直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房專家講座

直腸癌術(shù)后化療護(hù)理查房

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第1頁1

直腸癌相關(guān)知識(shí)

病例介紹2

護(hù)理診療及護(hù)理辦法3

健康教育4

主要內(nèi)容直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第2頁相關(guān)知識(shí)直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第3頁概述直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第4頁直腸解剖生理直腸位于盆腔后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12～15cm.以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸。直腸外層為縱肌，內(nèi)層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有幫助排便功效，無括約肛門功效。齒狀線是直腸和肛管交界限。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第5頁什么是直腸癌？定義：直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間癌，是消化道常見惡性腫瘤，占消化道癌第二位.直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第6頁病因飲食原因：高脂直腸慢性炎癥刺激、息肉其它原因：吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等遺傳原因直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第7頁臨床表現(xiàn)反常糞便

直腸刺激征粘液血便梗阻癥狀腫瘤刺激直腸產(chǎn)生便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。最常見臨床癥狀，血便、粘液便、或膿血便。多附于糞便表面。為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第8頁大致分型

腫塊型也稱（菜花型）向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對(duì)很好。潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第9頁轉(zhuǎn)移路徑直接侵潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植播散直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第10頁直接侵潤沿腸壁上下縱形擴(kuò)散普通限在5~8cm沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行浸潤普通直腸1/4周需6個(gè)月侵潤一圈歷時(shí)2年沿腸壁深層浸潤從粘膜—粘膜下—肌層—漿膜最終穿透腸壁侵入鄰近器官。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第11頁淋巴轉(zhuǎn)移向上：直腸旁腸系膜下淋巴結(jié)側(cè)方：前面直腸陰道隔或前列腺后面直腸后骶前淋巴結(jié)兩旁直腸中動(dòng)脈髂內(nèi)淋巴結(jié)向下：肛提肌以下坐骨直腸窩脂肪組織兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第12頁血行轉(zhuǎn)移直腸靜脈回流至門靜脈肝為常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移路徑門靜脈系進(jìn)入體循環(huán)可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第13頁種植轉(zhuǎn)移從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜，大部分集中盆腔底腹壁切口種植，往往是腹膜種植一小部分吻合口種植直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第14頁檢驗(yàn)及診療1、直腸指檢診療直腸癌最直接和主要方法。約90%直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)覺。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞污濁膿血。2、直腸鏡檢是診療直腸癌最有效、可靠方法。3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群初篩方法及普查伎倆4、影像學(xué)檢驗(yàn)鋇劑灌腸檢驗(yàn)；腔內(nèi)B超；CT檢驗(yàn)等。因?qū)χ蹦c癌診療幫助不大，故不列為常規(guī)檢驗(yàn)。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第15頁怎樣治療？治療手術(shù)治療非手術(shù)治療放療化療局部治療中醫(yī)藥治療直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第16頁治療MilesDixon

Hartmann姑息性切除術(shù)局部切除術(shù)

手術(shù)直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第17頁直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，適合用于腹膜反折以下直腸癌Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，適合用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上直腸癌。

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適合用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)人。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第18頁直腸癌根治術(shù)直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第19頁化療方案一線方案：FOLFOX6

奧沙利鉑85mg/m2靜滴3hd1

亞葉酸鈣400mg/m2靜滴2hd1,2

5-fu

400mg/m2靜推后

2400mg/m2連續(xù)靜滴46-48h

奧沙利鉑＋卡培他濱（口服）二線方案：(FOLFIRI)

