低鈉血癥鑒別診斷專家講座

低鈉血癥:判別診療東營市第二人民醫(yī)院楊克讓低鈉血癥鑒別診斷專家講座第1頁低鈉血癥:病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.血液生化檢驗(yàn)結(jié)果以下:Na 130 mmol/LK 4.9 mmol/LCr 135 mol/LBUN 18 mmol/LPro 110 g/LAlb 30 g/L為確定低鈉血癥原因,應(yīng)進(jìn)行什么檢驗(yàn)?低鈉血癥鑒別診斷專家講座第2頁低鈉血癥:病例273歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果以下:Na 104 mmol/LK 4.1 mmol/LCr 114 mol/LBUN 15 mmol/LSosm 234 mOsm/LUosm 245 mOsm/LNaU 78 mmol/L診療為何?低鈉血癥鑒別診斷專家講座第3頁正常人體內(nèi)鈉分布(BWt=70kg)總量(mmol)mmol/kg總體鈉400058骨骼中不能交換鈉120017能夠交換鈉280040細(xì)胞內(nèi)鈉2503細(xì)胞外鈉240035骨骼中能夠交換鈉1502低鈉血癥鑒別診斷專家講座第4頁低鈉血癥:定義血清鈉濃度<136mmol/LAdrogueHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed;342(21):1581-1589低鈉血癥鑒別診斷專家講座第5頁低鈉血癥:患病率血鈉水平患病率(%)<13415<1255低鈉血癥鑒別診斷專家講座第6頁低鈉血癥:主要性最常見電解質(zhì)紊亂急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加罹患率及病死率輕度低鈉血癥在治療過程中仍可進(jìn)展含有各種基礎(chǔ)疾病低鈉血癥患者病死率極高過快糾正低鈉血癥可能引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常及死亡EndocrinolMetabClinNAm;32:459-481低鈉血癥鑒別診斷專家講座第7頁低鈉血癥:判別診療低鈉血癥滲透壓低鈉血癥鑒別診斷專家講座第8頁生理學(xué):血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18低鈉血癥鑒別診斷專家講座第9頁低鈉血癥:血漿滲透壓滲透壓說明高滲易位性低鈉血癥等滲假性低鈉血癥低滲(稀釋性)水潴留異常水?dāng)z取過多低鈉血癥鑒別診斷專家講座第10頁低鈉血癥:判別診療低鈉血癥滲透壓易位性比如:甘露醇,高血糖假性比如:試驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥鑒別診斷專家講座第11頁低鈉血癥:判別診療低鈉血癥滲透壓易位性比如:甘露醇,高血糖假性比如:試驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥鑒別診斷專家講座第12頁易位性低鈉血癥:血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖低鈉血癥鑒別診斷專家講座第13頁易位性低鈉血癥

(TranslocationalHyponatremia)局限于細(xì)胞外液中溶質(zhì)促使水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液.比如:高血糖高張甘露醇潴留血清滲透壓及張性升高,張性增加造成細(xì)胞脫水低鈉血癥鑒別診斷專家講座第14頁易位性低鈉血癥:ICFvs.ECF細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液低鈉血癥鑒別診斷專家講座第15頁易位性低鈉血癥血糖每增加100mg/dl(5.6mmol/L)血清滲透壓增加2.0mOsm/kg血鈉降低1.6mmol/L高張甘露醇潴留腎功效不全KatzMA.Hyperglycemia-inducedhyponatremia-calculationofexpectedserumsodiumdepression.NEngIJMed1973;289:843低鈉血癥鑒別診斷專家講座第16頁低鈉血癥:判別診療低鈉血癥滲透壓易位性比如:甘露醇,高血糖假性比如:試驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥鑒別診斷專家講座第17頁假性低鈉血癥:血漿成份蛋白 5.5%鹽 1.0%脂肪 