哮喘急性發(fā)作期09課件

哮喘急性發(fā)作期的急診處理各國哮喘的發(fā)病率和死亡率MasoliM,etal.Allergy2004中國成人發(fā)病率為0.7～1.5％兒童發(fā)病率為0.1～2.0％哮喘發(fā)作的誘因季節(jié)環(huán)境接觸過敏原飲食職業(yè)精神因素心理因素運動藥物發(fā)病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔瀕死征兆意識障礙寂靜胸胸廓呼吸活動度減小矛盾呼吸心率減慢Salmeron,Lancet2001哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級（1）臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級（2）臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低機械式電子式輔助檢查（2/4）

連續(xù)血氧飽和度檢測作為常規(guī)，特別是兒童，因為兒童肺功能或FEF的檢測通常較困難。輔助檢查（3/4）血氣分析不必作為常規(guī)，但在下列情況中、重度發(fā)作時對最初的治療無反應(yīng)或惡化者NowakRM,etal.JAMA1983FindleyLJ.Chest1981治療（1/6）目標是使SO2≥90%(兒童≥95％）給氧方式可以是鼻導管、面罩甚至頭罩（適用于嬰兒）等1給氧治療（2/6）2β2-激動劑β2-激動劑應(yīng)作為常規(guī)使用(A級)[1]長效β2-激動劑（formoterol）兼有短效作用，副作用少，療效長[2]霧化吸入效果強于靜脈使用[3]持續(xù)霧化與間歇霧化效果相當[4]與膽堿受體拮抗劑聯(lián)用效果更好（B級）[5]1.GINA20082.BoonsawatW，etal.RespirMed20033.3.TraversAetal.CochraneDatabaseSystRev20014.RodrigoGJ.Chest2002;122(1):160-5.5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed2000治療（3/6）3全身糖皮質(zhì)激素中、重患者均需要（A級）在以下情況尤其需要（A級）：起始β2-激動劑效果不佳已在口服糖皮質(zhì)激素時仍發(fā)作以前發(fā)作時需要口服糖皮質(zhì)激素ManserR.CochraneDatabaseSystRev2000聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與β2-激動劑霧化治療效果好于單用β2-激動劑（B級）[1]住院患者每天單次60-80mg甲強龍或300-400mg氫化可的松分次給予就足夠口服糖皮質(zhì)激素每日40mg甲強龍或200mg氫化可的松適合于大多數(shù)患者（B級）[2]1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed19982.RoweBH,etal.CochraneDatabaseSystRev20001.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed1998治療（5/6）5鎂鹽靜脈單次給予2g于不少于20分鐘用完可作為起始治療療效不佳或嚴重發(fā)作時的一種選擇（A級）[1]。在給予β2-激動劑霧化治療時，鎂鹽代替生理鹽水會有更好的效果（A級）[2]。1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest2005治療（6/6）白三烯受體拮抗劑在急性發(fā)作時使用的資料很少。在ED單次給予扎魯斯特160mg可減少住院率[1]鎮(zhèn)靜劑可增加死亡率，禁忌使用。[2]1.SilvermanRA,etal.Chest.20042.FitzGeraldJM.AnnuRevMed.1996（治療1-2小時后）顯著改善的標準最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）部分改善的標準輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無改善無改善或惡化的標準嚴重氣促和喘息﹑嗜睡或意識模糊或哮喘死亡的高危病人滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動用﹑三凹征

PEF＜30%或無法檢測

PaCO2＞45，PaO2＜60哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（3/4）2008GINA回家處理繼續(xù)規(guī)律吸入?2激動劑考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法指導正確用藥（尤其是吸入藥物的使用方法）建立隨訪和長期治療的計劃

住院治療吸氧吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物全身性皮質(zhì)激素使用注射硫酸鎂監(jiān)測臨