肝破裂護理查房

肝破裂護理查房南西七病區(qū)曹魯梅肝破裂護理查房第1頁

1.掌握、了解本病，能針對性做好術前護理

2.掌握本病術后護理及觀察關鍵點

3.介紹本病健康教育、食療及其心理護理

4.了解腹腔穿刺相關知識查房目標肝破裂護理查房第2頁

1.病例介紹

2.肝破裂治療方案介紹

3.肝破裂術前術后護理關鍵點

4.延伸介紹——腹腔穿刺術查房內容肝破裂護理查房第3頁簡明病史患者洪建平，男，34歲，已婚，育一女，適齡婚育，配偶及女兒體健。既往有“甲型肝炎”病史，小時候發(fā)覺有“青霉素”、“柴胡”過敏史，使用后表現為全身皮膚發(fā)紅?；颊?月25日晚飲酒后跌倒出現上腹部疼痛，進行性加重，放射至雙側肩背，伴腹瀉，無發(fā)燒惡寒，無惡心嘔吐。認為是急性胃腸炎，自行服用止瀉藥。26日腹痛不減，遂至本院急診就診，就診時腹腔抽出暗紅色液體，急查腹部B超示：肝占位伴腹腔積液，原發(fā)性肝癌破裂出血可能；兩對半提醒乙型肝炎。腹腔內探查見中等量液暗區(qū)；膽囊毛糙。遂由急診收住入院。肝破裂護理查房第4頁入院后治療方案入院時：患者神志清，急性面容，右上腹痛顯著，右腹股溝區(qū)穿刺處敷料外觀干燥，舌質紅，苔薄黃，脈弦細，證屬氣滯血瘀。納食少，夜寐普通。入院后醫(yī)生下達病危通知，主動.完善相關檢驗，即刻在全麻下行急診手術治療。手術名稱：剖腹探查+肝右葉腫瘤切除術。術中見：腹腔內積血約800ml，肝臟呈肝硬化改變，右側腹腔粘連，肝右后葉腫瘤(第Ⅵ段、部分Ⅴ段），大小約8×7×6cm，表面破裂出血，脾臟輕度腫大，胃、膽囊、胰腺、大小腸、盆腔未見顯著異常。術中診療：右肝癌伴破裂出血。手術行右肝腫瘤切除術（第Ⅵ段+部分Ⅴ段）。肝破裂護理查房第5頁術后治療術后予頭孢唑肟、奧硝唑預防感染，蘭索拉唑抑酸及醋酸去氨加壓素止血、護肝、補液、對癥支持治療，注意觀察生命體征、雙套管沖洗及引流情況。8月27日停心電監(jiān)護及血氧飽和度，停雙套管連續(xù)沖洗，予其霧化吸入，8月28日予其停保留導尿管，當前治療方案：天興、天晴甘美保肝，補液治療，半流質飲食。肝破裂護理查房第6頁肝破裂相關知識定義：肝破裂是腹部創(chuàng)傷中常見病，占各種腹部損傷中約占12%--20%，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，普通不易損傷，但因為肝臟質地脆弱，血管豐富，而且被周圍韌帶固定，因而也輕易受到外來暴力或銳器刺傷而引發(fā)破裂出血。原有肝硬化與慢性病變時發(fā)生率更高。肝損傷后常有嚴重出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引發(fā)汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。癥狀和體征：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為顯著。肝破裂后．血液有時可能經過膽管進入十二指腸而出現黑糞或嘔血(即膽道出血)。B超檢驗是診療肝破裂首選方法。