0.5%低鈉血癥鑒別診斷專家講座第18頁假性低鈉血癥:血漿成份假如血漿中固體相顯著增加,將出現(xiàn)假性低鈉血癥高脂血癥(hyperlipidemia)高蛋白血癥(hyperparaproteinemia)低鈉血癥鑒別診斷專家講座第19頁假性低鈉血癥:常見原因高甘油三酯血癥[>1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥高蛋白血癥[>10g/dL(100g/L)]副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球低鈉血癥鑒別診斷專家講座第20頁血鈉試驗(yàn)室測定火焰光度計(jì)(flamephotometry)1980年前后常規(guī)測定血鈉唯一方法采取稀釋血漿或血清標(biāo)本離子特異性電極(ion-specificelectrode)間接離子特異性電極:稀釋標(biāo)本直接離子特異性電極:未經(jīng)稀釋標(biāo)本低鈉血癥鑒別診斷專家講座第21頁血鈉試驗(yàn)室測定及結(jié)果表示血鈉單位:mmol/L血漿鈉僅存在于血漿水相中血漿水相中鈉濃度=有生理意義指標(biāo)比如鈉濃度140mmol/L水相占血漿總?cè)萘?3%血漿水相中含有生理意義鈉濃度=140x(100/93)=150mmol/L低鈉血癥鑒別診斷專家講座第22頁血鈉試驗(yàn)室測定及結(jié)果表示血漿中水相容量保持恒定血鈉濃度與血漿水相鈉濃度差異能夠忽略例外情況:血漿水含量改變,或測定前標(biāo)本被稀釋低鈉血癥鑒別診斷專家講座第23頁低鈉血癥:血漿中固相成份影響病例A病例B患者A1ml血漿中含:930l水及70l固體水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采取1:10稀釋標(biāo)本測定鈉濃度=150x0.93/10=13.95mmol/L血鈉濃度=13.95x10=140mmol/L患者B1ml血漿中含:800l水及200l固體水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采取1:10稀釋標(biāo)本測定鈉濃度=150x0.8/10=12mmol/L血鈉濃度=12x10=120mmol/L低鈉血癥鑒別診斷專家講座第24頁低鈉血癥:血鈉測定方法

(Clin.Chem.31:482-5,1985)方法正常血漿mEq/L高脂血癥mEq/L火焰光度計(jì)140120離子選擇性電極*(離子活性)112112*采取未經(jīng)稀釋血清測定值乘以系數(shù)后,能夠得到與火焰光度計(jì)相同測定值低鈉血癥鑒別診斷專家講座第25頁假性低鈉血癥:校正方法血漿水%=99.1–(1.03x脂肪濃度g/L)–(0.073x蛋白濃度g/L)低鈉血癥鑒別診斷專家講座第26頁假性低鈉血癥:判別診療低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥r/o能否進(jìn)行直接ISE測定直接ISE測定假性低鈉血癥血滲透壓測定測定血滲透壓正常計(jì)算血滲透壓降低YYNNY血鈉水平正常低血鈉低鈉血癥鑒別診斷專家講座第27頁病例1:假性低鈉血癥6歲IDDM男性患者入院時(shí)昏迷及脫水2周,伴間斷嘔吐及腹痛眼科檢驗(yàn):視網(wǎng)膜脂血癥(嚴(yán)重高脂血癥引發(fā))試驗(yàn)室檢驗(yàn):代謝性酸中毒高血糖(37mmol/L)嚴(yán)重低血鈉(89mmol/L)高血脂(TG223mmol/L,Chol41.4mmol/L)低鈉血癥鑒別診斷專家講座第28頁病例1:假性低鈉血癥入院后2hr 0.9%NS入院后7hr Na116mmol/L

右側(cè)偏癱,強(qiáng)直性驚厥入院后33hr 死于腦出血入院后7hr標(biāo)本去除血脂后重新測定Na222mmol/L低鈉血癥鑒別診斷專家講座第29頁病例2:假性低鈉血癥40歲女性重癥急性胰腺炎入院時(shí)試驗(yàn)室檢驗(yàn)Na111mmol/LChol732mg/LTG4130mg/L臨床診療低鈉血癥與嚴(yán)重低血壓相關(guān)低鈉血癥鑒別診斷專家講座第30頁病例2:假性低鈉血癥入院前5天,輸注大量高張及等張鹽水(“直至血鈉正常”)實(shí)際血鈉200mmol/L患者“不合作,爭吵,不講道理”主訴口渴嚴(yán)重,曾喝下洗澡用肥皂水試圖跳窗精神科醫(yī)生會(huì)診:鎮(zhèn)靜及約束入院第6天,假性低鈉血癥確診停用全部鈉自由飲水神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)低鈉血癥鑒別診斷專家講座第31頁低鈉血癥:判別診療低鈉血癥滲透壓易位性比如:甘露醇,高血糖假性比如:試驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥鑒別診斷專家講座第32頁低鈉血癥:判別診療低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)正常水腫脫水低鈉血癥鑒別診斷專家講座第33頁生理學(xué):血鈉濃度Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater低鈉血癥鑒別診斷專家講座第34頁低鈉血癥:病因Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater總體水鈉低鈉血癥鑒別診斷專家講座第35頁總體水增加:病因水?dāng)z入增加須攝入>20L/d以克服腎臟去除自由水能力腎臟去除水能力降低低鈉血癥鑒別診斷專家講座第36頁低鈉血癥:判別診療容量狀態(tài)評價(jià)對于確定初始治療非常主要限液vs.