成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀

成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第1頁序言基礎(chǔ)胰島素種類及特點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素臨床使用方案基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中應(yīng)用總結(jié)及展望成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第2頁1前言成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第3頁胰島β細(xì)胞功效伴隨T2DM病程進(jìn)展

進(jìn)行性減退02040100–46–10–8–6–20248060–128診療后時(shí)間（年）β細(xì)胞功效

(%,HOMA-B)UKPDS研究結(jié)果：診療時(shí)患者50%β細(xì)胞功效已經(jīng)喪失診療前β細(xì)胞功效推算JAMA.May7;289(17):2254-64.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第4頁胰島素替換療法是T2DM控制高血糖

有效方法HbA1c（%）基礎(chǔ)基礎(chǔ)預(yù)混基礎(chǔ)+餐時(shí)預(yù)混基礎(chǔ)+餐時(shí)其它胰島素治療方案人胰島素胰島素類似物JIetal.BMCPublicHealth

;13:602OADs控制不佳T2DM患者起始胰島素治療，各治療組HbA1c都有顯著改進(jìn)。成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第5頁基礎(chǔ)胰島素是權(quán)威指南共同推薦

胰島素起始方案指南推薦基礎(chǔ)胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素何時(shí)起始基礎(chǔ)胰島素CDS√口服藥單藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1≥7%）者，即可起始注射胰島素治療方案ADA√1種口服藥治療3個(gè)月而血糖仍不達(dá)標(biāo)者且無動(dòng)脈硬化性心臟病患者，即可起始基礎(chǔ)胰島素治療方案AACE/ACE√1種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.5%）者，即可起始基礎(chǔ)胰島素治療方案CDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)；ADA：美國糖尿病學(xué)會(huì)；EASD：歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；AACE：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)；ACE：美我國分泌學(xué)院基礎(chǔ)胰島素可有效控制基礎(chǔ)血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小，使用方便，患者依從性好，是起始胰島素治療理想方案。中華糖尿病雜志

;10(1):4-67.DiabetesCare.Jan;41(Suppl1):S73-S85EndocrPract.Jan;24(1):91-120成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第6頁中國T2DM起始基礎(chǔ)胰島素現(xiàn)實(shí)狀況

存在各種問題中國T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療較晚起始基礎(chǔ)胰島素劑量偏低，且在起始治療后劑量調(diào)整不足是造成起始胰島素治療后血糖控制不滿意主要原因JiL,etal.DiabetesTechnolTher.Oct;17(10):735-44.JournalofDiabetes3()208–216FINE研究：胰島素沒有劑量優(yōu)化影響達(dá)標(biāo)率ORBIT研究：中國T2DM患者起始胰島素治療時(shí)，平均HbA1c已達(dá)9.6%成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第7頁規(guī)范基礎(chǔ)胰島素在臨床中合理使用為規(guī)范基礎(chǔ)胰島素在臨床中合理應(yīng)用，我我國分泌臨床教授基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同制訂了《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國教授指導(dǎo)提議》，以供臨床參考。紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.,25(1):2-8.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第8頁2基礎(chǔ)胰島素種類及特點(diǎn)成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第9頁基礎(chǔ)胰島素分泌特點(diǎn)和作用機(jī)理在生理非進(jìn)食狀態(tài)下，胰島β細(xì)胞連續(xù)分泌胰島素被稱為基礎(chǔ)胰島素，約占胰島素全天分泌總量50%?；A(chǔ)胰島素經(jīng)過抑制肝臟中肝糖原分解和糖異生作用而降低肝糖輸出，控制基礎(chǔ)血糖。經(jīng)皮下注射外源性基礎(chǔ)胰島素含有和內(nèi)源性基礎(chǔ)胰島素相同特征，能模擬正常人體生理性基礎(chǔ)胰島素作用。(成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第10頁基礎(chǔ)胰島素種類及其特點(diǎn)種類起效時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）連續(xù)時(shí)間（h）特點(diǎn)中效胰島素（NPH）2.5~3.05~713~16作用曲線含有峰值，作用時(shí)間短，變異性較大，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高長久有效胰島素（PZI）3.0~4.08~10長達(dá)20作用曲線含有峰值甘精胰島素2.0~3.0平穩(wěn)，無顯著峰值長達(dá)30平穩(wěn)，無顯著峰值，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，作用時(shí)間長，每日注射1次地特胰島素2.0~3.0平穩(wěn)，無顯著峰值長達(dá)24平穩(wěn)，無顯著峰值，作用時(shí)間長，每日注射1次或2次紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.,25(1):2-8.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第11頁甘精胰島素能更加好地模擬生理性

