急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

急救通則明州醫(yī)院尹紹猛1急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁搶救通則

（FirstAid）急診搶救情況下怎樣規(guī)范化處理急性病證是急診醫(yī)學(xué)不停探索課題。近年來國外推崇“優(yōu)先分揀”理念，其精華就是對(duì)一個(gè)患者優(yōu)先處理危及生命情況，對(duì)群體患者優(yōu)先搶救有危及生命狀態(tài)患者。通常能夠?qū)⒒颊咔闆r、群體患者分為危急、重、非危急，并按照這么次序決定搶救次序。2急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁搶救通用規(guī)則緊急評(píng)定:有沒有危及生命情況→快速去除危及生命情況→二次評(píng)定患者危急和次危急情況→快速處理危重和次緊急情況→仔細(xì)評(píng)定患者其它異常情況→處理這些非緊急普通情況，完成醫(yī)療文件、補(bǔ)充完善檢驗(yàn)、并滿足患者愿望并完成該急癥醫(yī)療過程3急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁一、緊急評(píng)定、緊急處理第一步，緊急評(píng)定：判斷是否有危及生命情況（緊急評(píng)定有沒有危及生命情況）什么是最危急生命情況？氣道阻塞、呼吸心跳停頓、神志喪失?？焖俅蟪鲅?。采取“ABBCS方法”快速評(píng)定，利用5～20秒快速判斷患者有沒有危及生命最緊急情況：A.氣道是否通暢；B.是否有呼吸；B.是否有體表可見大量出血C.是否有脈搏S.神志是否清醒4急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁氣道阻塞(誤吸和窒息是最常見原因)心跳呼吸驟?？焖俅罅砍鲅鲜鋈N情況是危重患者死亡常見原因,必須尤其重視.5急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁第二步,馬上解除危及生命情況(假如有上述危及生命緊急情況則快速解除)包含馬上開放氣道保持氣道通暢心肺復(fù)蘇馬上對(duì)外表能控制大出血進(jìn)行止血(壓迫/結(jié)扎等).6急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁二、次級(jí)評(píng)定與救治第三步，次緊急評(píng)定：判斷是否有嚴(yán)重或者其它緊急情況（初步判斷是否有嚴(yán)重或者其它緊急情況）次緊急評(píng)定也叫二次評(píng)定，包含了解病史、體格檢驗(yàn)以及全部生命體征之再次評(píng)定。必要時(shí)在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行關(guān)鍵性X光片、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、超聲、CT、診療性腹腔灌洗術(shù)，或其它特殊檢驗(yàn)。7急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁快速進(jìn)行較為全方面、系統(tǒng)病史了解和體格檢驗(yàn)：為了節(jié)約有限時(shí)間，通常能夠采取“CrashPlan”次序進(jìn)行有目標(biāo)、快速體格檢驗(yàn)，目標(biāo)是發(fā)覺是否有嚴(yán)重或者其它緊急情況。這么評(píng)定檢驗(yàn)次序與我們傳統(tǒng)體格檢驗(yàn)次序（從上向下、從前到后）不一樣，不過CRASHPLAN次序是為了節(jié)約時(shí)間、優(yōu)先檢驗(yàn)危險(xiǎn)大、幾率高位置和項(xiàng)目，對(duì)緊急情況下快速評(píng)定是有益。8急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁C(Cardiac,心臟)R（Respiratory呼吸）A（Abdomen腹部）S（Spinal脊柱）H（Head頭顱）P（Pelvis骨盆）L（Limbs四肢）A（Aeteries動(dòng)脈）N（Nerves神經(jīng)）進(jìn)行必要和主要診療性治療和輔助檢驗(yàn)，不過嚴(yán)重急癥和危重癥搶救狀態(tài)并非一定需要取得正確診療。9急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁第四步，優(yōu)先處理病人當(dāng)前最為嚴(yán)重或者其它緊急問題（緊急處理）（1）固定主要部位骨折、閉合胸腹部貫通性傷口，對(duì)于創(chuàng)傷者還需要親密注意防止二次傷害發(fā)生（利用器械進(jìn)行頸部和脊柱固定）（2）建立靜脈通道或者骨通道，對(duì)危重或者假如90秒鐘無法建立靜脈通道則能夠考慮建立骨通道。（3）吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95％以上。（4）抗休克。（5）糾正嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂。10急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁三、其它臨床問題與深入評(píng)定、救治第五步，主要普通性處理（深入評(píng)定、救治）（1）體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位，面部朝向一側(cè)能夠預(yù)防誤吸和窒息。（2）深入監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)檢測(cè)出入量。（3）生命體征力爭保持在理想狀態(tài)，血壓90～160mmHg/60～100mmHg，心率50～100次/分，呼吸12～25次/分。