兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準

兒童腺樣體肥大X線攝片、影像表現(xiàn)及診療標準鄧茗中兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第1頁腺樣體腺樣體有各種叫法，比如：增殖腺、咽扁桃體、Luschka扁桃體。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第2頁腺樣體1、是位于鼻咽腔頂部、蝶骨體底和枕骨斜坡顱外面一團淋巴組織,表面有4～5條呈前后方向縱行深溝,表面覆以假復(fù)層纖毛柱狀上皮。2、它與腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)(Waldeyer環(huán))。此環(huán)特殊位置成為吸入性或攝入性抗原最早接觸部位,是呼吸道第一道防御門戶。3、兒童腺樣體生理性肥大和病理性肥大好發(fā)年紀在3～8歲,且以男童較多.兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第3頁組織成份及發(fā)育特點正常情況下,咽部有豐富淋巴組織,鼻咽腔頂壁有腺樣體(咽扁桃體);咽峽兩側(cè)有腭扁桃體;舌根處有舌扁桃體;在咽后壁、咽鼓管口和咽隱窩處有顯著分散淋巴濾泡,組成咽淋巴環(huán)。

腺樣體出生后即存在，并隨年紀而增生，6歲左右最大，以后逐步退化，普通10歲以后開始萎縮，多在青春期后退化消失。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第4頁病理兒童腺樣體肥大是鼻咽部腺樣體因慢性炎癥刺激發(fā)生病理性肥大,造成鼻咽腔及氣道狹窄,當腺樣體肥大堵塞鼻咽通氣道70%時,則影響鄰近器官功效或全身健康,稱為腺樣體肥大,多與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大同時存在。伴發(fā)OSAHS（阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征），甚至危及生命。

兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第5頁腺樣體肥大常見癥狀腺樣體腫大，造成鼻塞，打呼，張口呼吸。腺樣體阻塞耳咽管開口，并發(fā)中耳炎，中耳積液?？谘什矿w腫大，阻塞呼吸道，造成睡眠中呼吸暫停兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第6頁是否采取手術(shù)治療很糾結(jié)？兒童腺樣體是呼吸道第一道防御門戶,在兒童生長發(fā)育期內(nèi)輕易摘除,會減弱鼻咽部局部免疫功效。而病理性肥大腺樣體常并發(fā)各種疾病,后果嚴重,應(yīng)及時手術(shù)刮除。所以確定腺樣體肥大標準和手術(shù)指征十分主要。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第7頁腺樣體肥大檢驗腺樣體肥大是兒童時期常見上呼吸道疾病之一，當前臨床上對于腺樣體肥大慣用檢驗方式是經(jīng)口腔間接鼻咽鏡檢驗和鼻內(nèi)鏡檢驗。但因為小兒咽腔狹小，咽部刺激重等原因，患兒難于配合，檢驗相對困難。故國內(nèi)外相關(guān)腺樣體肥大標準和手術(shù)指征,首選鼻咽部側(cè)位X線平片。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第8頁鼻咽部側(cè)位攝片優(yōu)勢：能夠很好現(xiàn)實鼻咽腔寬窄情況，并經(jīng)過測量腺樣體(Adenoid，A)厚度鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)寬度后氣道間隙(PharyngealAirwaySpace,PAS)寬度用腺樣體-鼻咽腔比率A/N值及PAS寬度評定腺樣體大小與鼻咽腔阻塞情況，為臨床診療和治療腺樣體肥大提供可靠依據(jù)。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第9頁鼻咽部側(cè)位X片攝片方法患兒端坐或站立側(cè)位，下頜略抬高，以降低下頜支與鼻咽腔重合，眶耳線平行于地面，頭顱矢狀面與攝片架平行，中心線經(jīng)過外耳孔前下方約2cm處，囑患兒閉口用鼻吸氣并攝片，預(yù)防軟腭抬高造成鼻咽腔變窄假象。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第10頁鼻咽側(cè)位片測量方法（一）

腺樣體厚度(A)測量：腺樣體最突點至枕骨斜坡顱骨外側(cè)面垂直距離為腺樣體厚度:>13mm，就會出現(xiàn)鼻咽腔氣道變窄，甚至閉塞。A’BA兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第11頁鼻咽側(cè)位片測量方法（二）腺樣體-鼻咽腔比率A/N值：（1）1987年Elwany提出鼻咽腔寬度(N)測量方法：硬腭后端至翼板與顱底交點間距離為鼻咽腔寬度。C’D’N兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第12頁（2）現(xiàn)多用鼻咽腔寬度(N)測量方法：