基礎(chǔ)胰島素分泌每小時(shí)均值皮下注射后時(shí)間（小時(shí)）葡萄糖利用率(mg/kg/min)30012345602010甘精胰島素(n=20)NPH胰島素(n=20)*葡萄糖鉗夾技術(shù)測(cè)定葡萄糖利用率反應(yīng)胰島素作用4-6hr峰值2-3hr到達(dá)穩(wěn)定14－16hr24hrAdaptedfrominsulinglargineEMEASummaryofProductCharacteristics..甘精胰島素是一個(gè)長期有效胰島素類似物，在人胰島素基礎(chǔ)上經(jīng)氨基酸序列修飾，能更加好地模擬生理性胰島素分泌，皮下注射后形成細(xì)微沉淀物，其中多聚體在皮下連續(xù)遲緩釋放，24小時(shí)平穩(wěn)無峰，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是我國使用最廣泛基礎(chǔ)胰島素。成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第12頁3基礎(chǔ)胰島素臨床使用方案成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第13頁基礎(chǔ)胰島素常見臨床使用方案口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素常見方案成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第14頁基礎(chǔ)胰島素與不一樣口服降糖藥聯(lián)合方案

特點(diǎn)與注意事項(xiàng)III-糖苷酶抑制劑深入降低餐后血糖磺脲類更加好處理胰島素分泌不足缺點(diǎn)，并能改進(jìn)餐后血糖；聯(lián)用可不降低磺脲類藥品劑量，但需注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖格列奈類藥品促進(jìn)餐時(shí)胰島素分泌，深入降低餐后血糖；需注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖雙胍類機(jī)制互補(bǔ)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加不顯著噻唑烷二酮類藥品改進(jìn)血糖控制并可降低胰島素用量；可能造成水鈉潴留，增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需要親密監(jiān)測(cè)DPP4抑制劑深入改進(jìn)血糖不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SGLT-2抑制劑協(xié)同降糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加少1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（年版）.中國糖尿病雜志.,22:2-42;2.OwensDR,TraylorL,DainMP.etal.DiabetesResClinPract,,106:264-274;3.LeahyJL.EndocrinolEndocrinolMetabClinNorthAm,,41:119-144;4.KimMK,SukJH,KwonMJ,etal.ResClinPract,,92:322-328;5.SonJW,LeeIK,WooJT,etal.EndocrJ,,62:1049-1057;6.DashoraUK,SibalL,AshwellSG.etal.Med,,24:344-349;7.RaskinP,RendellM,RiddleMC.etal.Care,,24:1226-1232.8.MathieuC,ShankarRR,LorberD.etal.DiabetesTher,,6:127-142;9.RosenstockJ,JelaskaA,ZellerC,etal.DiabetesObesObesMetab,,17:936-948.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第15頁口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素適用人群臨床使用提議成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第16頁口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素

適用人群適用人群高血糖伴顯著高血糖癥狀新診療T2DM患者口服降糖藥規(guī)范治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者個(gè)別正在接收預(yù)混胰島素治療患者成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第17頁適用人群一：

高血糖伴顯著高血糖癥狀新診療T2DM患者伴顯著高血糖癥狀新診療高血糖T2DM患者FPG＞11.1mmol/L，或HbA1c＞9%*同時(shí)滿足以下條件成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第18頁血糖較高T2DM患者

采取OADs+基礎(chǔ)胰島素治療顯著改進(jìn)血糖控制汪敏,薛耀明,高方.等.中國糖尿病雜志.;17(5):374-376.*P<0.05HbA1c降幅（%）HbA1c降幅血糖達(dá)標(biāo)率（%）血糖達(dá)標(biāo)率*一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，納入36例HbA1c>9.0%新診療T2DM患者隨機(jī)分為兩組，每組18例，分別使用甘精胰島素或格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療，療程12周，對(duì)其在治療前后血糖控制情況及胰島B細(xì)胞功效進(jìn)行本身及組間比較。**組間比較P<0.05成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第19頁血糖較高T2DM患者采取OAD聯(lián)合