（4）保暖、維持正常體溫，尤其是在現(xiàn)場(chǎng)和嚴(yán)寒狀態(tài)下更為主要。（5）對(duì)外傷患者處理廣泛軟組織損傷。（6）如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染。（7）治療其它特殊急診問題。11急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁第六步，完善性和補(bǔ)充處理（處理上述問題之后工作）（1）整理完整全方面資料（包含病史等）（2）選擇適當(dāng)深入診療性治療試驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)以明確診療（在有條件和必要時(shí)）（3）修正或者制訂深入治療、搶救方案（4）正確確定去向（比如，是否住院、去ICU、留院短暫觀察或者回家進(jìn)行居家觀察）（5）完整統(tǒng)計(jì)，充分反應(yīng)病人搶救、治療和檢驗(yàn)情況（6）盡可能滿足患者愿望和要求12急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁搶救通則13急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁緊急處理流程對(duì)于致命性創(chuàng)傷處理方法當(dāng)前沒有統(tǒng)一規(guī)程和權(quán)威性指南“VIPCO程序”是當(dāng)前比較推崇嚴(yán)重致命性創(chuàng)傷搶救流程14急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁V(ventilation)是指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，保持血氧飽和度95%以上全部外傷患者都應(yīng)保持其呼吸道通暢，尤其是對(duì)換氣不良外傷患者尤其主要外傷患者打開呼吸道方式應(yīng)使用下頜上提法，并保持頸椎固定對(duì)于還有意識(shí)患者則使用鼻咽通氣道，而對(duì)于完全昏迷患者使用輔助呼吸道時(shí)則用口咽呼吸道15急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁對(duì)于呼吸道阻塞、換氣不良或者無意識(shí)患者，能夠氣管插管方式來維持呼吸道通暢并給予人工換氣而對(duì)于無法以經(jīng)口或經(jīng)鼻插管方式來維持呼吸道通暢患者，則必須以外科方式（氣管切開）來建立通暢呼吸道全部外傷患者都應(yīng)給予氧氣治療，在自主性呼吸傷者嘗試用氧氣面罩或儲(chǔ)留袋式非重復(fù)吸入式氧氣面罩來供氧假如發(fā)覺張力性氣胸引發(fā)換氣不良，必須馬上以空針抽氣減壓方式來維持良好換氣功效或給予胸腔閉式引流16急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁I（infusion）指建立靜脈通道，主動(dòng)輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克顯著低體溫傷員，還應(yīng)對(duì)靜脈液體和血液加溫?cái)U(kuò)容抗休克標(biāo)準(zhǔn)是：快、適量、稀。但近年來限制液體復(fù)蘇新概念受到重視即低容量復(fù)蘇。嚴(yán)重外傷患者必須建立最少2條大口徑靜脈輸液管路，靜脈導(dǎo)管口徑越大越能將輸液盡快注入人體內(nèi)，但導(dǎo)管長度越長輸注速度越慢。17急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁開始輸液時(shí)普通先注射上肢周圍靜脈，至于注射其它部位周圍靜脈，應(yīng)用靜脈切開術(shù)或者放置中央靜脈導(dǎo)管，要看患者傷情及醫(yī)師技術(shù)熟練程度來決定。建立靜脈管路時(shí)，同時(shí)必須抽血檢驗(yàn)，比如血型及基本血液分析另外對(duì)于生育年紀(jì)婦女也必須做懷孕試驗(yàn)。18急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁為了維持組織氧合，創(chuàng)傷患者傳統(tǒng)治療方法為早期主動(dòng)補(bǔ)液，恢復(fù)血容量。然而，這種方法可能增加了傷口部位流體靜水壓，使血栓不能在傷口部位附著，稀釋了凝血因子及引發(fā)患者體溫下降當(dāng)前主張對(duì)于無腦損傷創(chuàng)傷患者，早期大出血未控制前，提議將收縮壓維持在80～100mmHg。19急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁低容量液體復(fù)蘇概念，即所謂“允許低血壓”，可預(yù)防早期大量輸液引發(fā)副作用，同時(shí)可在一定程度維持組織灌注，即使血壓低于正常，但短時(shí)間內(nèi)已可充分發(fā)揮作用。有研究證實(shí)，低容量液體復(fù)蘇增加了穿透?jìng)颊邠尵瘸晒β?。?duì)于鈍性損傷患者兩種方法療效無顯著差異。因?yàn)槌浞止嘧簩?duì)于確保損傷中樞神經(jīng)組織氧合極其主要，故創(chuàng)傷性腦損傷或脊柱損傷患者，低容量復(fù)蘇為禁忌治療項(xiàng)。另外，對(duì)于老年患者行允許低血壓應(yīng)慎重，如患者有高血壓病史，則也為禁忌治療項(xiàng)。20急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁創(chuàng)傷出血患者早期治療，終究使用何種液體當(dāng)前仍不清楚推薦早期使用含鈉鹽晶體液（如乳酸林格液）治療出血患者，在一定范圍內(nèi)增加使用膠體液在嚴(yán)重出血外傷患者可能須要2～3L輸液才會(huì)改進(jìn)循環(huán)情況21急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁輸紅細(xì)胞可確保一部分患者氧運(yùn)輸。