多胎妊娠巨大兒羊水異常

多胎妊娠

（multiplepregnanncy）要點

了解定義和分類了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷了解處理原則目前一頁\總數(shù)六十頁\編于六點1多胎妊娠

怎么多了一個？定義一次妊娠同時有兩個或以上胎兒。發(fā)生率1:80n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))發(fā)生原因：遺傳（家族、人種）促排卵藥物的應用輔助生育技術目前二頁\總數(shù)六十頁\編于六點2雙胎妊娠類型雙卵雙胎dizygotictwins單卵雙胎monozygotictwins

構成2/31/3（發(fā)生率3.5‰）來源兩個卵子分別受精一個受精卵分裂病因遺傳、醫(yī)源等不明基因不同相同胎盤胎囊兩層羊膜絨毛膜、胎盤獨立或融合按受精卵復制時間的不同形成4種類型目前三頁\總數(shù)六十頁\編于六點3雙卵雙胎的胎盤及胎膜目前四頁\總數(shù)六十頁\編于六點4桑椹期（早期囊胚）18～36%受精后第4～8日（晚期囊胚）66%受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%

單卵雙胎的胎盤及胎膜目前五頁\總數(shù)六十頁\編于六點5聯(lián)體雙胎受精第13日后（原始胚盤形成后）

目前六頁\總數(shù)六十頁\編于六點6多胎妊娠——診斷

病史和臨床表現(xiàn)家族史促排卵多胚移植早孕反應重子宮增長快（孕10周后）體重增長過快（妊娠中晚期）壓迫癥狀（妊娠晚期）產(chǎn)科檢查

子宮大于停經(jīng)月份胎頭小，多個小肢體或三個以上胎極兩個胎心音（不同部位，間有無音區(qū)，同時聽診相差＞10次/分鐘）目前七頁\總數(shù)六十頁\編于六點7多胎妊娠——診斷

輔助檢查

B超：早期——兩個妊娠囊，兩個原始心管搏動中晚期——兩個胎頭和胎體超聲多普勒：12周后——兩個頻率不同的胎心目前八頁\總數(shù)六十頁\編于六點8多胎妊娠——對母兒的影響孕婦并發(fā)癥

(1)妊娠期高血壓疾?。ㄗ钪匾涸?，易發(fā)生子癇。

(2)貧血(3)羊水過多：急性者更常見于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形）(4)胎盤早剝及前置胎盤：

妊娠期高血壓疾病第一個胎兒娩出或過多的羊水排出后胎盤面積大目前九頁\總數(shù)六十頁\編于六點9多胎妊娠——對母兒的影響(5)胎膜早破(6)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(7)宮縮乏力(8)胎位異常

(9)手術產(chǎn)率增加(10)產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染：宮縮乏力，產(chǎn)程延長，胎盤附著面大并發(fā)癥多，常伴貧血，兩次陰道助產(chǎn)目前十頁\總數(shù)六十頁\編于六點10總能相依為命,和平共處？目前十一頁\總數(shù)六十頁\編于六點11多胎妊娠——對母兒的影響圍生兒并發(fā)癥

(1)早產(chǎn)：約50％，胎膜早破/宮腔內(nèi)壓力過高/嚴重母兒并發(fā)癥(2)胎位異常(3)胎兒生長受限：胎兒擁擠/胎盤面積相對小。兩胎兒生長不協(xié)調(diào)：雙胎輸血綜合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴重不良雙胎之一宮內(nèi)死亡目前十二頁\總數(shù)六十頁\編于六點12多胎妊娠——對母兒的影響(4)臍帶脫垂或纏繞(5)胎兒畸形：2倍，單卵雙胎更多（聯(lián)體雙胎、無心胎）。(6)胎頭交鎖及胎頭碰撞：

①胎兒較小、骨盆過大、第二胎兒胎膜早破；

②單羊膜囊雙胎

胎頭交鎖:第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，分娩時第一胎頭部未娩出，第二胎頭部已入盆胎頭碰撞:兩個胎兒均為頭先露，同時入盆目前十三頁\總數(shù)六十頁\編于六點13多胎妊娠——對母兒的影響（7)雙胎輸血綜合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠胎盤間存在動靜脈吻合→兩個胎兒間動--靜脈血液溝通→胎兒間血液發(fā)生轉移。診斷：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎兩個胎兒體重相差>20％血紅蛋白相差>50g/L目前十四頁\總數(shù)六十頁\編于六點14供血兒胎盤

受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多目前十五頁\總數(shù)六十頁\編于六點15多胎妊娠——對母兒的影響(8)死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡雙胎妊娠時產(chǎn)期死亡率是單胎妊娠時的10倍如將晚期流產(chǎn)、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險性將增加至20倍目前十六頁\總數(shù)六十頁\編于六點16多胎妊娠——鑒別診斷

巨大胎兒單胎合并羊水過多子宮肌瘤卵巢腫瘤主要通過B型超聲檢查確診。

目前十七頁\總數(shù)六十頁\編于六點17多胎妊娠——處理妊娠期盡早確診，定期產(chǎn)檢：不定期檢查和孕20周后每1-2周進行檢查；

B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長度、對羊膜和絨毛膜進行評估）。2.

