外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理

第三章

外科休克病人

護(hù)理外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第1頁第一節(jié)

概述外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第2頁休克概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害原因侵襲下引發(fā)以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)病理過程。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第3頁休克分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第4頁休克時(shí)微循環(huán)改變微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第5頁微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動(dòng)脈和cap前括約肌為著）確保主要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第6頁微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧酵解↑出當(dāng)代謝性酸中毒微動(dòng)脈和cap前括約肌對(duì)兒茶酚胺敏感性↓微動(dòng)脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第7頁微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功效障礙、壞死微血栓外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第8頁休克時(shí)體液代謝改變兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功效失常血容量降低ADH和醛固酮分泌↑Na和水排出↓細(xì)胞腫脹、死亡外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第9頁內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→

ARDS腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死③腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第10頁內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2）腦：后期，連續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細(xì)胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細(xì)胞缺血→肝功效障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血

→菌血癥或毒血癥MODS外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第11頁休克時(shí)臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)↑，表現(xiàn)為精神擔(dān)心、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正?；蛏愿撸}壓↓，尿量正?；颉?。休克抑制期：由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志冷淡，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功效改變表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第12頁休克臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量預(yù)計(jì)失血量休克代償期休克抑制期顯著輕度中度重度很顯著非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情冷淡，意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更顯著）100次/分以下，還有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第13頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)普通辦法：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，降低耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克位等。補(bǔ)充血容量：抗休克最根本辦法。包含丟失血容量和擴(kuò)大cap床量。治療原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)。心血管藥品應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。改進(jìn)微循環(huán)。皮質(zhì)類固醇應(yīng)用。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第14頁第二節(jié)

低血容量性休克外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第15頁低血容量休克類型失血性休克損傷性休克外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第16頁失血性休克多見于大血管破裂，腹部損傷引發(fā)肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門脈高壓所致食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超出全身總血量20%時(shí)，即可發(fā)生休克。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第17頁失血性休克治療標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充血容量：包含丟失血量和擴(kuò)大cap床量。止血。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第18頁損傷性休克多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)等，引發(fā)血液或血漿喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，造成低血容量。除與失血性休克類似表現(xiàn)外，可有疼痛等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，損傷組織壞死與分解可產(chǎn)生毒素，并發(fā)感染。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第19頁損傷性休克治療標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充血容量。緊急處理危及生命損傷。適當(dāng)止痛治療。受傷部位固定：如骨折處理。手術(shù)準(zhǔn)備。預(yù)防感染。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第20頁第三節(jié)

感染性休克外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第21頁概述外科常見，治療比較困難一類休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放內(nèi)毒素可引發(fā)全身性反應(yīng)。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第22頁感染性休克分類高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第23頁感染性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量躁動(dòng)、冷淡或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長(zhǎng)細(xì)速＜4＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動(dòng)清楚＞4＞30ml外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第24頁感染性休克治療標(biāo)準(zhǔn)休克糾正前抗休克為主，同時(shí)治療感染；休克糾正后應(yīng)著重治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第25頁第四節(jié)

休克病人護(hù)理外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第26頁休克病人普通監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第27頁休克病人特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定血漿電解質(zhì)測(cè)定DIC監(jiān)測(cè)外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第28頁CVP與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP

原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功效不全或血容量相對(duì)過多容量血管過分收縮心功效不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第29頁休克時(shí)常見護(hù)理診療體液不足組織灌注量改變心輸出量降低氣體交換受損有感染危險(xiǎn)體溫異常有受傷危險(xiǎn)外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第30頁針對(duì)體液不足護(hù)理快速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測(cè)CVP。合理補(bǔ)液。統(tǒng)計(jì)液體出入量。嚴(yán)密觀察病情改變。外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第31頁改進(jìn)組織灌注護(hù)理休克體位抗休克褲應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第32頁休克臥位外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第33頁調(diào)整體溫護(hù)理觀察體溫改變保暖庫存血復(fù)溫降溫外科休克病人的醫(yī)療護(hù)理第34頁小結(jié)第一節(jié)概述1、概念2、分類3、病理生理改變4、臨床表現(xiàn)5、治療標(biāo)準(zhǔn)