心房顫動專題知識講座專家講座

心房顫動心內科 方全心房顫動專題知識講座第1頁房顫臨床意義二十一世紀心律失常學面臨主要難題發(fā)病率高：60歲以上發(fā)病率達3-10%。醫(yī)療費高：高于對惡性腫瘤費用。機制復雜觸發(fā)機制維持機制合理治療能使多數患者改進生活質量，預期生命靠近正常。心房顫動專題知識講座第2頁房顫特點查體心律絕對不齊心音強弱不等缺脈ECGP波消失，代之以f波QRS波呈室上性RR間距不等心房顫動專題知識講座第3頁房顫形成條件驅動/觸發(fā)肺靜脈早搏/放電維持心房肌電傳導各向異性心房擴大心房顫動專題知識講座第4頁支持房顫觸發(fā)機制證據預激綜合癥射頻消融：DagresN,etal.EurHeartJ;22:423-427肺靜脈消融：HaissaguerreM,etal.NEngJMed1998;339:659-666肺靜脈以外其它部位消融：SVC消除房顫觸發(fā)原因：方全等，中華心血管病 雜志；30：藥品預防房顫價值：消除觸發(fā)房顫早搏改變房顫維持條件心房顫動專題知識講座第5頁起源于上肺靜脈局灶房顫一例心房顫動專題知識講座第6頁房顫發(fā)生與心房大小關系心房顫動專題知識講座第7頁迷宮手術：將心房隔離成多塊，

消除房顫維持條件。CoxJL.ThoracCardiovascSurg1991;101:584-92心房顫動專題知識講座第8頁房顫可能造成危害血栓栓塞NVAF患者年腦梗塞率達5%，且與年紀相關瓣膜病房顫患者腦梗塞率更高心功效下降因為失去心房輔助泵功效心律失常心肌病長久快速心室反應所致預激患者房顫危險快速心房激動經旁路下傳心室可能造成室顫心房顫動專題知識講座第9頁房顫處理過程中問題是哪一類房顫？是否需要控制心室率？用什么藥品？是否需要馬上復律？用什么方法復律？怎樣維持竇律?哪些可能造成房顫原因需要而且能夠去除？是否需要抗凝？是否能夠、需要特殊治療？心房顫動專題知識講座第10頁是哪一類房顫？是否首次發(fā)覺房顫？是哪一類房顫：陣發(fā)性(paroxysmal)<24小時<7天慢性(permanent)：無法轉復連續(xù)性(persistent)：上述二者之間心房顫動專題知識講座第11頁心房顫動專題知識講座第12頁初步評價病史可疑原發(fā)?。焊哐獕骸⒓卓?、風心、預激綜合癥等體檢甲亢、高血壓、心臟雜音、心率、有沒有心衰ECG有沒有預激（寬大QRS波與無房顫時比較）、心率胸相（依據必要性、緊迫性和可行性）心影大小及形態(tài)、有沒有心衰電介質、心肌酶等心房顫動專題知識講座第13頁控制心室率目標平靜狀態(tài)：60-80/bpm中度活動：90-110/bpm藥品無心衰：阻滯劑、CCB有心衰：洋地黃＋阻滯劑心房顫動專題知識講座第14頁控制心室率藥品使用靜脈用藥：需要監(jiān)測心率（律）和血壓地高辛：0.25mg,iv,every2hrs;直至1mg維持0.125-0.25mg/d美多洛爾：2.5mg/2min3;維拉帕米：5-10mgiv/5min,15-30min可重復，5min起效（0.075-0.15mg/kg/2min）心房顫動專題知識講座第15頁控制心室率藥品使用艾司洛爾：0.5mg/kg/1min(30mg,ivover1min)維持0.05-0.2mg/kg/min(3-12mg/min)硫氮卓酮：0.25mg/kg/2min(12.5mgiv,15min后可重復);維持5-15mg/perhr心房顫動專題知識講座第16頁控制心室率藥品使用口服用藥地高辛:0.25mg/d,美多洛爾:25-100mgbid,普萘洛爾:80-240mg/d維拉帕米:120-360mg/d硫氮卓酮:120-360mg/d心房顫動專題知識講座第17頁決定是否轉復房顫連續(xù)時間<48小時：可能馬上轉復>48小時：需要抗凝或TEE（－）連續(xù)時間是否超出6個月血流動力學情況決定是否需立刻轉復左心房內徑舒張末期是否超出50mm心房顫動專題知識講座第18頁決定是否轉復可能病因是否去除如甲亢、二尖瓣狹窄和返流、高血壓、心包索窄ECHO：了解心臟結構和功效TEE了解有沒有左房（耳）血栓心功效在多大程度上依賴心房輔助泵是否含有維持竇律有效方法心房顫動專題知識講座第19頁48小時內房顫轉復心房顫動專題知識講座第20頁房顫轉復藥品選擇7天以內房顫心律平（悅復?。┮辣顿囂匕返馔?天以上房顫有效藥品心律平（悅復隆）依倍賴特胺碘酮可能有效藥品施太可氟卡胺心房顫動專題知識講座第21頁房顫普羅帕酮（心律平）轉復適應癥陣發(fā)性房顫無遲緩心律失常史無顯著結構性（器質性）心臟無本藥過敏史可能副作用包含低血壓房撲伴快速心室反應心房顫動專題知識講座第22頁房顫普羅帕酮復律靜脈給藥1.5-2.0mg/kg/10-20min（約為70mg/iv）無效30分鐘后能重復，最多不超出2次服法體重70kg以上，600mg頓服體重不足70kg，450mg頓服心房顫動專題知識講座第23頁依倍賴特轉復靜脈給予1mg/10min；必要時可重復1次重復副作用QT延長Tdp心房顫動專題知識講座第24頁胺碘酮轉復靜脈/口服6mg/kg/1小時1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克維持量不超出300mg/d口服0.2qid一周0.2tid一周0.2bid一周0.2qd維持心房顫動專題知識講座第25頁急診電轉復急性陣發(fā)性房顫快速心室反應急性心肌梗死、心絞痛、心衰、預激、有癥狀低血壓而藥品治療反應不佳心房顫動專題知識講座第26頁房顫擇期電復律復律前準備有效抗凝3周？TEE左房無血栓？是否已經消除房顫可能條件？選取哪個藥品維持竇律？已與麻醉科聯絡參加復律？患者或委托人簽署知情同意？是否已通知轉復前12小時禁食？心房顫動專題知識講座第27頁房顫擇期電復律復律過程早晨進行、確認昨夜起禁食麻醉師、護士到位心電監(jiān)護、定時測血壓確保通暢靜脈通路除顫器置于同時、100J－200J；體重大患者可能要求更大能量復律后事宜注意呼吸、心率、血壓、神志心房顫動專題知識講座第28頁可能轉復并維持竇律藥品效果效果缺血性心臟病左室功效障礙長久應用副作用IC類(悅復隆、莫雷西嗪)胺碘酮阻滯劑洋地黃＋＋＋＋＋－禁忌＋＋＋＋＋＋/－＋/－＋心房顫動專題知識講座第29頁維持竇律藥品胺碘酮100-400mg/dSE：肺毒、甲功、竇緩、TdP、光敏、N炎索他洛爾160-320mg/dTdP、心衰、竇緩、氣道普羅帕酮450-900mg/d室速、心衰、加緊房撲時室率心房顫動專題知識講座第30頁無器質性心臟病時重復陣發(fā)性和