肝破裂護理查房第7頁肝外傷病理分類肝破裂：肝包膜和實質均裂傷；包膜下血腫：實質裂傷但包膜完整；中央型裂傷肝破裂護理查房第8頁肝破裂治療方案一、手術治療首選治療方案；標準是徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流。二、非手術治療指征：①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出問題和配合進行體格檢驗。②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢驗確定肝損傷為輕度(Ⅰ-Ⅱ度)。⑤未發(fā)覺其它內臟合并傷。肝破裂護理查房第9頁肝破裂護理一、護理診療疼痛：與腹部損傷相關。體液不足：與損傷致腹腔內出血，滲出相關。焦慮與恐懼：與意外創(chuàng)傷刺激、出血相關。有受傷危險：與煩躁不安相關。潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腹腔膿腫和出血個人應對能力失調：與缺乏相關應對知識、方法及疾病相關保健知識相關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食和應激消耗相關。組織灌注量改變：與大量失血失液引發(fā)循環(huán)血量不足所致心肺腦腎及外周組織血流降低相關。預感性悲傷：與擔心疾病預后和生存期限相關肝破裂護理查房第10頁肝破裂護理二、術前護理術前心理護理:1.術前患者處于高度擔心、恐懼、焦慮狀態(tài)，增加心理壓力。2.護士應該給予患者信任感，安全感3.進行護理操作時，動作輕柔，技術熟練,取得患者信任4.講明手術必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術。術前準備:1.補液抗休克；2.每30-60分鐘測量生命體征一次，尤其患者更換體位時,要嚴密觀察生命體征改變。這個病人入院后我們即刻給予連續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度，并馬上囑患者禁食,快速進行備皮、備血、胃腸減壓、備胃管，幫助患者更換手術衣、肌肉注射術前藥品、備好帶入手術室藥品、備血,作好各項試驗室檢驗、心電圖、監(jiān)測生命體征等。肝破裂護理查房第11頁肝破裂護理三、術后護理病人安置：病人手術結束回到病室后，給予平臥位，囑其頭偏向一側，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。保持胃腸減壓管、膈下雙套管、保留導尿管、鎮(zhèn)痛泵、中心靜脈導管等各引流管通暢，標識在位，以免混同。6小時后、待血壓脈搏平穩(wěn)后改為低半臥位，切口用腹帶加壓包扎加腹帶，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又有利于呼吸及引流。勉勵病人勤翻身多活動，為其為其按壓足三里、血海、涌泉等穴促進下肢血運，預防腸粘連。勉勵患者咳嗽,預防肺部并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。做好搶救準備:備齊各種搶救藥品、心電監(jiān)護儀、搶救車等，嚴密觀察患者生命體征、神志改變,并準確統計,準確統計液體出入量,如有異常及時匯報醫(yī)生,配合醫(yī)生治療。吸氧:術后間斷低流量吸氧,保持呼吸道通暢,有利于增加肝細胞血氧含量,促進肝功效恢復。肝破裂護理查房第12頁肝破裂護理三、術后護理腸外營養(yǎng)護理術后各種引流管護理：

（1）胃腸減壓要妥善固定,預防脫落和波折。保持通暢可防止腸脹氣,減輕腹壁脹力,有利靜脈血回流,使門靜脈血量增加,提升肝臟營養(yǎng)物質和氧供給量,有利于肝臟和創(chuàng)口愈合。

（2）腹腔引流管降低腹腔感染、膽汁性腹膜炎。充分有效腹腔外引流,并保持引流通暢,是促進傷口愈合、預防術后并發(fā)殘余膿腫主要辦法。腹腔引流管既起治療作用,又是觀察病情改變有效辦法。

（3）深靜脈置管，穿刺處每七天更換1～2次敷料，輸液完成正壓封管。妥善固定，防止脫出。這是病人禁食期間進行腸外營養(yǎng)主要確保。術后并發(fā)癥觀察護理，如再出血、肺部感染、膈下膿腫、膽瘺，還要觀察術后常見不適護理：比如疼痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹脹肝破裂護理查房第13頁肝破裂護理三、術后護理天人合一整體護理觀：

（1）術后心理護理:外傷性肝破裂患者術后身體虛弱,對于術后正常機體反應,如吸收熱、疼痛、腹脹等認識不足,不敢咳嗽、翻身,不敢床上活動;部分患者自感肝臟已破損,對今后生活自理能力、工作能力等產生消極認識。這個病人是急診手術，術中未進行預防性化療，肝癌轉移速度很快，普通不超出3年，預后不容樂觀，針對這些我們要進行耐心細致撫慰解釋工作,消除其顧慮,經常到患者床邊問詢,仔細傾聽患者不適癥狀,及時檢驗,并給予對應處理。