基礎(chǔ)胰島素β細(xì)胞功效顯著改進(jìn)，血糖緩解率更高M(jìn)uPW,,etal.DiabetesMetabResRev.;28(3):236-240.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入129例HbA1c>9.0%新診療T2DM患者隨機(jī)分為甘精胰島素+OAD組(n=59)或OAD組(n=70)治療，隨訪1年，觀察兩種治療方案對(duì)血糖控制情況及胰島B細(xì)胞功效影響。*P=0.03胰島功效Ln(HOMA-B)胰島功效(HOMA-B)036912月

血糖緩解率*P<0.05緩解百分比（%）成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第20頁適用人群二：

口服降糖藥規(guī)范治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖未達(dá)標(biāo)口服藥治療T2DM患者1~2種口服降糖藥（超重或肥胖患者1~3種口服降糖藥）*同時(shí)滿足以下條件成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第21頁OAD失敗后起始基礎(chǔ)胰島素治療

可顯著改進(jìn)HbA1c不一樣種OAD(1、2、≥3)治療失敗后起始胰島素治療，三組HbA1c都顯著降低，其中繼續(xù)使用胰島素患者HbA1c下降最顯著，中止胰島素治療患者HbA1c下降幅度最小。數(shù)據(jù)分析了美國管理IMPACT數(shù)據(jù)庫，評(píng)價(jià)真實(shí)胰島素起始療效和安全性，隨訪OAD治療失敗后起始胰島素治療后一年隨訪結(jié)果。共71988例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。從基線到1年隨訪HbA1c平均下降百分比（包含繼續(xù)和中止使用胰島素治療患者）1OAD,N=3293;2OADs,N=5397;≥3OADs,N=4945?；A(chǔ)胰島素在3組中占比：甘精胰島素68.9%-76.4%,地特胰島素11.9%-14.5%,NPH9.0%-19.0%,緩釋/長期有效胰島素<1%。LevinPAetal.JManagCareSpecPharm.;21(12):1172-811OAD2OADs≥3OADs成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第22頁15項(xiàng)研究匯總分析顯示

OAD控制不佳起始基礎(chǔ)胰島素能有效控制血糖對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行匯總分析提醒，使用二甲雙胍/或磺脲類藥品血糖控制不佳T2DM患者，起始基礎(chǔ)胰島素治療后，能有效控制血糖，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。OwensDR,TraylorL,DainMP,etal.DiabetesResClinPract.Nov;106(2):264-74.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第23頁適用人群三：

個(gè)別正在接收預(yù)混胰島素治療患者頻繁發(fā)作低血糖依從性差血糖控制不佳接收預(yù)混胰島素治療T2DM患者（低于50U/d）*滿足以下條件之一每日2次預(yù)混胰島素注射成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第24頁預(yù)混胰島素控制不佳

轉(zhuǎn)為OAD+甘精胰島素血糖控制顯著改進(jìn)HbA1C≤7％HbA1C≤7.5％FPG＜6.0mmol/L甘精組百分比(%)19.242.162.1YangW,etal.CurrMedResOpin.Apr;28(4):533-41.16周、多中心、單臂、開放、前瞻性研究。納入年紀(jì)35-75歲，病程<10年且最少使用3個(gè)月預(yù)混+1-2種OADs（二甲/磺脲/格列奈類/α糖苷酶抑制劑）血糖控制欠佳；HbA1c在7.5%-11.0%；FPG≥6.7mmol/L；預(yù)混胰島素日劑量≤50IUT2DM患者共313例觀察治療16周后，A1c控制情況和FPG改進(jìn)情況、A1c≤7.0%達(dá)標(biāo)率和/或FPG≤6.0mmol/L百分比、低血糖發(fā)生率及患者治療滿意度和依從性成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第25頁預(yù)混胰島素控制不佳轉(zhuǎn)為

OADs+甘精胰島素有效控制FPG且胰島素用量更少轉(zhuǎn)換治療后，F(xiàn)PG水平隨劑量調(diào)整進(jìn)行性下降并維持較低水平治療結(jié)束時(shí)，甘精平均劑量為27.61U（0.39±0.13U/kg）較原平均預(yù)混劑量33.45IU，節(jié)約17%胰島素用量YangW,etal.CurrMedResOpin.Apr;28(4):533-41.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第26頁預(yù)混胰島素控制不佳轉(zhuǎn)為