加強營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、鐵、葉酸、鈣。3.孕晚期避免過勞，30周后多臥床休息。4.

聯(lián)體兒：26周前引產(chǎn)，26周后剖宮取胎。5.

雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。目前十八頁\總數(shù)六十頁\編于六點186.

雙胎之一宮內(nèi)死亡孕早中期：可不處理，孕晚期：測凝血功能，小量肝素，適時分娩

心理調(diào)適：應對存活胎兒將來可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準備。7.預防早產(chǎn)：

①宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結蛋白陰性——不需干預陽性（34周前）——抑制宮縮（β受體激動劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑）

②動態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術）

③有宮縮或陰道流液——住院。目前十九頁\總數(shù)六十頁\編于六點19多胎妊娠——處理8.引產(chǎn)指征：合并急性羊水過多，有嚴重壓迫癥狀；②胎兒畸形；③孕婦患嚴重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時；④預產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。

目前二十頁\總數(shù)六十頁\編于六點20多胎妊娠——處理分娩期一、陰道分娩1.嚴密觀察（產(chǎn)程、胎心、胎位），做好搶救準備（輸液、輸血、新生兒復蘇）。2.宮縮乏力可加用縮宮素。

目前二十一頁\總數(shù)六十頁\編于六點21多胎妊娠——處理

3.第一胎兒娩出后處理即夾緊胎盤側臍帶→陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血→人工破膜，靜脈滴注縮宮素。臍帶脫垂或胎盤早剝→產(chǎn)鉗或臀牽引。胎頭高浮→內(nèi)轉胎位及臀牽引術。第二個胎兒為肩先露→外轉胎位術→聯(lián)合轉胎位術。目前二十二頁\總數(shù)六十頁\編于六點22多胎妊娠——處理4.胎頭交鎖預防：助手以手在腹部上推第二個胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。處理：上推第二個胎頭，待兩胎頭松動時將第一胎兒回轉900～1800后再牽引。第一胎兒已死應行斷頭術。

目前二十三頁\總數(shù)六十頁\編于六點23多胎妊娠——處理二、剖宮產(chǎn)

①異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯(lián)體兒……②臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無效者③第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣④胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者目前二十四頁\總數(shù)六十頁\編于六點24多胎妊娠——處理

防治產(chǎn)后出血：

①臨產(chǎn)時備血；②胎兒娩出前建立靜脈通路；③第二胎兒前肩娩出時應用宮縮劑。目前二十五頁\總數(shù)六十頁\編于六點25巨大胎兒要點：

了解定義、病因了解診斷方法及治療原則

目前二十六頁\總數(shù)六十頁\編于六點26巨大胎兒

(fetalmacrosomia)

定義：胎兒體重達到或超過4000g發(fā)生率：國內(nèi)7％，國外15.1％男>女目前二十七頁\總數(shù)六十頁\編于六點27巨大胎兒——病因母親糖尿病、肥胖、營養(yǎng)過剩且活動太少遺傳產(chǎn)次多部分過期妊娠羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高。

目前二十八頁\總數(shù)六十頁\編于六點28巨大胎兒——母兒影響胎兒

手術助產(chǎn)和產(chǎn)傷：臂叢神經(jīng)、鎖骨、顱腦死產(chǎn)新生兒窒息、死亡。母體

手術產(chǎn)增加；產(chǎn)道損傷（軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、尾骨骨折、尿瘺、糞瘺等）；感染；產(chǎn)后出血；子宮脫垂。

目前二十九頁\總數(shù)六十頁\編于六點29巨大胎兒——診斷病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史

臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。腹部檢查：腹部明顯膨隆宮底明顯升高，子宮長度>35cm，子宮長度+腹圍>140cm胎體大，先露高浮，胎心位置稍高胎頭跨恥征陽性

目前三十頁\總數(shù)六十頁\編于六點30巨大胎兒——診斷

B型超聲：胎頭雙頂徑>l0cm股骨長度>8.Ocm準確率達80％以上胎兒腹圍>33cm肩徑及胸徑>頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高

鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、妊娠合并腹部腫物目前三十一頁\總數(shù)六十頁\編于六點31巨大胎兒——處理

孕期：

檢查孕婦有無糖尿病積極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。目前三十二頁\總數(shù)六十頁\編于六點32巨大胎兒——處理分娩期：不宜試產(chǎn)過久陰道助產(chǎn)：雙頂徑達坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時較大的會陰側切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準備。剖宮產(chǎn)：①正常骨盆，估計胎重>4500g（非糖尿病孕婦），>4000g（糖尿病孕婦）②產(chǎn)程延長，估計胎兒體重>4000g，胎頭停滯在中骨盆者

目前三十三頁\總數(shù)六十頁\編于六點33巨大胎兒——處理分娩后：檢查軟產(chǎn)道損傷；預防產(chǎn)后出血；預防新生兒低血糖：喂糖水，早開奶；積極治療高膽紅素血癥；預防新生兒低鈣血癥（10％葡萄糖酸鈣）

目前三十四頁\總數(shù)六十頁\編于六點34羊水量異常課時目的：

熟悉羊水過多的診斷及處理原則掌握羊水過多的概念了解羊水過多的病因掌握羊水過少的概念了解羊水過少的病因、診斷及處理原則目前三十五頁\總數(shù)六十頁\編于六點35案例24歲，初產(chǎn)婦，妊娠23周，近一周腹部迅速增大，腹部脹大明顯，呼吸困難，不能平臥入院。查體：血壓:120/80mmHg，心率：100次/分,律齊，無雜音。雙下肢浮腫，外陰部靜脈曲張，呼吸：25次/分，宮高37cm,腹圍：101cm，胎心遙遠，胎位觸不清。目前三十六頁\總數(shù)六十頁\編于六點36討論應考慮診斷明確診斷的檢查方法如何處理目前三十七頁\總數(shù)六十頁\編于六點37羊水過多妊娠任何時期，羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。病因尚未完全清楚。特發(fā)性：原因不明，約占30～40%；胎兒畸形：平均約占25%，其中中樞神經(jīng)管畸形和上消化道畸形多見；多胎妊娠者：羊水過多較單胎妊娠多10倍；母兒血型不合：絨毛水腫，母胎液體交換↓；糖尿病孕婦，胎兒血糖過多引起多尿。目前三十八頁\總數(shù)六十頁\編于六點38臨床表現(xiàn)1急性羊水過多：20-24w由于羊水快速增加，短時間子宮急劇增大，常產(chǎn)生嚴重的壓迫癥狀。主要癥狀：腹部脹痛、消化不良、不能平臥；膈肌上升、心臟移位，影響心肺功能，出現(xiàn)呼吸急促、心悸、脈速，不能平臥；因腹腔壓力高、靜脈回流受阻，出現(xiàn)外陰及下肢水腫、靜脈曲張。因子宮張力過高，腹部疼痛，容易發(fā)生早產(chǎn)，合并妊高征多。2、慢性羊水過多，28-32w發(fā)病緩慢，孕婦比較適應，癥狀較輕。主要癥狀：宮高、腹圍均大于同期；腹部皮膚發(fā)亮變薄，皮膚張力大，液體震顫感，胎位不清，有時捫及胎兒部有浮球感，胎心遙遠或聽不清。但子宮高度膨脹時，亦有壓迫癥狀。目前三十九頁\總數(shù)六十頁\編于六點39并發(fā)癥胎膜破裂時，大量羊水迅速流出，子宮驟然縮小，易引起胎盤早剝。臍帶可能隨羊水沖出而致臍帶脫垂。產(chǎn)后因?qū)m縮乏力而致產(chǎn)后大出血。目前四十頁\總數(shù)六十頁\編于六點40診斷病史癥狀體征如上述；B超檢查最大羊水暗區(qū)垂直深度>7cm，或羊水指數(shù)>18cm，有時可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或多胎；X線檢查腹部平片，羊膜腔造影，胎兒造影；主要了解胎兒有無畸形；AFP檢查NTD及上消化道閉鎖、多囊腎等畸形時，血及羊水中AFP異常增高。目前四十一頁\總數(shù)六十頁\編于六點41處理羊水過多的處理主要取決于胎兒有無畸形、孕婦癥狀的嚴重程度、正常胎兒成熟度。胎兒無畸形、癥狀較輕者可繼續(xù)妊娠。注意休息，低鹽飲食，可服利尿劑、吲哚美辛（2.2～3.0mg/kg/d）治療收到良好效果。必要時羊膜腔穿刺放羊水，以緩解壓迫癥狀。胎兒畸形，則應及時終止妊娠。多采用高位破膜引產(chǎn)，24小時仍未臨產(chǎn)，可加用催產(chǎn)素靜滴。注意預防胎盤早剝、產(chǎn)后出血。目前四十二頁\總數(shù)六十頁\編于六點42歌謠羊水1000過多2000過少300多有畸形目前四十三頁\總數(shù)六十頁\編于六點43羊水過少羊水少于300ml者，為羊水過少。羊水過少與圍產(chǎn)兒的不良預后密切相關。病因：發(fā)生的原因不明，可能與以下因素有關：胎兒發(fā)育不良，泌尿系有畸形，致胎兒尿少或無尿，從而減少羊水來源；胎盤功能減退，尤其在并發(fā)高血壓、腎炎等情況下，病變可出現(xiàn)更早，影響胎兒發(fā)育，導致羊水過少；過期妊娠胎兒腎小管對抗利尿激素敏感性提高，致尿減少；從而導致羊水過少。目前四十四頁\總數(shù)六十頁\編于六點44臨床表現(xiàn)1、胎動時孕婦感到腹痛2、腹圍、宮高較同期妊娠小目前四十五頁\總數(shù)六十頁\編于六點45危害羊水過少發(fā)生在孕早期，胎膜可與胎體粘連。在中、晚孕期，四周壓力可直接作用于胎兒，從而可引起各種不同的畸形。因羊水少，胎兒生長發(fā)育將受到限制，甚至影響到肺的發(fā)育。孕時胎兒肺泡吸入適量羊水有助于其膨脹和發(fā)育。分娩時，胎兒因羊水過少易發(fā)生宮內(nèi)窘迫。新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率都較正常高出多倍。目前四十六頁\總數(shù)六十頁\編于六點46診斷及處理超聲檢查可明確診斷。AVF≤2cm，可診斷羊水過少，≤1cm為嚴重過少。AVI：臨界值≤8cm，絕對值≤5cm。孕足月時如確診為羊水過少，應考慮終止妊娠。估計胎兒短時間內(nèi)不能娩出，必要時在除外胎兒畸形的情況下，剖宮取胎。羊膜腔輸液可減輕分娩期臍帶和胎體受壓，減少胎兒窘迫發(fā)生率，改善新生兒成活率，值得提倡，但要注意防治感染。目前四十七頁\總數(shù)六十頁\編于六點47胎兒發(fā)育異常及死胎目前四十八頁\總數(shù)六十頁\編于六點48教學目的與要求：了解胎兒生長受限病因，胎兒先天畸形種類，死胎發(fā)生病因。掌握胎兒生長發(fā)育受限診斷及處理，各種胎兒先天畸形的診斷及處理，死胎的診斷及處理，。教學重點與難點：重點：胎兒生長受限的診斷及治療。難點：胎兒生長受限的預防。目前四十九頁\總數(shù)六十頁\編于六點49胎兒生長受限胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction,FGR）是指各種因素導致胎兒在宮內(nèi)生長受到限制。目前五十頁\總數(shù)六十頁\編于六點50[病因及分類]根據(jù)胎兒的生長特征，一般將胎兒生長受限分為3型：