（2）加強基礎護理:術后普通需要臥床休息5~15d,適當增加活動量,但防止過早離床活動,預防誘發(fā)活動性出血。術后普通采取半坐臥位,有利于呼吸及胸膜腔引流,降低毒性物質吸收,預防膈下膿腫發(fā)生;加強口腔護理。（3）勉勵病人臥床期間進行肢體主動和被動運動，如每小時10次自主伸屈活動，或被動按摩肌肉、屈腿伸腿等，促進靜脈血回流防治血栓形成。防止就坐，坐時防止蹺腳，臥床是膝下墊小枕。以免妨礙血液循環(huán)。肝破裂護理查房第14頁肝破裂護理四、辨證施膳（食療方）平菇、猴頭菇各60克，瘦豬肉或烏雞各200克，加竹筍600克切成片，用文火燉熟，以起清熱解毒利濕之功。鮮蘆筍煮熟后涼拌著吃，早晨或是睡前各食用1次；也可用蘆筍根天天5~10克，用水煎湯代茶飲用，3個月為1個療程，中途不能間斷。桃仁米粥

組成：桃仁20克，粳米50克。

使用方法：桃仁洗凈，搗碎，置鍋中，加清水1000毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮30分鐘，分次食用，有活血化瘀之功。肝破裂護理查房第15頁肝破裂護理四、辨證施膳（食療方）香薷白茅根飲

組成，香薷20克，鮮白茅根30克。

使用方法：香薷、鮮白茅根分別洗凈，置入鍋中，加清水500毫升，急火煮開5分鐘，文火煮20分鐘，濾渣取汁，分次飲用。起到，清熱利濕解毒作用。豆豉薏仁飲

組成：淡豆豉10克，薏苡仁10克，或者茯苓10克，冬瓜子10克

使用方法：分別洗凈，同置鍋中，加清水500毫升，急火煮開5分鐘，文火煮30分鐘，濾渣取汁，分次食用。功效，清熱利濕，健脾和胃。肝破裂護理查房第16頁肝破裂護理總結外傷性肝破裂常伴有休克發(fā)生,休克是危及生命常見癥狀,情況緊急,在休克搶救過程中,護理工作占有極其主要地位。搶救肝破裂患者時我們護理人員應從容冷靜,分秒必爭,有條不紊地配合醫(yī)生做好各項搶救及護理工作,要有急診意識、靈敏思維和豐富?？浦R,對病情改變要有預見性。只有早期診療和及時搶救才能提升治愈率,降低病死率,術前搶救失血性休克最為關鍵,急診手術是治療肝破裂主要方法,術后嚴密監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)覺并緊急處理術后并發(fā)癥尤其是出血和感染,是術后護理重點?；颊邍中g期心理護理很主要,給予患者心理上撫慰,加強基礎護理,以到達促進患者早日康復和改進預后目標。肝破裂護理查房第17頁延伸學習——腹腔穿刺診療性腹腔穿刺是幫助診療急腹癥最慣用方法，簡便、快捷，易掌握，診療準確率高達90%以上操作方法：病人向穿刺側臥位，在局麻下，選擇臍和髂前上棘連線中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交作為穿刺點，遲緩進針，刺穿腹腔后有突破感，隨即抽吸普通來說，只要腹腔內有200ml液體，腹腔穿刺即可呈陽性。肝破裂護理查房第18頁腹腔穿刺對穿刺液普通分析肝、脾、腹內血管破裂，后腹膜血腫破入腹腔，抽出液為不凝血，涂片鏡檢為大量紅細胞及白細胞，無膿細胞，且經過血液顏色及外傷部位可判定受傷器官。若左季肋區(qū)外傷，抽出血為暗紅色，可判定為脾破裂；若右上腹受傷，抽出血為鮮紅色，可診療為肝破裂；中腹部受傷可判定為腹內血管(多為腸系膜血管)損傷或后腹膜血腫破入腹腔；女性有停經史，尿HCG陽性，無外傷史，則為宮外孕破裂。腸破裂或挫裂傷、腸穿孔、穿孔性闌尾炎，抽出液為淡黃或土黃色混濁液，鏡檢有膿細胞，紅細胞及白細胞，有時可見食物殘渣，偶可發(fā)覺寄生蟲卵甚至有糞臭味。此時若患者有腹部外傷史，可判定為小腸或結腸破裂或挫傷；若有寒戰(zhàn)、發(fā)燒病史，可定為腸穿孔；若有轉移性右下腹痛或固定右下腹麥氏