西內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床答辯講課總結(jié)

西內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床答辯講課總結(jié)第1頁/共116頁急性氣管-支氣管炎概念是由感染、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的氣管-支氣管粘膜的急性炎癥。第2頁/共116頁病因和發(fā)病機(jī)制一、感染二、物理、化學(xué)因素三、過敏反應(yīng)第3頁/共116頁臨床表現(xiàn)一、癥狀：可有發(fā)熱，咳嗽、咳痰。發(fā)病可急可緩，大多先有上呼吸道感染癥狀，如咳嗽、發(fā)熱等。體溫可高可低，但多為低熱，少數(shù)可達(dá)38～39℃，可持續(xù)數(shù)天或持續(xù)2～3周。病初為單聲干咳或咳出少量粘液痰，以后隨病情發(fā)展，咳嗽加劇，分泌物逐漸增多，痰呈粘液膿性。第4頁/共116頁二、體征：不多，呼吸音正常，呼吸稍增快，早期兩肺呼吸音粗糙，可聞干性羅音。以后因分泌物增多而出現(xiàn)粗、中濕羅音，羅音不固定，常在體位改變或咳嗽后減少甚至消失。第5頁/共116頁實驗室檢查周圍血中白細(xì)胞計數(shù)和分類多無明顯改變。細(xì)菌感染較重時，白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線胸片僅有肺紋理增粗。第6頁/共116頁診斷與鑒別診斷一、流行性感冒二、急性上呼吸道感染三、其他第7頁/共116頁治療一、休息、保暖、多飲水、足夠的熱量二、抗菌藥物治療三、對癥治療第8頁/共116頁抗菌治療根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物治療。一般未能得到病原菌陽性結(jié)果前，可以選用大環(huán)內(nèi)脂類、青霉素、頭孢菌素類和喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌物藥即可，癥狀較重者可用肌內(nèi)注射或靜脈滴注。第9頁/共116頁對癥治療咳嗽無痰，可用右美沙芬、噴托維林（咳必清）或可待因?？人杂刑刀灰卓瘸?，可選用鹽酸氨溴索、溴已新（必嗽平）等，也可霧化幫助袪痰。中成藥止咳袪痰藥也可選用。發(fā)生支氣管痙攣，可用平喘藥物如茶堿類、受體激動劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥。第10頁/共116頁慢性支氣管炎第11頁/共116頁風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱（rheumaticfever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結(jié)締組織病變，尤好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。本病有反復(fù)發(fā)作傾向，心臟炎的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。第12頁/共116頁本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9~17歲多見，主要發(fā)生在學(xué)齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當(dāng)。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構(gòu)成本病流行。雖然，在西方發(fā)達(dá)國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1%~3%。1992~1995年我國中小學(xué)生年發(fā)病率為20/10萬，風(fēng)濕性心臟病為22/10萬，風(fēng)濕熱患病率約80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農(nóng)村高于城市。第13頁/共116頁臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)癥狀在典型癥狀出現(xiàn)前2~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。第14頁/共116頁（2）典型表現(xiàn)：風(fēng)濕熱有五個主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產(chǎn)生許多臨床亞型。第15頁/共116頁①關(guān)節(jié)炎是最常見的臨床表現(xiàn)。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時有滲出。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)一個月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。關(guān)節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。第16頁/共116頁②心臟炎患者常有運(yùn)動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音（Careycoombs雜音）。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。竇性心動過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。第17頁/共116頁2、實驗室檢查可測出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項免疫指標(biāo)異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20％~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別在50％~85％左右，后者持續(xù)高峰時間較長，對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風(fēng)濕熱急性期紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白陽性率較高，可達(dá)80％。但來診較晚或遷延型風(fēng)濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達(dá)70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和補(bǔ)體C3C增高約占50~60％。特異性免疫指標(biāo)對診斷風(fēng)濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。第18頁/共116頁3、心電圖及影像學(xué)檢查對風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎第19頁/共116頁診斷1、典型的急性風(fēng)濕熱傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括：主要表現(xiàn)：心臟炎，多關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)。次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，或鏈球菌抗體效價升高。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)加兩項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。但對以下三種情況，又找不到其他病因者，可不必嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險者。第20頁/共116頁鑒別診斷①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風(fēng)濕因子效價升高，骨及關(guān)節(jié)損害明顯；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。③強(qiáng)直性脊柱炎：有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn)，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向；④其它反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性；⑤結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet?。河薪Y(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效；⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進(jìn)行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性；⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗、抗體效價明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個不可少的診斷步驟。第21頁/共116頁治療治療目標(biāo)清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。第22頁/共116頁1、一般治療注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復(fù)活動。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動。第23頁/共116頁2、消除鏈球菌感染灶這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認(rèn)芐星青霉素是首選藥物對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天。或用林可霉素、頭孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經(jīng)上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）第24頁/共116頁3、抗風(fēng)濕治療對單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，小兒80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，小兒1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。對病情嚴(yán)重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療?？癸L(fēng)濕療程，單純關(guān)節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，延長療程至病情完全恢復(fù)為止。第25頁/共116頁4、并發(fā)癥和合并癥治療在風(fēng)濕熱治療過程或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。第26頁/共116頁腎小球腎炎急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎腎病綜合征隱匿性腎小球腎炎第27頁/共116頁急性腎小球腎炎第28頁/共116頁臨床特點急性腎小球腎炎是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害第29頁/共116頁病因多為溶血性鏈球菌常見的上呼吸道感染、皮膚感染及病毒和寄生蟲等均可引起第30頁/共116頁發(fā)病機(jī)制急性腎小球腎炎都是通過免疫機(jī)制所引起。它屬于免疫復(fù)合物腎炎機(jī)制：1、免疫復(fù)合物沉著于腎臟