1．內(nèi)因性均稱型FGR：少見，有害因素主要作用于受孕時或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。由于發(fā)病早，胎兒各器官細胞數(shù)均減少。其特點：

（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；

（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；

（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；

（4）半數(shù)有先天畸形。

目前五十一頁\總數(shù)六十頁\編于六點512．外因性不均稱型FGR：常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等導致子宮胎盤功能低下所致。其特點：

（1）胎兒各器官細胞數(shù)量正常，但體積??；

（2）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；

（3）新生兒的特點為大頭、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。目前五十二頁\總數(shù)六十頁\編于六點523．外因性均稱型FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊娠期發(fā)生作用，常由于營養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養(yǎng)物質(zhì)所致。致病因素雖為外因，但其后果與內(nèi)因性均稱型FGR相似。特點：

（1）體重、身長、頭徑均減少，但相稱；

（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；

（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；

（4）胎兒無缺氧表現(xiàn)。

目前五十三頁\總數(shù)六十頁\編于六點53

三、診斷

1．臨床篩查

（1）了解本次妊娠過程中是否存在導致FGR的危險因素，應特別關注既往妊娠史中是否有胎兒生長受限兒出生及慢性高血壓、慢性腎病、嚴重貧血、營養(yǎng)不良等疾?。挥袩o不良生活嗜好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等；工作或生活中是否接觸有害物理、化學因素。

（2）準確