方案

伊立替康180mg/m2靜滴30～90mind1

亞葉酸鈣400mg/m2靜滴2hd1

5-FU400mg/m2靜推d1

5-fu2400mg/m2連續(xù)靜滴46-48h

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第20頁紹介例病直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第21頁病史介紹直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第22頁相關(guān)檢驗(yàn)血常規(guī)生化常規(guī)尿常規(guī)糞便常規(guī)糞便隱血試驗(yàn)CEA、CA19心電圖直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第23頁普通情況：專科情況：心理社會(huì)情況：護(hù)理評(píng)定直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第24頁普通情況直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第25頁普通情況三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：Y:26,G:2,D:45疼痛評(píng)定：P0自理能能力評(píng)定：生活能力完全自理（A90)造口護(hù)理能力缺乏直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第26頁?？魄闆r直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第27頁心理社會(huì)情況直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者心理評(píng)定:在生理上改變了患者排便方式;給患者日常生活帶來了很大不便；給患者心理承受力帶來了很大沖擊;所以很多患者不愿意接收這么結(jié)果，常表現(xiàn)出絕望、焦慮、悲傷等負(fù)面情緒。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第28頁治療化療方案：奧沙利鉑+卡培他濱奧沙利鉑150mg，靜滴，3hd1卡培他濱1.0g口服Bid×14d輔助治療：止吐、保護(hù)胃黏膜、免疫、支持等。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第29頁卡培他濱卡培他濱是一個(gè)新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯類抗腫瘤藥品，它經(jīng)過肝臟和腫瘤組織內(nèi)羧酸酯酶、胞苷脫氨酶作用及胸腺嘧啶磷酸化酶催化，在腫瘤細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔肹1]。常見不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)、腎功效不全、手足綜合征、心臟毒性、高膽紅素血癥等。飯后30min內(nèi)服用，主要由腎臟排泄，用藥期間親密觀察患者腎功效。

[1]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,:46-47,277.

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第30頁什么是手足綜合征？手足綜合征(ＨＦＳ）是因?yàn)榛熀笏幤吩谑肿忝?xì)血管部位滲出致周圍組織損傷不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為四肢末梢手足指(趾）端麻木、感覺遲鈍、麻刺感、無疼痛或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴(yán)重疼痛。ＨＦＳ分為Ⅲ級(jí)［1］：

Ⅰ級(jí)：手足色素從容，感覺異常，發(fā)紅，無疼痛感，不影

響日常生活；

Ⅱ級(jí)：手足皮膚腫脹、紅斑，伴疼痛，影響日常生活；

Ⅲ級(jí)：手足皮膚脫屑、水皰、潰瘍伴疼痛，無法進(jìn)行日常

生活。

[1]張愛玲，馬伴吟.實(shí)用藥品手冊(cè)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社,：432．

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第31頁怎樣預(yù)防與處理手足綜合征?Ⅰ級(jí)：指導(dǎo)患者保持受累皮膚濕潤，有利于病灶早日痊愈，可將雙手、足在溫水中浸泡10min，用護(hù)手霜涂擦手足，保持衛(wèi)生；防寒防凍，穿戴適當(dāng)鞋襪、手套，以防摩擦傷；防止猛烈運(yùn)動(dòng)；防止接觸洗衣粉、肥皂等化學(xué)洗滌劑。Ⅱ級(jí)：幫助做好生活護(hù)理，指導(dǎo)患者睡覺時(shí)用枕頭適當(dāng)墊高上、下肢體，以促進(jìn)肢體靜脈回流；防止使用粗硬織物，以防摩擦損傷；注意保暖；局部皮膚涂凡土林軟膏。Ⅲ級(jí)：一旦發(fā)生Ⅲ級(jí)手足綜合，應(yīng)先停藥再處理，囑患者不要搔抓局部皮膚及撕去脫屑；損皮膚病處用氫化可松軟膏外涂，予柔軟紗布保護(hù)，防止涂刺激性藥品(如乙醇、碘酊）；防止擠破水皰而感染，可局部消毒后用無菌針頭抽出液體；趾甲脫落、甲床滲血，用生理鹽水外洗（防止用碘伏，以防碘伏灼傷甲床影響趾甲再生），再敷上消毒油紗布，盡可能少換油紗布，以防重復(fù)刺激。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第32頁護(hù)理

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第33頁護(hù)理診療P4潛在營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、化療反應(yīng)相關(guān)P2自我形象紊亂：與攜帶腸造口相關(guān)P3知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，人工肛門護(hù)理知識(shí)

P5潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng)

P1焦慮：與擔(dān)心疾病愈后相關(guān)直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第34頁護(hù)理目標(biāo)患者主訴焦慮減輕患者能夠正視造口患者對(duì)疾病及人工肛門有一定了解確?；颊呷粘I養(yǎng)需求并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)覺、控制或無并發(fā)癥發(fā)生直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第35頁護(hù)理辦法護(hù)理辦法直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第36頁P(yáng)1焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病愈后相關(guān)