2、抗原原位種植于腎臟

3、改變腎臟正?？乖?，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)通過抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體引起腎小球腎炎第31頁/共116頁臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：主要發(fā)生于兒童，發(fā)病前常有先驅(qū)感染，多見呼吸道和皮膚感染，潛伏期7－21天，一般10天

典型表現(xiàn)：突發(fā)血尿、蛋白尿、少尿、高血壓，部分有一過性氮質(zhì)血癥，血補(bǔ)體C3規(guī)律性變化第32頁/共116頁實驗室檢查血尿：鏡下或肉眼可見小球性血尿，可見紅細(xì)胞管型蛋白尿：屬于腎小球性蛋白尿，常見輕、中度蛋白尿，少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征水平蛋白尿第33頁/共116頁腎功能檢查急性腎小球腎炎急性期，可出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥腎小管功能不受影響第34頁/共116頁抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO)與補(bǔ)體起病前有咽痛者中，90％ASO>200u，尤其是逐漸上升時更有意義補(bǔ)體的動態(tài)變化是急性腎小球腎炎的重要特征，其變化：血補(bǔ)體C3及CH50病初下降，6-8周恢復(fù)正常第35頁/共116頁病理特點毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生、伴系膜細(xì)胞增生，上皮下嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積

免疫熒光：IgG和C3沿毛細(xì)血管壁粗顆粒狀沉積

電鏡：上皮下駝峰狀電子致密物沉積，后期電子致密物沉于系膜區(qū)第36頁/共116頁診斷和鑒別診斷診斷：急性腎炎綜合征血補(bǔ)體C3及CH50病初下降，6-8周恢復(fù)正常鑒別診斷急進(jìn)性腎小球腎炎

IgA腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎第37頁/共116頁治療

自限性疾病對癥治療和護(hù)理防急性合并癥保護(hù)腎功能第38頁/共116頁治療一般治療治療感染灶對癥治療第39頁/共116頁飲食低鹽：能改善水腫和高血壓，減輕腦水腫和心臟負(fù)擔(dān)適量蛋白：根據(jù)腎功能，若正常時，每天1克/公斤體重。氮質(zhì)血癥時，應(yīng)每天0.6-0.8克/公斤體重。但要給高生物價的動物蛋白為主，忌食大量植物蛋白高糖（占總熱量70％－80％）：既補(bǔ)充熱量，又能減輕腎臟負(fù)擔(dān)明顯少尿時：限制高鉀食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和藥物第40頁/共116頁休息