輸液病史腹瀉,嘔吐,口渴,多尿護(hù)理統(tǒng)計(jì)每日體重,出入量體格檢驗(yàn)體位性低血壓,頸靜脈,外周水腫,腹水低鈉血癥鑒別診斷專家講座第37頁低鈉血癥:判別診療容量狀態(tài)評價(jià)細(xì)胞外液容量增加外周水腫或腹水(提醒總體鈉增多)細(xì)胞外液容量降低循環(huán)功效障礙(如體位性低血壓或心動(dòng)過速)無水腫細(xì)胞外液容量正常低鈉血癥鑒別診斷專家講座第38頁低滲性低鈉血癥:判別診療細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH,神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量降低腎性(利尿劑,醛固酮缺乏)非腎性(惡心,嘔吐,第三間隙容量增加,燒傷,耗鹽)低鈉血癥鑒別診斷專家講座第39頁低鈉血癥:尿鈉判別作用細(xì)胞外液容量降低低鈉血癥尿鈉腎臟丟失鈉腎外丟失鈉應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病,止痛劑腎病,梗阻性腎病,慢性腎盂腎炎)胃腸道丟失(腹瀉,嘔吐)第三間隙(胰腺炎,燒傷,橫紋肌溶解,腸梗阻)>20mEq/L<20mEq/L低鈉血癥鑒別診斷專家講座第40頁等容性低鈉血癥:判別診療SIADHUna>20mEq/LUosm>100mOsm/LH2O神經(jīng)性多飲Una<20mEq/LUosm<100mOsm/LH2O低鈉血癥鑒別診斷專家講座第41頁低鈉血癥:細(xì)胞外液容量正常SIADH腎上腺皮質(zhì)功效低下使用利尿藥酒狂神經(jīng)性多飲甲狀腺功效低下低鈉血癥鑒別診斷專家講座第42頁SIADH:病因腫瘤藥品肺肺去氨加壓素感染縱隔催產(chǎn)素急性呼吸功效衰竭胸外尼古丁正壓通氣酚噻嗪三環(huán)類抗抑郁藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常前列腺素合成抑制劑急性精神病5-羥色胺攝取抑制劑其它占位病變阿片類HIV炎癥及脫髓鞘疾病氯磺丙脲長時(shí)間鍛煉卒中Carbamazepine老年萎縮出血環(huán)磷酰胺特發(fā)性創(chuàng)傷長春新堿Verbalis.In:DiseasesinKidneyandUrinaryTract.;2511-2548低鈉血癥鑒別診斷專家講座第43頁低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉>20尿鈉<20脫水急性腎功效衰竭多尿期,腦耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心,嘔吐),第三間隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性腎功效衰竭,SIADH,甲狀腺功效低減,糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲,酒狂水腫急性/慢性腎功效衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,腎病綜合征低鈉血癥鑒別診斷專家講座第44頁低滲性低鈉血癥低鈉血癥評定細(xì)胞外液正常低高尿滲透壓尿鈉尿鈉>20mEq/L<20mEq/L>100mOsm/L<100mOsm/L>20mEq/L<20mEq/L利尿,腎上腺功效不全利尿SIADH神經(jīng)性多飲腎功效衰竭心衰,肝硬化低鈉血癥鑒別診斷專家講座第45頁低鈉血癥:病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.血液生化檢驗(yàn)結(jié)果以下:Na 130 mmol/LK4.9 mmol/LCr 135 mol/LBUN 18 mmol/LPro 110 g/LAlb 30 g/L為確定低鈉血癥原因,應(yīng)進(jìn)行什么檢驗(yàn)?低鈉血癥鑒別診斷專家講座第46頁低鈉血癥:病例1化驗(yàn):血清滲透壓結(jié)果:302mOsm/L造成低鈉血癥原因?低鈉血癥鑒別診斷專家講座第47頁低鈉血癥:病例1低鈉血癥滲透壓易位性比如:甘露醇,高血糖假性比如:試驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥鑒別診斷專家講座第48頁低鈉血癥:病例273歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果以下:Na 104 mmol/LK 4.1 mmol/LCr 114 mol/LBUN 15 mmol/LSosm 234 mOsm/LUosm 245 mOsm/LNaU 78 mmol/L診療為何?低鈉血癥