PaCO2下降；

●反之亦相同。

4/25/202334動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第34頁(yè)(2)原發(fā)失衡改變必大于代償改變

依據(jù)上述代償規(guī)律，能夠得出以下三個(gè)結(jié)論：

①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿或偏酸。

②HCO3-和PCO2呈相反改變，必有混合性酸堿失衡存在。

③

PaCO2和HC03-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。

4/25/202335動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第35頁(yè)各類(lèi)單純型酸堿失衡PaCO2與HCO3-改變———————————————————————呼酸代堿代酸呼堿———————————————————————PH↓↑↓↑PaCO2↑↑↑↓↓↓HCO3-↑↑↑↓↓↓———————————————————————4/25/202336動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第36頁(yè)普通地說(shuō)，單純性酸堿失衡pH是由原發(fā)失衡所決定。假如pH<7.40，提醒原發(fā)失衡可能為酸中毒；pH>7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。舉例：pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg。分析：PaCO230mmHg<40mmHg，可能為呼堿；HCO3-15<24mmol/L，可能為代酸，但pH7.32<7.40偏酸，

結(jié)論：代酸。舉例：pH7.35、PaCO260mmHg、HCO3-32mmol/L。分析：PaCO260mmHg>40mmHg，可能為呼酸；HCO3-32>24mmol/L，可能為代堿，但pH7.35<7.40偏酸，

結(jié)論：呼酸。

4/25/202337動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第37頁(yè)舉例：pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg

分析：PaCO248mmHg＞40mmHg，可能為呼酸；HCO3-32＞24mmol／L，可能代堿，但因pH7.45＞7.40偏堿

結(jié)論：代堿舉例：pH7.42、HCO3-19mmol/LPaCO229mmHg分析：PaCO229mmHg＜40mmHg，可能為呼堿；HCO3-19＜24mmol／L，可能代酸，但因pH7.42＞7.40偏堿

結(jié)論：呼堿4/25/202338動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第38頁(yè)3.分析單純性和混合性酸堿失衡

依據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向改變，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見(jiàn)有以下三種情況。

4/25/202339動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第39頁(yè)(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，必定為呼酸并代酸舉例：pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3-20mmol/L。分析：PaCO250mmHg>40mmHg，而HCO3-20<24mmol／L，結(jié)論：呼酸并代酸。(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，必定為呼堿并代堿舉例：pH7.57、PaCO232mmHg、HCO3-28mmol/L。分析：PaCO232mmHg<40mmHg，而HCO3-28>24mmol/L。結(jié)論：呼堿并代堿。4/25/202340動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第40頁(yè)

(3)PaCO2和HCO3-顯著異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡可能，深入確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。舉例：pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol/L。分析：PaCO275mmHg顯著大于40mmHg；HCO3-42mmol/L顯著大于24mmol/L，但pH7．37在正常范圍內(nèi)。提醒：有混合性酸堿失衡可能。4/25/202341動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第41頁(yè)(4)部分混合性酸堿失衡判斷需要用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

在臨床上所見(jiàn)混合性酸堿失衡，除了上述三種比較輕易診療，還有一部分診療較為困難，即它們能夠PaCO2與HCO3-同時(shí)升高或者同時(shí)下降。此時(shí)要正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。4/25/202342動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第42頁(yè)4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷

正確使用公式必須要遵從以下步驟：

①必須首先經(jīng)過(guò)動(dòng)脈血pH、PaCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；

②依據(jù)原發(fā)失衡選取適當(dāng)公式；

③將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；④若為并發(fā)高AG代酸混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替換實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得預(yù)計(jì)HCO3-相比。4/25/202343動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第43頁(yè)西南醫(yī)院酸堿失衡預(yù)計(jì)值公式

代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)間代償極限代酸PaCO2=40-（24-HCO3-）×1.2±212-24小時(shí)10mmHg代堿PaCO2=40+(HCO3—24)×0.9±555mmHg呼酸

急性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5幾分鐘30mEq/L

慢性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±33-5天45mEq/L呼堿

急性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5幾分鐘18mEq/L

慢性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.5±2.52-3天15mEq/L4/25/202344動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第44頁(yè)新橋醫(yī)院慣用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限