連續(xù)性房顫藥品治療氟卡胺，心律平，施太可胺碘酮雙已丙吡胺，普魯卡因胺，喹尼丁或非藥品治療心房顫動專題知識講座第31頁有器質性心臟病時重復發(fā)作陣發(fā)性和

連續(xù)性房顫藥品治療心衰胺碘酮冠心病施太可胺碘酮雙異丙吡胺、普魯卡因胺、喹尼丁高血壓LVH1.4cm：胺碘酮LVH1.4cm：氟卡胺、悅復隆胺碘酮、施太可心房顫動專題知識講座第32頁哪些房顫患者需要抗凝？

腦栓塞臨床危險原因分層高危高血壓LV下降血栓栓塞或TIA史瓣膜病或人工瓣膜高齡（75歲），尤其女性中危糖尿病冠心病、心功效代償甲亢65-75歲低危<65歲，無上述情況心房顫動專題知識講座第33頁房顫抗凝詳細要求（1）不需要抗凝、無需特殊用藥<60歲、無心臟病不需要抗凝但需要阿司匹林(300mg/d)有心臟病但無危險原因（如高血壓、心衰EF<35%）60-74歲、無危險原因心房顫動專題知識講座第34頁房顫抗凝詳細要求（2）要求適度抗凝INR2.0左右：75歲以上，尤其女性INR2.0-3.0：HF、EF<35%、高血壓、甲亢抗凝要求最高(INR2.5-3.5)風心瓣膜病、人工瓣既往栓塞史TEE心房連續(xù)存在血栓心房顫動專題知識講座第35頁房顫轉復抗凝詳細要求(3)陣發(fā)性和連續(xù)性房顫房顫連續(xù)48小時未做TEE者：轉復前3周、轉復后4周華法令抗凝復律前6小時內TEE陰性者：轉復前給肝素，轉復后華法令抗凝4周房顫連續(xù)<48小時先給肝素(APTT是對照1.5-2倍)，轉復后抗凝4周血流動力學不穩(wěn)時立刻轉復心房顫動專題知識講座第36頁非藥品維持竇律方法心房迷宮手術切除心耳、隔離肺靜脈、分隔心房房顫點消融肺靜脈、上腔消融房顫“迷宮”消融心房內拉線心房多點起搏尤其適合房內傳導阻滯和病竇患者植入心房起搏除顫器心房顫動專題知識講座第37頁其它控制心室率方法陣發(fā)性房顫：房室結消融＋人工起搏器＋藥品慢性房顫：房室結消融＋VVI植入藥品＋VVI植入心房顫動專題知識講座第38頁特殊情況房顫心房顫動專題知識講座第39頁手術后房顫心室率控制阻滯劑或其它影響房室結藥品預防發(fā)作施太可、胺碘酮轉復DC或依倍賴特頑固和重復發(fā)作患者用藥如冠心病患者華法令使用如非手術患者心房顫動專題知識講座第40頁急性心梗房顫血流不穩(wěn)：DC減慢心室反應：洋地黃和胺碘酮，若無禁忌可用阻滯劑無禁忌者須用肝素禁忌用IC類藥心房顫動專題知識講座第41頁WPW房顫首選消融快速心室反應用DC血流穩(wěn)定者用依倍賴特或普魯卡因胺其它可用藥品包含喹尼丁、胺碘酮、達舒平禁忌阻滯劑、CCB心房顫動專題知識講座第42頁妊娠房顫室率控制阻滯劑、CCB、洋地黃血流不穩(wěn)能夠DC除非特發(fā)房顫，需要用抗凝或阿