護(hù)理辦法：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任

護(hù)士、醫(yī)生。2、提供平靜、舒適病區(qū)環(huán)境，降低不良刺激，注意休息，

確保睡眠。3、撫慰病人，勉勵(lì)病人說出本身感受。尊重并保護(hù)病人隱私，

在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋。4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心撫慰病人，耐心講解病人提出問題。5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹揖旖榻B相關(guān)疾病知識(shí)。6、勉勵(lì)家眷多陪同病人，多與其溝通。

效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第37頁P(yáng)2自我形象紊亂：與攜帶腸造口相關(guān)

護(hù)理辦法：1、心理上要給予支持，主動(dòng)與患者交流，勉勵(lì)家眷參加造口護(hù)理。2、經(jīng)過組織講座，定時(shí)舉行聯(lián)誼會(huì)等方式，讓患者及家眷多與同種疾病患者多交流。3、教會(huì)患者自行更換造口袋，在更換造口袋時(shí)，注意保持私密性空間。效果評(píng)價(jià)：患者正視造口，與他人正常交往，無不良情緒

出現(xiàn)。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第38頁

P3知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，

人工肛門護(hù)理知識(shí)

護(hù)理辦法：1、給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，日常護(hù)理注意事項(xiàng)。2、指導(dǎo)患者及家眷加強(qiáng)造口周圍皮膚護(hù)理。3、幫助病人正視并參加造口護(hù)理。4、指導(dǎo)病人正確更換造口袋（1）護(hù)士在做造口護(hù)理時(shí)邊實(shí)際操作邊講解護(hù)理步驟，逐步教會(huì)患者自我造口護(hù)理，同時(shí)講解各種注意事項(xiàng)讓患者能夠輕松、準(zhǔn)確掌握。（2）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)造口擴(kuò)張。（3）給病人提供造瘺病人飲食方面知識(shí)。效果評(píng)價(jià)：患者基本掌握造口護(hù)理知識(shí)，能做到造口自理，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解增加。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第39頁什么是造口？即人造開口，它是經(jīng)過手術(shù)將病變腸段或膀胱切除，將一段腸管拉出，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，用于排泄糞便。

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第40頁怎樣護(hù)理？

人工肛門護(hù)理13425保持造口周圍清潔干燥造口袋選擇造口袋佩戴造口飲食指導(dǎo)造口并發(fā)癥直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第41頁1、保持造口周圍皮膚清潔和干燥①保持腸造口處皮膚清潔，天天用溫水輕輕擦洗造口周圍皮膚，排便后要馬上清洗，擦干。②袋內(nèi)容物超出1/3時(shí)要更換造口袋。③造口處腸黏膜稍高于周圍皮膚，輕易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。所以平時(shí)內(nèi)褲應(yīng)寬松，褲腰松緊帶不可壓迫在腸造口上，外褲最好是背帶褲。④病人洗澡應(yīng)洗淋浴，防止臟水進(jìn)入到腸造口內(nèi)。

人工肛門護(hù)理

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第42頁2、造口袋選擇

人工肛門護(hù)理

一件式兩件式注意：在選擇造口袋時(shí)，應(yīng)依據(jù)本身實(shí)際情況進(jìn)行選擇。主要考慮原因有：安全、舒適、操作簡易程度、價(jià)格、私密性以及大小。閉口袋直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第43頁3、造瘺袋佩戴方法

①底盤上剪孔：

底盤已預(yù)先開有一個(gè)10mm孔。依據(jù)實(shí)際情況，在底盤上剪出適合造口尺寸和形狀孔。用彎形剪會(huì)更易操作。貼底盤前，確保皮膚清潔及干燥。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第44頁②除去粘貼保護(hù)紙：

首先除去粘貼保護(hù)紙：用拇指按住粘膠一邊，用另一只手揭開保護(hù)紙。

3、造瘺袋佩戴方法

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第45頁③貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開始，用手指緊壓一會(huì)兒，然后平整地向上使底盤緊貼皮膚。3、造瘺袋佩戴方法直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第46頁④裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底部開始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤按緊。當(dāng)聽見輕輕“咔嗒”一聲，說明袋子已安全地裝在了底盤上。調(diào)整袋子至最正確位置。3、造瘺袋佩戴方法直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第47頁將袋子與底盤鎖?。?/p>