N為腺樣體最凸部鼻咽腔寬度，即垂線反向延長線與硬腭后端或軟腭前中部上緣交點和枕骨斜坡顱外面切線垂直距離。A’BAN兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第13頁Elwary測量100例3～7歲即將行腺樣體切除術(shù)兒童A/N比,并與100名正常兒童對照,發(fā)覺肥大組A/N比為0.652～0.853,平均0.713,而正常兒童組則為0.499～0.621,平均0.583,兩組間有顯著統(tǒng)計學意義,并確定A/N比在0.68～0.726為中度肥大,A/N比≥0.73為病理性肥大。鄒明舜報道106例3～10歲兒童,提出A/N比≤0.60屬正常,0.61～0.70為中度肥大,A/N比≥0.71為病理性肥大。李東輝等分析136例2～13歲兒童,結(jié)果認為A/N比≤0.66為正常,大于0.7為肥大,大于0.8為顯著肥大。程萬民等測量60例4～14歲兒童,認為A/N比≥0.71,PAS≤3mm為病理性肥大標準和手術(shù)指征。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第14頁A/N參考值：考慮到兒童在2~12歲期間腺樣體有生理性肥大，因地域、年紀、個體差異，以上各組標準稍有差異。中華放射學雜志標準A/N比值：0.5-0.6為正常；0.61-0.70為中度肥大；0.71以上為病理性肥大；0.80以上為顯著肥大；兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第15頁鼻咽側(cè)位片測量方法（三）鼻咽后氣道寬度(PAS)軟腭表面與腺樣體表面最凸點之間有效氣道寬度、作為PAS寬度(圖中a’)鼻咽口氣道寬度是鼻咽最小氣道寬度。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第16頁PSA寬度參考值：

在10mm以上者屬正常范圍.6～10mm視腺樣體生理性或中度肥大，≤5mm時，可認為腺樣體重度肥大。PAS≤3mm時，患兒多有張口呼吸.所以，有文件報道認為當A/N值≥0.71，PAS≤3mm可作為手術(shù)指征。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第17頁總結(jié)腺樣體厚度(A)測量盡管能了解腺樣體肥大程度，但不能正確反應(yīng)氣道阻塞程度，PAS測量氣道阻塞程度，但不能反應(yīng)腺樣體肥大程度，而且易受人為原因影響。A/N比值測量方法是當前臨床上最慣用一個方法，能良好反應(yīng)腺樣體大小，及腺樣體占鼻咽腔氣道程度。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第18頁不足到當前為止,鼻咽部X線側(cè)位片依然是臨床診療兒童腺樣體肥大最慣用方法。不過它有很多不足:1、不能觀察到咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、翼內(nèi)外板(肌)、咽旁間隙等組織或結(jié)構(gòu)；2、不能進行腺樣體肥大分度；3、不能動態(tài)觀察鼻咽氣腔改變情況等。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第19頁