重癥臥床,水腫及肉眼血尿消、血壓正常、可下地活動；尿少許紅、白細(xì)胞可上學(xué)；有反復(fù)注意休息尿常規(guī)正常3月恢復(fù)體力活動第41頁/共116頁高血壓限制水鈉攝入：能減輕水腫，一般不需對高血壓進(jìn)行特殊治療若有少尿、嚴(yán)重水鈉潴溜病人出現(xiàn)高血壓：首先應(yīng)利尿降壓，若無效或有高血壓腦病者需靜脈滴注降壓藥，但應(yīng)避免血壓迅速下降，一般要求24－48小時后血壓控制到正常第42頁/共116頁抗感染

因溶血性鏈球菌感染選青霉素或紅霉素治療7—10天第43頁/共116頁對癥

利尿,降壓

1.利尿：少尿期用雙氫克尿噻口服或速尿肌 注；氮質(zhì)血癥應(yīng)肌、靜脈注射

2.降壓：首選硝苯地平0.2—0.3mg/kg/次 口服或舌下含服，3—4次/日卡托普利ACEI/ARB第44頁/共116頁對癥治療嚴(yán)重循環(huán)充血利尿擴(kuò)管、限水、鈉；適度（劑量?。?qiáng)心，不必維持量，肺水腫時用硝普鈉；均無效則腹膜或血液透析急性腎衰爭取時間以利腎功能恢復(fù)呋塞米劑量增至5mg/kg/次；無效，不必再用?？刂?4小時入液量在400ml/m2,糾正電解質(zhì)紊亂；透析治療第45頁/共116頁慢性腎小球腎炎第46頁/共116頁臨床特點慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、浮腫及高血壓為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病特點1、病程長

2、起病和臨床進(jìn)展隱匿或緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，最終至慢性腎衰竭第47頁/共116頁

病因尚不清楚少數(shù)由急性腎炎治療不徹底反復(fù)發(fā)作遷延不愈發(fā)展而來絕大多數(shù)由各種病因，不同病理類型的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來

第48頁/共116頁導(dǎo)致病程慢性變化的機(jī)制除與原發(fā)病的免疫炎癥損傷繼續(xù)進(jìn)行外，還與以下繼發(fā)因素有關(guān)：

1、高蛋白飲食、大量蛋白尿、高血壓等使健存腎單位代償性高灌注、高壓力、高濾過，從而引起腎小球硬化。

2、疾病過程中高血壓引起腎小球動脈硬化性損傷第49頁/共116頁臨床表現(xiàn)慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎）是一組病因不同，病理變化多樣的慢性腎小球疾病。臨床特點為病程長，病情逐漸發(fā)展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血壓和腎功能損害，于患病2-3年或20－30年后，終將出現(xiàn)腎功能衰竭。第50頁/共116頁臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀患者并無急性腎炎或鏈球菌感染史，難于確定病因。起病方式不一，有些患者開始無明顯癥狀，僅于查體時發(fā)現(xiàn)蛋白尿或血壓高。多數(shù)患者于起病后即有乏力、頭痛、浮腫、血壓高、貧血等臨床癥候，少數(shù)患者起病急、浮腫明顯，尿中出現(xiàn)大量蛋白，也有始終無癥狀直至出現(xiàn)嘔吐、出血等尿毒癥表現(xiàn)方就診。第51頁/共116頁臨床表現(xiàn)水腫：可有可無，常出現(xiàn)在眼瞼、顏面及雙下肢，一般為輕度水腫，少數(shù)可出現(xiàn)重度水腫高血壓：常為持續(xù)中等以上程度升高，也可呈間隙性，以舒張壓升高為特點。用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣離子拮抗劑等降壓藥可得到控制。若控制不好，腎功能惡化較快，預(yù)后較差第52頁/共116頁臨床表現(xiàn)貧血與腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少，致紅細(xì)胞的分化、成熟、釋放減少有關(guān)。腎功能可正?；蜉p度受損，可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，進(jìn)入慢性腎衰竭期