血容量不足早期征象為心動(dòng)過速、低血壓、氧氣萃取指數(shù)＞50％，混合靜脈氧分壓＜32mmHg對(duì)于急性失血及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可將休克程度、血流動(dòng)力學(xué)對(duì)復(fù)蘇敏感度及實(shí)際失血量作為輸紅細(xì)胞綜合指征有試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，紅細(xì)胞參加了活化血小板生化及可能應(yīng)答過程，而且紅細(xì)胞有利于止血22急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁除了對(duì)血小板遷移有流變學(xué)作用外，紅細(xì)胞還有利于血栓素產(chǎn)生然而，對(duì)于大出血患者，有利于止血最正確血紅蛋白濃度當(dāng)前尚不清楚普通來說提議輸血或者輸紅細(xì)胞將血紅蛋白維持在70～90g/L因創(chuàng)傷所造成休克以低血量最常見，假使無法馬上得到血型相符血液，可用O型Rh陰性血代替在危及生命出血情況下，使用未交叉反應(yīng)過血型相符血液比用O型血更適合，除非是重大創(chuàng)傷患者緊急用血23急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁盡管沒有高品質(zhì)科學(xué)證據(jù)明確腦外傷患者需要輸血血紅蛋白值，但最近研究發(fā)覺，血紅蛋白由87g/L增加至102g/L，可改進(jìn)大腦局部氧供，當(dāng)前在大多數(shù)醫(yī)療中心是將血紅蛋白維持在100g/L左右，然而，這是否可促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)，當(dāng)前仍不清楚在急診室裸露患者可能缺乏保溫，注射大量室溫靜脈輸液或給予未加溫4℃血液，很快將發(fā)生低體溫提議使用高流速樹葉加溫器或以微波方式來加熱晶體溶液至39℃再來輸注，但血液、血漿及含葡萄糖液體不能在微波爐中加熱24急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁P(yáng)(pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、維護(hù)心泵功效以確保循環(huán)穩(wěn)定給予患者適當(dāng)搶救處置后，生命征象應(yīng)會(huì)有所改進(jìn)，比如呼吸速率、脈搏、脈壓、血壓、動(dòng)脈氣體分析值、體溫和尿量這些生命征象數(shù)值應(yīng)在完成初級(jí)評(píng)定后馬上取得以維持監(jiān)視病情改變監(jiān)護(hù)儀對(duì)于監(jiān)視患者氧合情況是一個(gè)相當(dāng)有用輔助工具，它主要測(cè)量脈搏、呼吸、血氧飽和度，能適當(dāng)?shù)胤磻?yīng)出患者呼吸道、呼吸及循環(huán)情況25急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁血壓及心電圖監(jiān)視對(duì)外傷患者而言是需要辦法，不過監(jiān)測(cè)血壓較不能反應(yīng)出早期周圍組織血流灌注不良當(dāng)患者發(fā)生缺氧、血流灌注不良時(shí)會(huì)發(fā)生心跳遲緩，異常傳導(dǎo)和早期收縮等心電圖改變，低體溫患者也輕易發(fā)生心律不齊另外，還必須連續(xù)監(jiān)測(cè)尿量成人要維持尿液最少0.5ml/(kg.h)，超出1歲兒童，最少要維持1ml/(kg.h)才適當(dāng)26急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第26頁C(control)指控制出血。要馬上控制顯著外出血方法局部加壓包扎止血暫時(shí)指壓止血填塞止血抬高肢體止血強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血帶休克褲27急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第27頁O（operation）指手術(shù)治療需要緊急手術(shù)止血患者，受傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短，患者生存機(jī)會(huì)越大以前觀念是在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)，患者能送達(dá)急診科進(jìn)行處理當(dāng)前期望是在創(chuàng)傷發(fā)生后黃金1小時(shí)內(nèi)，患者能夠送達(dá)手術(shù)室28急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第28頁大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式處理。對(duì)于少數(shù)生理潛能臨近或已到達(dá)極限傷員，此時(shí)如做大而復(fù)雜手術(shù)，將超越他們生理潛能極限，所以當(dāng)前主張采取損傷控制性手術(shù)處理模式。損傷控制性手術(shù)既不一樣于常規(guī)手術(shù)，也不一樣于普通急診手術(shù)，是一個(gè)復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)理念。