OADs+甘精胰島素患者治療滿意度顯著提升問題得分均值改變P值1.您對(duì)現(xiàn)在治療滿意度怎樣？1.8<0.0012.您最近是否感到血糖高得無法接收？-1.8<0.0013.您最近是否感到血糖低得無法接收？-0.4<0.0014.您最近是否以為治療很方便？1.8<0.0015.您最近是否以為治療很靈活？1.7<0.0016.您對(duì)自己糖尿病狀態(tài)了解令您滿意嗎？1.7<0.0017.您是否會(huì)向其它患同類糖尿病人推薦這種治療？1.7<0.0018.繼續(xù)這種治療您滿意程度怎樣？1.7<0.001項(xiàng)目2、3得分越低滿意度越高，其余得分越高滿意度越高DTSQ滿意度評(píng)分表(0~6)YangW,etal.CurrMedResOpin.Apr;28(4):533-41.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第27頁口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素適用人群臨床使用提議成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第28頁第一步：怎樣起始？

個(gè)體化地設(shè)定起始劑量糖尿病患者人群特點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素起始劑量有顯著高血糖癥狀患者通常0.1-0.3IU/kg/天；肥胖患者或HbA1c>8%時(shí)，可0.2-0.3U/kg/天起始OAD治療血糖控制不佳患者從預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換HbA1c≤8%者，起始劑量=原預(yù)混胰島素總量x0.6HbA1c>8%者，起始劑量=原預(yù)混胰島素總量x0.8口服藥種類和劑量依據(jù)患者個(gè)體情況酌情選擇和調(diào)整成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第29頁0.1-0.3U/kg低劑量起始，

補(bǔ)充生理性基礎(chǔ)胰島素缺乏在生理非進(jìn)食狀態(tài)下胰島β細(xì)胞連續(xù)分泌胰島素被稱為基礎(chǔ)胰島素，占胰島素全天分泌總量50%，大約~20U所以對(duì)于60kg患者，起始劑量在0.1-0.3U/Kg*60=6-18UG.B.Bolli,R.D.DiMarchi,G.D.Park.Diabetologia(1999)42:1151-1167.早餐午餐晚餐48040032024016080060504030201007080mU/Lpmol/L07001200180024000600小時(shí)時(shí)間基礎(chǔ)胰島素需求正常人胰島素水平(n=8,Means±2SD)成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第30頁低起始劑量，安全可調(diào)整，

可逐步加至最終用量0.5IU/kg多數(shù)患者長期有效胰島素類似物劑量到達(dá)約0.5U/kg前，可經(jīng)過繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖，而無需調(diào)整改療方案OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素經(jīng)典研究中甘精胰島素最終用量大于0.4IU/kgINSIGHT1研究LANMET2研究APOLLO3研究Treat-to-Target4研究空腹血糖控制目標(biāo)(mmol/l)≤5.54.0-5.5≤5.6≤5.5終點(diǎn)維持劑量

(IU)38.168.042.447.2單位體重維持劑量(IU/kg)0.410.690.590.48GersteinHC,etal.DiabetMed.Jul;23(7):736-42.

2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.Mar;49(3):442-451.

3.BretzelRG,etal.Lancet;371:1073-84.4.RiddleMC,etal.DiabetesCare;26:3080-6.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第31頁第二步：依據(jù)什么調(diào)整劑量？

依據(jù)FPG進(jìn)行劑量調(diào)整，促進(jìn)A1c達(dá)標(biāo)LANMET研究結(jié)果證實(shí)：僅以FPG為靶目標(biāo)治療促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)HbA1c(%)=([4.78±0.49]+[0.40±0.082])×FPG(mmol/L)比較甘精胰島素或NPH+二甲雙胍兩種方案治療療效以及安全性開放，平行、多中心研究，110名OADs控制不佳患者，隨機(jī)分組，治療36周H.Yki-J?rvinen,etal.Diabetologia,,49:442-451成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第32頁第三步：誰來調(diào)？怎么調(diào)？在血糖未到達(dá)設(shè)定血糖目標(biāo)值前，提議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，依據(jù)FPG，每七天調(diào)整2~6U基礎(chǔ)胰島素，直至FPG達(dá)標(biāo)。FPG(mmol/L)基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整（U）＜4.4-24.4~6.1不調(diào)整6.2~7.8+27.9~9.9+4＞10.0+6醫(yī)生調(diào)整劑量方案（以FPG目標(biāo)6.1mmol/L為例）成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第33頁醫(yī)生可指導(dǎo)患者進(jìn)行簡便易行