第53頁/共116頁

尿異常改變：是必有的改變

1、蛋白尿：常為中等量以上，為非選擇性蛋白尿

2、血尿：可為肉眼血尿或鏡下血尿，90％以上為變形紅細(xì)胞血尿。?？捎泄苄湍?/p>

3、尿量多數(shù)較少，在1000ml/日以下，少數(shù)可出現(xiàn)少尿，常伴有浮腫

臨床表現(xiàn)第54頁/共116頁病理特點多樣化慢性化第55頁/共116頁診斷與鑒別診斷尿檢異常、水腫、高血壓等慢性腎炎綜合征除外繼發(fā)性腎炎和遺傳性腎炎第56頁/共116頁治療目的：消除或減少蛋白尿、血尿防止和延緩腎功能減退措施：非免疫抑制治療飲食治療避免加重腎損害因素降血壓、降脂抗凝

免疫抑制治療第57頁/共116頁一般治療慢性腎炎患者，若尿蛋白不多，水腫不明顯，無顯著高血壓及腎功能損害時，可以從事輕工作，但應(yīng)避免劇烈體力活動、受涼受濕，防止呼吸道及泌尿道感染，避免使用損害腎臟的藥物，并應(yīng)進(jìn)營養(yǎng)豐富、含維生素B、C較多的飲食，要緊密隨診觀察病情變化。

第58頁/共116頁一般治療⑴凡有明顯水腫、血壓較高，一般情況較差的患者都應(yīng)臥床休息，好轉(zhuǎn)后可起床活動，自理生活。

⑵尿蛋白量多，血漿白蛋白低，而無氮質(zhì)血癥者可進(jìn)高蛋白飲食，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，多供給動物蛋白質(zhì)，如牛奶、蛋類、魚和瘦肉等，每日蛋白質(zhì)成人量為20～30g(不超過0.38～0.5g/kg)。血壓高的患者應(yīng)給低鈉飲食，液體入量不宜過多，要記錄體重波動情況。

第59頁/共116頁對癥治療利尿：水腫明顯的病人，可利尿消腫，方法與腎病相同，但無低蛋白血癥者，不用提高血漿滲透壓藥物。

降壓：慢性腎炎患者血壓超過160/100mmHg時，應(yīng)給予降壓治療。應(yīng)用降壓藥物要注意以下幾點：

⑴噻嗪類藥物：本類藥物對水鈉潴留血容量擴(kuò)張的高血壓有效，還可能有降低周圍血管阻力的作用，如氫氯噻嗪、呋苯胺酸等。常作為腎性高血壓的基本藥物。

⑵作用于中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)的降壓藥和血管擴(kuò)張藥：如甲基多巴、可樂寧、肼苯噠嗪、雙肼苯達(dá)嗪、長壓定（minoxidil5～10mg，每日2～4次）等。本類藥物對血壓較高者選之為宜。

第60頁/共116頁血壓的控制對于慢性腎炎高血壓的病人，降壓不宜過快、過低，因為血壓過低，均可減少腎血流量，加重腎功能損害。聯(lián)合使用降壓藥：如心得安（10～50mg，每日三次，逐漸加量），肼苯噠嗪（25～50mg，每日三次），雙氫克尿噻（25mg，每日三次）或甲基多巴的聯(lián)合使用，可提高療效，降低藥物副作用，并可減少各藥的劑量。β-受體阻滯劑：對高腎素型高血壓有較好療效，但劑量要較大，如心得安用量可達(dá)每日100mg。使用時應(yīng)逐漸加量，并注意心功能、心率狀況。第61頁/共116頁降蛋白ACEI/ARB類既可以降蛋白還可控制血壓，推薦盡早使用依那普利、厄貝沙坦、纈沙坦等可配合鈣拮抗劑等控制血壓第62頁/共116頁免疫治療激素的應(yīng)用激素除有抑制免疫反應(yīng)外，尚有抑制非特異性炎癥的作用。

免疫抑制劑的應(yīng)用第63頁/共116頁激素劑量一般較大，療程較長。如強(qiáng)的松開始劑量需大些（每日40～80mg），維持量階段較長。

常需兩種以上的藥物聯(lián)合使用。如皮質(zhì)激素與一種烷化劑或非特異性消炎藥合用。激素副作用較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌癥，主要適用于慢性腎炎腎病型。慢性腎炎普通型尿蛋白較多，經(jīng)其他治療無效者也可應(yīng)用。