CT

兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第20頁掃描方法①常規(guī)OML(聽眥線)鼻咽部軸掃,掃描體位:標準仰臥頭顱正位;掃描參數(shù):OML基線,層厚3mm/5mm,螺距1.0。掃描范圍:以側(cè)位作為定位線,包含中耳乳突進行螺旋方式掃描,部分進行靜脈增強掃描;②以蝶-枕骨結(jié)合面為基點,X射線垂直穿過腺樣體(即是經(jīng)過腺樣體最大厚度截面)進行冠狀位掃描;③同層動態(tài)CINE模式,選擇鼻咽部腺樣體最大截面,層厚3mm/5mm,同層連續(xù)動態(tài)掃描,間隔時間1~3s。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第21頁CT觀察與測量方法:①標準CT軸位,主要觀察鼻咽腔形態(tài),腺樣體大小與形態(tài),咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、鼻后孔阻塞情況,翼內(nèi)外板(肌)、咽旁間隙,鄰近骨質(zhì)有沒有破壞,鼻旁竇、中耳乳突等12項結(jié)構(gòu)。②以經(jīng)過蝶-枕結(jié)合層面冠掃作為測量層面,選擇腺樣體最大截面及上、下相鄰層面等3個層面測量(圖1,2),并求出平均值;或正中矢狀面測量腺樣體厚度與鼻咽氣腔前后徑比值;鼻咽氣腔有效氣道前后徑大小;鼻咽氣腔有效面積。③同層動態(tài)CINE,利用GE企業(yè)HispeedAW工作站,選擇任意3個層面測量(圖3,4),求兩兩之間面積最大差值(△S=118.04-91.15)。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第22頁圖1鼻咽氣腔N值圖2腺樣體A值NA兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第23頁鼻咽氣腔有效面積SnCINE測量有效面積Sn1兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第24頁正常組在標準CT軸位像上,鼻咽氣腔形態(tài)因?qū)用娌灰粯佣灰粯?其中,呈梯形(圖3),長方形(圖4)。咽隱窩及咽鼓管咽口清楚或隱約可見,雙側(cè)對稱,鼻后孔大部分通暢,咽旁間隙清楚,鄰近骨質(zhì)無破壞。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第25頁鼻咽氣腔形態(tài)梯形長方形兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第26頁分型兒童腺樣體肥大依據(jù)CT表現(xiàn)分為3型:Ⅰ型單純型,僅表現(xiàn)為鼻咽頂后壁增厚,形成腫塊,前緣平直或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔變形、狹窄,上氣道變窄,臨床表現(xiàn)為打鼾,張口呼吸,睡眠不安等;Ⅱ型,Ⅰ型并發(fā)鼻竇炎,除Ⅰ型CT表現(xiàn)外,同時有上頜竇、篩竇黏膜增厚,竇腔變窄等慢性鼻竇炎表現(xiàn)及鼻甲肥大和/或鼻中隔偏曲,臨床表現(xiàn)為鼻塞,流膿鼻涕及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征表現(xiàn);Ⅲ型,Ⅰ型并發(fā)分泌性中耳炎,除Ⅰ型CT表現(xiàn)外,還有咽鼓管咽口粘連狹窄及中耳乳突積液即分泌性中耳炎表現(xiàn)。文件報道,慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、咽鼓管非機械性阻塞等,都是小兒慢性分泌性中耳炎常見病因。臨床表現(xiàn)為不一樣程度聽力下降甚至耳聾,耳聾為傳導(dǎo)性耳聾。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第27頁肥大組在標準CT軸位像上,鼻咽氣腔均不一樣程度變形變窄(圖7,8),不規(guī)則形,橫條形,完全閉塞。增大腺樣體呈軟組織密度,均勻一致,與頭長肌相近,呈彌漫性腫塊形(圖9)、嵌入鼻后孔腫塊形(圖10)、單側(cè)腫塊形(圖11),靜脈增強掃描呈輕-中度強化。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第28頁鼻咽氣腔形態(tài)兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第29頁腺樣體形態(tài)彌漫性腫塊形(圖9)嵌入鼻后孔腫塊形(圖10)單側(cè)腫塊形(圖11)兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第30頁A/N值與D值利用蝶-枕骨結(jié)合面作為基點,X射線垂直穿過腺樣體最大厚度CT冠狀位掃描層面進行A/N比率測量,結(jié)合臨床認為,A/N≥0.71為病理性肥大標準和手術(shù)指征。值得一提是鼻咽氣腔有效氣道前后徑(D值),在臨床上有非常主要價值。Jeans等認為在各種測量方法中,最簡單、快捷、可重復(fù)且與手術(shù)相關(guān)性最好是咽部氣道寬度,他對38例兒童測量,認為正常D值在4mm以上。國內(nèi)學者邵劍波等研究肥大組兒童鼻咽氣腔有效氣道前后徑D值范圍在1~2.8mm,均低于3mm,符合Jeans觀點。兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第31頁MRI兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第32頁MRI表現(xiàn)依據(jù)經(jīng)典Fujioka等X線平片測量法原理,即測量腺樣體最大厚度與自硬腭上緣到顱底蝶2枕骨軟骨結(jié)合部距離之比(A/N比)以及后氣道間隙(pharyngealairwayspace,PAS)寬度(軟腭表面與腺樣體表面之間有效氣道寬度)。采取SE序列矢狀面T1WI,選擇正中矢狀面,分別測量兩條徑線(圖1、2):N線,即從蝶骨體2枕骨斜坡軟骨結(jié)合部后緣(O點)至硬腭與軟腭上緣交界處連線N;A線,過O點沿枕骨斜坡下緣作延長線L,取腺樣體下緣最凸點作L線垂直線。分別測A、N值,計算A/N比兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第33頁AN兒童腺樣體肥大的X線攝片影像表現(xiàn)及診斷標準第34頁PAS值測量程萬民等測量60例4～14歲兒童,認為A/N比