自我胰島素劑量調(diào)整對(duì)于能進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、感知低血糖、進(jìn)行自我管理患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進(jìn)行簡便易行自我胰島素劑量調(diào)整，每3天調(diào)整2~3U直至FPG達(dá)標(biāo)FPG(mmol/L)基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整（U）＜4.4-2U或-34.4~6.1不調(diào)整＞6.1+2U或+3患者自我調(diào)整劑量方案（以FPG目標(biāo)6.1mmol/L為例）成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第34頁ATLAS研究：患者自我調(diào)整劑量組

血糖均得到良好控制研究終點(diǎn)時(shí)自我調(diào)整組FPG、PPG分別下降2.85、2.04mmol/L，較基線水平都有顯著改進(jìn)FPG降幅（mmol/L）治療期間FPG改進(jìn)情況P=0.001PPG降幅（mmol/L）治療期間PPG改進(jìn)情況P=0.814GargSK,etal.EndocrPract.,21:143-157.ATLAS研究是一項(xiàng)以亞洲人群為研究對(duì)象隨機(jī)、開放、平行、為期24周臨床研究，共納入552例2型糖尿病患者，其中161例為中國患者。OAD控制不佳2型糖尿病患者隨機(jī)分為醫(yī)生調(diào)整劑量組和患者自我調(diào)整劑量組。成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第35頁基礎(chǔ)胰島素與不一樣口服降糖藥聯(lián)合方案

特點(diǎn)與注意事項(xiàng)III-糖苷酶抑制劑深入降低餐后血糖磺脲類更加好處理胰島素分泌不足缺點(diǎn)，并能改進(jìn)餐后血糖；聯(lián)用可不降低磺脲類藥品劑量，但需注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖格列奈類藥品促進(jìn)餐時(shí)胰島素分泌，深入降低餐后血糖；需注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖雙胍類機(jī)制互補(bǔ)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加不顯著噻唑烷二酮類藥品改進(jìn)血糖控制并可降低胰島素用量；可能造成水鈉潴留，增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需要親密監(jiān)測(cè)DPP4抑制劑深入改進(jìn)血糖不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SGLT-2抑制劑協(xié)同降糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加少1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（年版）.中國糖尿病雜志.,22:2-42;2.OwensDR,TraylorL,DainMP.etal.DiabetesResClinPract,,106:264-274;3.LeahyJL.EndocrinolEndocrinolMetabClinNorthAm,,41:119-144;4.KimMK,SukJH,KwonMJ,etal.ResClinPract,,92:322-328;5.SonJW,LeeIK,WooJT,etal.EndocrJ,,62:1049-1057;6.DashoraUK,SibalL,AshwellSG.etal.Med,,24:344-349;7.RaskinP,RendellM,RiddleMC.etal.Care,,24:1226-1232.8.MathieuC,ShankarRR,LorberD.etal.DiabetesTher,,6:127-142;9.RosenstockJ,JelaskaA,ZellerC,etal.DiabetesObesObesMetab,,17:936-948.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第36頁基礎(chǔ)胰島素與不一樣口服降糖藥聯(lián)合方案

特點(diǎn)與注意事項(xiàng)III-糖苷酶抑制劑深入降低餐后血糖磺脲類更加好處理胰島素分泌不足缺點(diǎn)，并能改進(jìn)餐后血糖；聯(lián)用可不降低磺脲類藥品劑量，但需注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖格列奈類藥品促進(jìn)餐時(shí)胰島素分泌，深入降低餐后血糖；需注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖雙胍類機(jī)制互補(bǔ)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加不顯著噻唑烷二酮類藥品改進(jìn)血糖控制并可降低胰島素用量；可能造成水鈉潴留，增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需要親密監(jiān)測(cè)DPP4抑制劑深入改進(jìn)血糖不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SGLT-2抑制劑協(xié)同降糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加少1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（年版）.中國糖尿病雜志.,22:2-42;2.OwensDR,TraylorL,DainMP.etal.DiabetesResClinPract,,106:264-274;3.LeahyJL.EndocrinolEndocrinolMetabClinNorthAm,,41:119-144;4.KimMK,SukJH,KwonMJ,etal.ResClinPract,,92:322-328;5.SonJW,LeeIK,WooJT,etal.EndocrJ,,62:1049-1057;6.DashoraUK,SibalL,AshwellSG.etal.Med,,24:344-349;7.RaskinP,RendellM,RiddleMC.etal.Care,,24:1226-1232.8.MathieuC,ShankarRR,LorberD.etal.DiabetesTher,,6:127-142;9.RosenstockJ,JelaskaA,ZellerC,etal.DiabetesObesObesMetab,,17:936-948.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第37頁基礎(chǔ)胰島素與不一樣口服降糖藥聯(lián)合方案