第64頁/共116頁激素對于經(jīng)用激素劑量充分，三個月以上仍不見效的慢性腎炎患者，最好做腎活檢以明確其病理類型及病變程度，以能確定合適的治療方案，避免盲目性。如膜性腎病及系膜增殖性腎炎則可給予激素與免疫抑制劑治療；膜、增殖性腎炎則可試用上述藥物與抗凝、抑制血小板凝集的藥物聯(lián)合治療；如不見效應(yīng)停用西藥治療；局灶性腎小球硬化對各種西藥治療均無肯定效果

第65頁/共116頁激素在治療慢性腎炎的過程中，必須權(quán)衡利弊，不應(yīng)不加選擇的用藥。激素有加重高血壓，氮質(zhì)血癥的副作用，且常誘發(fā)嚴(yán)重感染，故已有高血壓、感染及腎功能衰竭的患者，一般不宜用此類藥物，必要時應(yīng)在密切觀察下使用。第66頁/共116頁免疫抑制劑目前在腎炎中常用的免疫抑制劑大致有三類：1.烷化劑：常用環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥2.嘌呤拮抗劑：常用者為硫嘌呤（6-巰基嘌呤，6-MP）及硫唑嘌呤（依木蘭）3.葉酸拮抗劑：氨甲喋呤第67頁/共116頁對于一般方法治療無效后所采用的方案加大藥物劑量：治療腎炎的常用激素劑量一般為40～80毫克/日，無效時可短期增加，近來常使用沖擊療法，用甲基強(qiáng)的松龍作靜脈滴注在1小時左右滴入600～1000毫克，連日或間日共3～2次，間隔數(shù)日～兩周，作第二療程治療，用藥一或數(shù)療程選擇合適的免疫抑制藥物

第68頁/共116頁抗凝在急進(jìn)性腎炎和某些類型的慢性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制中，凝血機(jī)制可以成為重要的組成部分，血管內(nèi)凝血可阻礙腎臟血流，影響腎臟功能?？估w維蛋白形成劑：如肝素、雙香豆素、華法林、新抗凝等。

血小板凝聚阻滯劑：如阿斯匹林、消炎痛及潘生丁等。

纖維蛋白溶解劑：如尿激酶。

第69頁/共116頁其他重組人促紅細(xì)胞生成素5000uih2次每天大黃蘇打片3片tidpo糾正酸中毒，延緩腎衰升血寧片2片tidpo第70頁/共116頁

心理治療

由于慢性腎炎的疾病特點：

1、病程長、不能根治、且有腎功能不全可能

2、易反復(fù)、藥物起效慢

3、服用免疫抑制劑、激素等的副作用

心理護(hù)理要點：

1、耐心細(xì)致的解釋工作

2、主動向他們講解醫(yī)學(xué)知識、各種檢查的必要性、安全性和偶發(fā)的副作用等。從而配合各項檢查和治療第71頁/共116頁

低鹽飲食：鹽攝入量<3克/日

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：0.5-0.8克/公斤體重/日，其中60％以上為優(yōu)質(zhì)蛋白

熱量要充足：每日125.5KJ/Kg，適當(dāng)增加碳水化合物和脂類在飲食熱量中的比例。既保證營養(yǎng)，又減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物

足夠的維生素飲食第72頁/共116頁活動情況、體液過多、用藥

注意休息：勞逸結(jié)合、避免受涼，如出現(xiàn)水腫要求臥床休息

體液過多觀察：病人的水腫情況、24小時出入量、動態(tài)的血壓水平

用藥觀察：免疫抑制藥物、利尿、降壓、抗凝等藥物作用及反應(yīng)

第73頁/共116頁病例1女性，22歲，間斷發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛半年。一周來皮疹、雙下肢浮腫。血壓(120/70mmHg),心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞及Ⅱ收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾不大。尿蛋白+++，紅細(xì)胞6—8/HP，血漿白蛋白25g/L，血漿蛋白電泳γ球蛋白30%。Bun:12mmol/L?？赡艿脑\斷是什么？第74頁/共116頁病例2男性，65歲，近一月來精神緊張，夜尿增多，尿常規(guī)陰性，比重1.008—1.012，血壓(180/90mmHg)，可能是什么疾??？第75頁/共116頁腎病綜合征第76頁/共116頁臨床診斷1.低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L2.大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d