代酸HC03-↓PC02

↓PC02=1.5×HC03-+8±210mmHg

代堿HC03-↑PC02

↑

Δ

PC02=0.9×

ΔHC03-±555mmHg

呼酸PC02

↑HC03-↑

急性：代償引發(fā)HC03-↑3~4mmHg30mmol/L

慢性：

ΔHC03-=0.35×

ΔPC02±5.5842~45mmol/L

呼堿PC02↓HC03-↓

急性：

Δ

HC03-=0.2×

ΔPC02±2.518mmol／L

慢性：

Δ

HC03-=0.49×

Δ

PC02土1.7212~15mmol／L4/25/202345動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第45頁(yè)

在臨床使用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式時(shí)，一定要考慮到酸堿失衡代償程度及代償極限。

所謂代償極限，即為機(jī)體發(fā)揮最大代償能力所能到達(dá)代償值。各型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式都有代償極限。若超出此極限，不論pH正常是否均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。4/25/202346動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第46頁(yè)

●代謝性酸堿失衡主要經(jīng)肺臟代償，時(shí)間快，無(wú)急慢性之分?！窈粑运釅A失衡病人主要是腎臟代償，因腎臟最大代償能力發(fā)揮需3～5天，所以在臨床上對(duì)呼吸性酸堿失衡按時(shí)間小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼堿。急慢性呼酸或呼堿之間代償程度差異極大，慢性呼吸性酸堿失衡代償程度大于急性呼吸性酸堿失衡。其中慢性呼堿代償程度最大。

4/25/202347動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第47頁(yè)舉例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L

分析：①PaCO270＞40mmHg，可能為呼酸

HCO3-41＞24mmol/L可能為代堿

pH7.39＜7.40，偏酸性，

提醒：可能為呼酸

②若用單純性酸堿失衡公式計(jì)算：

△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(70-40)±5.58=10.5±5.58

預(yù)計(jì)HCO3-=24＋10.5±5.58

=34.5±5.58=28.92～40.08

實(shí)測(cè)HCO3-41＞40.08mmol/L，提醒代堿存在

結(jié)論：呼酸并代堿

4/25/202348動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第48頁(yè)

舉例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析:HCO3-32＞24mmol／L,提醒有代堿可能，按代堿公式計(jì)算:△PaCO2=0.9×△HCO3-±5

=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2

=40＋7.2±5=47.2±5

=52.2～42.2mmHg

實(shí)測(cè)PaCO239mmHg＜42.2mmHg

提醒：呼堿成立

即使此時(shí)PaCO239mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診療為原發(fā)代堿基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿。

4/25/202349動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第49頁(yè)

舉例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L

分析:HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHg

pH7.39＜7.40,提醒代酸存在。

按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：

PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2

=1.5×14＋8±2

=21＋8±2

=29±2＝27～31mmHg

實(shí)測(cè)PaCO224＜27mmHg

提醒:呼堿存在。即使pH7.39在正常范圍內(nèi)，仍可診療為呼堿并代酸。4/25/202350動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第50頁(yè)5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡判斷甚為主要，但單憑一張血?dú)夥治鰠R報(bào)單作出診療，有時(shí)難免有錯(cuò)誤。為使診療符合病人情況，必須結(jié)合臨床、其它檢驗(yàn)及屢次動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)觀察。

4/25/202351動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第51頁(yè)

舉例:pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L

分析:依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷為：

HCO3-35＞24mmol/L，可能為代堿

PaCO252＞40mmHg(5.33kPa)，可能為呼酸

pH7.45＞7.40，偏堿

結(jié)論:代堿

若按代堿公式計(jì)算：

預(yù)計(jì)PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0.9（35-24）±5＝49.9±5＝44.9～54.9mmHg

實(shí)測(cè)PaCO252mmHg在此代償范圍內(nèi)。

結(jié)論:代堿

結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲幔?jīng)使用呼吸機(jī)和主動(dòng)抗感染改進(jìn)通氣治療后，病情有顯著改進(jìn)。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱(chēng)之CO2排出后堿中毒（posthypercapnicakalosis）。4/25/202352動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用專(zhuān)家講座第52頁(yè)必須切記混合性