特點(diǎn)與注意事項(xiàng)III-糖苷酶抑制劑深入降低餐后血糖磺脲類更加好處理胰島素分泌不足缺點(diǎn)，并能改進(jìn)餐后血糖；聯(lián)用可不降低磺脲類藥品劑量，但需注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖格列奈類藥品促進(jìn)餐時(shí)胰島素分泌，深入降低餐后血糖；需注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖雙胍類機(jī)制互補(bǔ)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加不顯著噻唑烷二酮類藥品改進(jìn)血糖控制并可降低胰島素用量；可能造成水鈉潴留，增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需要親密監(jiān)測(cè)DPP4抑制劑深入改進(jìn)血糖不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SGLT-2抑制劑協(xié)同降糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加少1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（年版）.中國糖尿病雜志.,22:2-42;2.OwensDR,TraylorL,DainMP.etal.DiabetesResClinPract,,106:264-274;3.LeahyJL.EndocrinolEndocrinolMetabClinNorthAm,,41:119-144;4.KimMK,SukJH,KwonMJ,etal.ResClinPract,,92:322-328;5.SonJW,LeeIK,WooJT,etal.EndocrJ,,62:1049-1057;6.DashoraUK,SibalL,AshwellSG.etal.Med,,24:344-349;7.RaskinP,RendellM,RiddleMC.etal.Care,,24:1226-1232.8.MathieuC,ShankarRR,LorberD.etal.DiabetesTher,,6:127-142;9.RosenstockJ,JelaskaA,ZellerC,etal.DiabetesObesObesMetab,,17:936-948.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第38頁基礎(chǔ)胰島素常見臨床使用方案口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素常見方案成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第39頁基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素適用人群臨床使用提議成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第40頁基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素

適用人群口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)，HbA1c未達(dá)標(biāo)使用屢次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳患者或重復(fù)發(fā)作低血糖需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖糖尿病患者適用人群成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第41頁適用人群一：

OADs+基礎(chǔ)胰島素治療后，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者基礎(chǔ)胰島素劑量較大(0.6U/kg)血糖仍不達(dá)標(biāo)FPG達(dá)標(biāo)但HbA1c不達(dá)標(biāo)接收OADs+基礎(chǔ)胰島素治療T2DM患者*滿足以下條件之一成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第42頁當(dāng)OADs+基礎(chǔ)胰島素不能有效控制

血糖時(shí)可增加1~3次餐時(shí)胰島素口服藥降糖藥治療3個(gè)月后HbA1c≥7.0%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素（中效或長期有效胰島素類似物）預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素屢次注射方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射連續(xù)皮下胰島素注射（CSII）或中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.版CDS指南成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第43頁OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳

可換為基礎(chǔ)/餐時(shí)胰島素方案572名2型糖尿病患者確診2年以上30-80歲2-3種OAD過去1年中使用胰島素<1個(gè)月篩選期：HbA1C>7.5%隨機(jī)分組期：HbA1C>7%BMI<45kg/m2研究終點(diǎn)：1.觀察60周時(shí)HbA1c>7%患者百分比2.觀察60周時(shí)HbA1c>7%較基線改變情況Premix-2Glar+0~1Glar+0~3當(dāng)前OAD方案1個(gè)月停用SU，其它OAD繼續(xù)應(yīng)用HbA1C>7%HbA1C>7%HbA1C>7%3-6個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月甘精胰島素+2種口服藥[MET和/或TZD]甘精胰島素+2種口服藥[MET和/或TZD]甘精胰島素+1針谷賴胰島素[MET和/或TZD]甘精+1針谷賴[MET或TZD]甘精+2針谷賴[MET或TZD]甘精+3針谷賴[MET或TZD]N=191門冬胰島素30Bid+二甲雙胍（MET）和/或噻唑烷二酮（TZD）N=192N=189RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab.Oct11.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第44頁基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案,