3.水腫

4.高脂血癥第77頁/共116頁病因診斷原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征

1.感染：乙/丙肝病毒相關(guān)性腎炎，支原體

2.腫瘤：肺癌，結(jié)腸癌，胃癌，多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤

3.系統(tǒng)性疾病：SLE，過敏性紫癜，血管炎，淀粉樣變

4.內(nèi)分泌和代謝性疾?。禾悄虿?，Grave病，甲減

5.遺傳性疾?。篈lport’s綜合征，脂蛋白腎病

6.藥物、毒物:NSAIDs，卡托普利，海洛因，汞，有機(jī)金第78頁/共116頁常見病理診斷

微小病變腎病系膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥第79頁/共116頁并發(fā)癥診斷感染血栓及栓塞急性腎功能衰竭其他：脂肪代謝紊亂第80頁/共116頁治療一般治療對癥治療抑制免疫及炎癥反應(yīng)的治療并發(fā)癥防治第81頁/共116頁一般治療1.休息2.飲食治療低鹽、低脂蛋白質(zhì)1.0g/kg/d熱量30~35Kcal/kg/d注意補(bǔ)充維生素D（500~1000IU/d）及鈣劑

第82頁/共116頁對癥治療

利尿消腫減少蛋白尿降壓第83頁/共116頁防治感染：加強(qiáng)皮膚護(hù)理；避免到公共場所；預(yù)防接種需待癥狀緩解停藥后3個月后進(jìn)行；接觸麻疹、水痘者，暫時減激素并注射丙種球蛋白。第84頁/共116頁利尿利尿劑的應(yīng)用：激素敏感者用藥7~10天可利尿，一般無需給利尿劑；水腫嚴(yán)重有胸、腹水而呼吸困難、因其他原因暫不能服用激素、或激素不敏感者，可給利尿劑以改善全身情況。常用氫氯噻嗪（2~5mg/kg/d）、螺內(nèi)酯（3~5mg/kg/d）、（每次1~2mg/kg）；對水腫明顯、血容量相對不足者，可先給予低分子右旋糖酐10ml/kg/次，快速靜滴（1小時左右）后靜推呋塞米；盡量不用無鹽白蛋白或血漿。在大量利尿時必須注意防止發(fā)生低血容量休克和體位性低血壓。

第85頁/共116頁免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素激素療法是目前腎病綜合征誘導(dǎo)緩解的首選藥

細(xì)胞毒藥物其他免疫抑制藥物第86頁/共116頁激素療法中長程療法：國內(nèi)常用。潑尼松2mg/kg/d（最大劑量60mg/d），分次給藥，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后2周（最短4周，最長一般不超過8周），改為2mg/kg隔日早餐后頓服，繼服4周，以后每2~4周減2.5~5mg，直至停藥。總療程：中程療法6個月，長程療法9個月。短程療法：國外常用。潑尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次口服，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后2周，改為1.5mg/kg隔日晨頓服，4~6周后驟然停藥，總療程8~12周。

第87頁/共116頁療效判定激素療效的判斷：潑尼松1.5~2mg/kg治療8周評價，敏感：8周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)、水腫消退；耐藥：治療滿8周，尿蛋白仍>+++；依賴：對激素敏感,但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又緩解,重復(fù)2~3次者；復(fù)發(fā)或反復(fù)：尿蛋白陰轉(zhuǎn)、停激素4周以上，尿蛋白又>++為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)；頻復(fù)發(fā)或反復(fù)：指復(fù)發(fā)或反復(fù)半年>2次，1年>3次。