然后鎖上鎖環(huán)。當(dāng)聽到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤鎖在一起。3、造瘺袋佩戴方法直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第48頁封口條使用（怎樣封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤鎖合使用前，請(qǐng)先撕下一個(gè)封口條，把其平貼于距造口袋底部開口0.5cm處；假如第一次沒有貼正，請(qǐng)撕下重貼。然后，把貼好封口條同薄膜一起由身體內(nèi)側(cè)向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。3、造瘺袋佩戴方法直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第49頁

4、造口飲食指導(dǎo)

①飲食調(diào)理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣首要條件。注意每日三餐定時(shí)定量。②注意飲食衛(wèi)生,防止進(jìn)食刺激性氣味或脹氣性食物，如豆類、大蒜、洋蔥、山芋等③防止服用引發(fā)便秘食物，如堅(jiān)果、玉米、巧克力、油炸食物等。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第50頁5、造口并發(fā)癥1234造瘺口黏膜炎周圍皮炎造口狹窄腸脫出直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第51頁

造口并發(fā)癥護(hù)理

①觀察造口有沒有異常，直腸造口普通于術(shù)后2～3天，待腸蠕動(dòng)恢

復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸段有沒有回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。②保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。③造口擴(kuò)張：造口開放后，即開始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，遲緩插入造口至2～3指關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時(shí)每日1次，7～10天后改為隔日1次。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第52頁人工肛門能夠灌腸嗎？能夠灌腸直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第53頁人工肛門灌腸方法1、取平臥位，身體偏向人工肛門側(cè)30度2、適宜插管深度：腹壁人工肛門10～16cm，會(huì)陰部人工肛門12～20cm。3、灌注完成，不要將肛管馬上取出，保留于腸內(nèi)，上下重復(fù)移動(dòng)以刺激腸蠕動(dòng)。4、可選擇相對(duì)較細(xì)管道做肛管，如胃管、尿管。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第54頁P(yáng)4潛在營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腫瘤消耗、化療反應(yīng)相關(guān)

護(hù)理辦法：1、合理安排補(bǔ)液次序，預(yù)防性應(yīng)用止吐劑。2、加強(qiáng)營養(yǎng)：重視營養(yǎng)補(bǔ)給，盡可能少吃多餐，多吃易消化飲食。3、多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大食物。4、可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種

應(yīng)多樣化，不要有太多禁忌。5、應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。效果評(píng)價(jià)：患者基本營養(yǎng)能夠確保，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第55頁P(yáng)5潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng)外周神經(jīng)毒性反應(yīng)為奧沙利鉑藥品不良反應(yīng)。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體和口周感覺遲鈍，出現(xiàn)咽喉部感覺異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難及喉痙攣。上述癥狀輕微，連續(xù)時(shí)間短，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)恢復(fù)。冷刺激常是其誘發(fā)原因并能加重其癥狀。其次其頻率及嚴(yán)重程度與奧沙利鉑輸注時(shí)間安排有一定關(guān)系。

直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第56頁外周神經(jīng)毒性反應(yīng)預(yù)防與護(hù)理護(hù)理辦法：1、通知患者其發(fā)生原因，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在治療停頓后可得到改進(jìn)或完全消退，消除其擔(dān)心。2、指導(dǎo)患者在輸注奧沙利鉑時(shí)及輸注后幾天內(nèi)防止冷刺激；防止食用冰涼食物，不要接觸到室內(nèi)冰涼物體(如鐵、不銹鋼床檔、輸液架)及吸冷空氣。3、指導(dǎo)患者用藥過程中注意四肢保暖。4、控制奧沙利鉑輸注時(shí)間(2～3h）。5、做到四禁:禁止用生理鹽水稀釋；禁止用冰水漱口和冷食；禁止與堿性藥品或溶液配伍禁忌；禁止與含鋁制劑混用及輸注時(shí)防止接觸鋁制品。效果評(píng)價(jià)：患者用藥后有輕度四肢麻木感。直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第57頁健康教育直腸癌化療醫(yī)療護(hù)理查房第58頁

健康教育

勞逸結(jié)合，掌