改進(jìn)HbA1c效果更優(yōu)RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab,16(5):396-402研究結(jié)束時(shí)HbA1c降幅，（G+0-3）方案可顯著降低2.4%優(yōu)于PM-2方案P=0.0056AllToTarget研究:582例血糖控制不佳2型糖尿病患者分別接收預(yù)混胰島素（PM-2）、甘精胰島素聯(lián)合0-1針谷賴胰島素（G+0-1）、甘精胰島素聯(lián)合0-3針谷賴胰島素（G+0-3）治療成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第45頁適用人群二：

屢次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳者血糖仍不達(dá)標(biāo)或重復(fù)發(fā)作低血糖屢次預(yù)混胰島素治療T2DM患者*同時(shí)滿足以下條件成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第46頁預(yù)混胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素

HbA1c顯著改進(jìn)p

=

0.0001時(shí)間(周)0102030405060HbA1c(%)6.66.87.07.27.47.67.88.08.28.48.68.89.0預(yù)混胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素HbA1c改變GINGER研究:一項(xiàng)52周、開放、隨機(jī)、多國、多中心臨床研究，研究對(duì)象是先前接收一天2次預(yù)混胰島素治療、血糖控制欠佳2型糖尿病患者(n=310)，比較基礎(chǔ)追加治療方案與延用預(yù)混胰島素方案降糖療效。FritscheAetal.DiabetesObesMetab.Feb;12(2):115-23.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第47頁50HbA1c<7%患者(%)47%28%FritscheAetal.DiabetesObesMetab.Feb;12(2):115-23.1020304005101520250p=0.2385低血糖事件/患者/年1418.5基礎(chǔ)+餐時(shí)預(yù)混

P<0.0001預(yù)混胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素

HbA1c達(dá)標(biāo)率更高，低血糖更少GINGER研究:一項(xiàng)52周、開放、隨機(jī)、多國、多中心臨床研究，研究對(duì)象是先前接收一天2次預(yù)混胰島素治療、血糖控制欠佳2型糖尿病患者(n=310)，比較基礎(chǔ)追加治療方案與延用預(yù)混胰島素方案降糖療效?；A(chǔ)+餐時(shí)預(yù)混

成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第48頁適用人群三：

需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖糖尿病患者需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖血糖水平顯著增高+高血糖癥狀+新診療T2DM患者*滿足以下條件之一成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第49頁基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素治療有利于

緩解高糖毒性與口服降糖藥治療相比，胰島素強(qiáng)化治療后高糖毒性緩解百分比更高WengJ,etal.Lancet.,371(9626):1753-176026.7%44.9%51.1%緩解率在停藥1年后，胰島素強(qiáng)化治療組（CSII、MDI）緩解率顯著高于OHA組與OHA組相比，CSII組、MDI組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別降低了44%、31%一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機(jī)分組接收胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OHA治療2周，評(píng)定經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1年高血糖緩解率成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第50頁胰島素強(qiáng)化治療可顯著

改進(jìn)β細(xì)胞功效和胰島素抵抗年一項(xiàng)Meta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改進(jìn)2型糖尿病主要病理生理機(jī)制，表達(dá)為Homa-β及Homa-IR顯著改進(jìn)。Homa-IR（反應(yīng)胰島素抵抗）強(qiáng)化治療后，Homa-IR顯著低于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD=-0.57）Homa-β（反應(yīng)胰島β細(xì)胞功效）強(qiáng)化治療后，Homa-β顯著高于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD=1.13）KramerCK,etal.LancetDiabetesEndocrinol,1(1):28-34.成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第51頁基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素適用人群臨床使用提議成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第52頁第一步：怎樣起始？起始方法原有治療方案轉(zhuǎn)換方法OAD+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，主餐/早餐前給予餐時(shí)胰島素4U預(yù)混胰島素原先預(yù)混胰島素劑量40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素，剩下量做為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配對(duì)于需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖患者可依據(jù)0.3~0.5U/kg估算起始胰島素總量，50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配成人型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀第53頁第二步：怎樣進(jìn)行劑量調(diào)整？

（一）逐步增加餐時(shí)胰島素方案劑量調(diào)整方法主餐/早餐起始4~6