確定性手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷這與戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)傷處理標(biāo)準(zhǔn)相同，在前線由前線手術(shù)隊(duì)對(duì)傷員實(shí)施前線救護(hù)手術(shù)，然后快速轉(zhuǎn)運(yùn)，途中搶救和階梯治療，直至傷員平穩(wěn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)至后方醫(yī)院最終做確定性手術(shù)29急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第29頁嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理代償功效喪失，引發(fā)嚴(yán)重酸中毒、低體溫及凝血功效障礙，被稱為“死亡三聯(lián)征”對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，損傷控制性手術(shù)適應(yīng)癥為重度失血性休克、進(jìn)行性出血及凝血功效障礙，還包含低體溫。酸中毒、失去解剖結(jié)構(gòu)無法手術(shù)嚴(yán)重?fù)p傷。30急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第30頁損傷控制性手術(shù)主要內(nèi)容包含：（1）控制出血：暫時(shí)性控制包含填塞止血、出血點(diǎn)壓迫止血、血管腔外氣囊壓迫、暫時(shí)性血管阻塞、暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等?？焖俸啽阊軗p傷修復(fù)止血法包含側(cè)壁修補(bǔ)、結(jié)扎等。（2）控制感染：包含胃、小腸破裂修補(bǔ)；緊急時(shí)，甚至僅鉗夾空腔臟器破裂處，暫行處置；結(jié)腸造瘺，預(yù)防消化道內(nèi)容溢出，降低腹腔污染。（3）簡易光胸腹腔：應(yīng)用硅膠補(bǔ)片、巴德補(bǔ)片，暫時(shí)關(guān)閉胸腹腔。31急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第31頁（4）術(shù)后處理：嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員損傷控制性手術(shù)完成后應(yīng)馬上送入急診ICU處理。其主要任務(wù)為：恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；復(fù)溫；糾正凝血機(jī)制紊亂；糾正代謝性酸中毒。此階段經(jīng)常還需行各種檢驗(yàn)深入明確診療?；颊呱w征平穩(wěn)后行詳細(xì)外科修復(fù)術(shù)。32急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第32頁研究證實(shí)采取這么流程處理能夠縮短急診滯留時(shí)間：早期實(shí)施控制性手術(shù)，能夠有效地提升嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救效果。個(gè)人認(rèn)為“VIPCO程序”適合用于解除了最危及生命情況后患者。其框架粗略，不過簡便易記。主要是急診醫(yī)師一定要熟悉處置及治療時(shí)機(jī)，對(duì)創(chuàng)傷患者中各種處置及治療時(shí)機(jī)要掌握，太早或太遲皆會(huì)影響患者后續(xù)發(fā)展。33急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第33頁非常主要標(biāo)準(zhǔn)是，處置及治療要視本身人力資源及設(shè)備而決定確定治療動(dòng)向千萬不要從頭到腳仔細(xì)檢驗(yàn)一遍，做了一大堆檢驗(yàn)，最終診療準(zhǔn)確，不過治療卻延誤。掌握時(shí)機(jī)，認(rèn)清本身處理能力，妥善做好后續(xù)處理，包含各?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)院深入治療，是創(chuàng)傷確定治療最正確策略。34急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第34頁急性致命性創(chuàng)傷搶救流程35急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第35頁不一樣部位致命性創(chuàng)傷針對(duì)性處理36急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第36頁致命性創(chuàng)傷

可按部位或系統(tǒng)分為3類12種：第一類：致命性氣道創(chuàng)傷，包含氣道阻塞、頸椎骨折、頸部鈍性創(chuàng)傷、頸部穿透?jìng)?。第二類：致命性呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷，包含連枷胸、張力性氣胸、血胸、肺挫傷。第三類：致命性循環(huán)系統(tǒng)創(chuàng)傷，包含主動(dòng)脈撕裂傷、心包填塞、腹內(nèi)出血、嚴(yán)重或多處骨折。37急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第37頁致命性氣道創(chuàng)傷：氣道阻塞：原因：舌根、異物、血液或血塊、嘔吐物阻塞氣道。緊急評(píng)定：無氣體進(jìn)出；不能說話、刺激性嗆咳、窒息、喘鳴。前者表示有完全阻塞，后者顯示部分阻塞。緊急處理：盡可能快速地采取一切辦法開放氣道，并吸引、去除異物。38急救通則醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第38頁頸椎骨折：原因：任何含有鎖骨以上水平創(chuàng)傷患者都應(yīng)懷疑是否伴有頸椎骨折。緊急評(píng)定：感覺運(yùn)動(dòng)可能缺失、癱瘓、頸部疼痛、脊髓性休克。