第88頁/共116頁復(fù)發(fā)或反復(fù)時治療延長激素治療時間：在療程結(jié)束后繼續(xù)用潑尼松2.5~5mg（或按0.25mg/kg）隔日口服來預(yù)防復(fù)發(fā)，用藥時間可長達(dá)1.5~2年。應(yīng)用免疫抑制劑第89頁/共116頁細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺：在經(jīng)潑尼松治療、尿蛋白陰轉(zhuǎn)后，即加用環(huán)磷酰胺，2~2.5mg/kg/d，分2~3次口服，8~12周；副作用：惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、肝臟損害、出血性膀胱炎及性腺損害。故藥物宜飯后服用以減少胃腸反應(yīng)，多飲水，每1~2周查血象，白細(xì)胞總數(shù)<4′109/L時應(yīng)減量，<3′109/L時停藥。環(huán)磷酰胺累積量<200~250mg/kg。苯丁酸氮芥：0.2mg/kg/d，分次服用，6~8周，總量<10mg/kg，副作用類似環(huán)磷酰胺。其他：環(huán)孢霉素A、氮芥、雷公藤多甙等。

第90頁/共116頁降蛋白尿治療因大量蛋白尿致腎小球高濾過會促進(jìn)小球硬化，故降蛋白尿有預(yù)防腎小球硬化和腎功能惡化的作用，常用血管緊張素第91頁/共116頁并發(fā)癥防治控制感染抗凝：肝素、潘生丁、尿激酶等可防治血栓、減輕蛋白尿。降脂治療第92頁/共116頁飲食營養(yǎng)蛋白質(zhì)攝入:1g/(kg.d)充足的熱量:30-35kcal/(kg.d)低脂飲食水腫時低鹽飲食各種維生素及微量元素的補(bǔ)充第93頁/共116頁休息與活動

體液過多,嚴(yán)重水腫應(yīng)絕對臥床休息，出現(xiàn)呼吸困難者取半臥位為防止肢體血栓形成，應(yīng)保持肢體的適度活動，病情恢復(fù)后應(yīng)增加活動量有高血壓的病人，應(yīng)限制活動量

第94頁/共116頁用藥觀察利尿藥物免疫抑制藥物抗凝藥物第95頁/共116頁感染積極預(yù)防感染觀察感染征象指導(dǎo)病人預(yù)防感染感染的治療護(hù)理第96頁/共116頁腎病綜合癥醫(yī)囑限水、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食測血壓bid腎炎消丸6gtid金水寶膠囊3粒tidpo雙密達(dá)莫片50mgtidpo洛伐他汀膠囊20mgqdpo卡托普利片12.5mgqdpo第97頁/共116頁腎病綜合癥醫(yī)囑低分子肝素鈣4000uihq12h

白蛋白小于20gFIB大于6g必須用測體重每天早晨強(qiáng)的松60mgpoqd鈣爾奇D片0.6qdpo第98頁/共116頁病例某患者，25歲，近日腰痛，雙下肢出現(xiàn)明顯凹陷性水腫，尿常規(guī)尿蛋白（++++），紅細(xì)胞0~1個/HP，血漿蛋白降低，白蛋白22g/L，膽固醇正常，血肌酐12μmol/L，應(yīng)診斷什么??？如給予強(qiáng)的松治療4周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫消退，今后正確的用藥方法應(yīng)怎樣？第99頁/共116頁慢性腎功能衰竭

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心

李夏玉第100頁/共116頁臨床特點

各種慢性腎臟疾病引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，及由此可能產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的臨床綜合征

我國以慢性腎炎引起占50－60％；慢性腎盂腎炎占15－20％，再者為高血壓腎小球動脈硬化癥、糖尿病腎病等第101頁/共116頁病因腎小球疾病原發(fā)性（IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥等繼發(fā)性（狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等)間質(zhì)小管疾?。ㄌ匕l(fā)性、感染性、藥物及毒物中毒、其他如痛風(fēng)等)腎血管性疾病梗阻性腎病先天遺傳性腎臟?。ǘ嗄夷I、Alport綜合征)第102頁/共116頁發(fā)病機(jī)理主要有以下幾種學(xué)說

1、健存腎單位學(xué)說（自學(xué)）

2、矯枉失衡學(xué)說（自學(xué)）

3、尿毒癥學(xué)說（自學(xué)）

4、腎小管高代謝學(xué)說（自學(xué)）第103頁/共116頁發(fā)病機(jī)理

蛋白尿作用血管緊張素Ⅱ