急性冠脈綜合癥的規(guī)范治療

急性冠脈綜合癥的規(guī)范治療四川大學(xué)華西醫(yī)院王勉目前一頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)ACS-急性冠脈綜合癥的病理目前二頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定心絞痛NSTEMISTEMI卒中PAD共同病理生理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗,卒中,心血管死亡)斑塊破裂血小板激活、粘附、聚集血栓形成目前三頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)斑塊有穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中膜T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+)正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞脂質(zhì)核心纖維帽血管內(nèi)腔血管內(nèi)腔纖維帽脂質(zhì)核心穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊目前四頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)在斑塊破裂處纖維蛋白原通過血小板的GPIIb-IIIa受體相互交聯(lián)血小板纖維蛋白原

斑塊破裂GPIIb-IIIa富含血小板血栓在冠脈內(nèi)形成部分堵塞未堵塞管腔血栓動(dòng)脈壁NSTEACS病理生理目前五頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)在斑塊破裂處纖維蛋白網(wǎng)使聚集的血小板穩(wěn)定血小板紅細(xì)胞纖維蛋白網(wǎng)GPIIb-IIIa血栓完全堵塞冠脈STEMI病理生理目前六頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)

非ST段抬高NSTE-ACS血栓栓塞形成是ACS的主要原因UANSTEMISTEMI心肌梗塞ST段抬高STE-ACSTroponinelevatedornotCK-MBorTroponin目前七頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.院內(nèi)死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高目前八頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)ACS臨床表現(xiàn)目前九頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP目前十頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)ACS的癥狀分類表現(xiàn)靜息心絞痛*休息時(shí)發(fā)作的持久的心絞痛，通常大于20分鐘新發(fā)的心絞痛新發(fā)的CCSclassIII心絞痛

惡化的心絞痛以前有心絞痛，現(xiàn)在發(fā)作的閾值降低、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間加重(i.e.,increasedby1ormoreCCSclasstoatleastCCSclassIIIseverity)目前十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)STEMI癥狀和體征癥狀：

典型癥狀：胸痛，伴大汗、瀕死感，持續(xù)時(shí)間長，可向左肩放射

不典型癥狀：暈厥；腹痛；心悸；急性左心衰；眩暈；嘔吐；腹瀉或急促的排便感。體征：無特異性。

心率和血壓：多心率增快。

體溫：24-48小時(shí)發(fā)熱38°C，4-5天正常。

頸靜脈博動(dòng)：反映右房及右室舒張期壓力。

胸部檢查：心功KILLIP分級(jí)。

心臟體征：合并機(jī)械并發(fā)癥時(shí)可聞及雜音。2-3天可聞及心包摩擦音。目前十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)ACS心衰Killip分級(jí)分級(jí)體征死亡率I級(jí)肺部無濕鳴，無第三心音。PCWP可升高0-5%II級(jí)<50%肺野的濕鳴，可有或無第三心音，有肺淤血的X征10-20%III級(jí)急性肺水腫，濕鳴>50%肺野，重度心衰35-40%IV級(jí)心源性休克。收縮壓<90mmHg,尿量<20ml/h85-95%目前十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)心肌壞死標(biāo)志物CKMB3-12小時(shí)升高24小時(shí)達(dá)峰值48-72小時(shí)正常MYO1-4小時(shí)升高6-7小時(shí)達(dá)峰值24小時(shí)正常TNT3-12小時(shí)升高12小時(shí)-2天達(dá)峰值5-14天正常TNI3-12小時(shí)升高24小時(shí)達(dá)峰值5-10天正常目前十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)心電圖缺血性：T波形態(tài)及振幅方向改變，復(fù)極時(shí)間延長

T波頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；由直立變?yōu)榈怪脫p傷型：ST偏移及形態(tài)改變外膜下ST抬高內(nèi)

膜下ST下移壞死型：Q波形成寬度>0.03s振幅>1/4R波目前十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)心電圖定位V1-V3前間壁II、III、aVF下壁V3-V5前壁V8、V9正后壁V5、V6、aVL前側(cè)壁I、aVL高側(cè)壁I、aVL、V5-V8后側(cè)壁II、III、aVF、V7-V9后下壁V3R-V5R右室診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥1個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥1mm≥1個(gè)前壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥2mm目前十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)

第三次全球心肌梗塞定義1型自發(fā)性心肌梗塞2型供血不平衡性心肌梗塞3型猝死型心肌梗塞4a型PCI相關(guān)性心肌梗塞（cTn較正常上限增高5倍）4b型支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗塞（cTn升高>正

常上限）5型CABG相關(guān)性心肌梗塞(cTn較正常上限增高10倍）目前十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)NSTEACS處理策略

首診評(píng)估明確診斷危險(xiǎn)評(píng)分指導(dǎo)策略緩解癥狀規(guī)范治療冠脈造影血運(yùn)重建

目前二十頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)

首診評(píng)估

癥狀和體征胸痛性質(zhì)靜息性心絞痛新發(fā)心絞痛惡化性勞力性心絞痛梗塞后心絞痛并發(fā)癥相關(guān)的體征胸痛的鑒別診斷

危險(xiǎn)因素年齡性別吸煙糖尿病高血壓高血脂腎功衰PCIorCABG史相關(guān)檢查心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）血常規(guī)凝血功能心損標(biāo)志物(動(dòng)態(tài)觀察）心臟超聲多排CT、D-二聚體目前二十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)Multi-markercombination:cTNI,CRP,BNP目前二十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)TIMIRiskScoreforUA/NSTEMI:

7IndependentPredictorsAntmanEM,etal.JAMA.2000;284(7):835-842.TIMIscoreLow:0-2Moderate:3-4High:5-7目前二十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)Pros:RapidassessmentEasycalculationCons:NotincludekeyriskfactorssuchasKillipclass,heartrate,andsystolicBPCannotbeusedforpatientswithoutangiographyPoorpredictivevalueTIMIRiskScoreforUA/NSTEMI:

7IndependentPredictors目前二十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)GRACE評(píng)分目前二十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)Mortalityinhospitalandat6monthsaccordingtotheGRACEriskscore目前二十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)Pros:Goodpredictivevaluebothforin-hospitalandlong-termCons:Complexmodel,requirecomputercalculationHardtorememberGRACERiskScoreforUA/NSTEMI:目前二十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)GRACEhasbetterpredictivevaluethanTIMIscoreforNSTEACS目前二十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)NSTEACS臨床路徑目前二十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)血運(yùn)重建緊急侵入性策略（2小時(shí)內(nèi)）：難治性心絞痛；強(qiáng)化治療后仍有心絞痛發(fā)作伴ST下移>2mm；心源性休克；惡性心律失常。早期侵入性策略（72小時(shí)內(nèi)）：TNT升高；動(dòng)態(tài)ST變化；糖尿??；腎功能減退；LVEF<40%；梗死后心絞痛；曾行CABG；PCI后6月內(nèi)；危險(xiǎn)評(píng)分中到高危。保守治療策略：無再發(fā)胸痛；無心衰體征；心電圖正常；TNT正常。目前三十頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)藥物治療硝酸酯類B受體阻滯劑嗎啡CCB心肌代謝類藥物改善癥狀他汀抗血小板抗凝B受體阻滯劑ACEI或ARB

改善預(yù)后目前三十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.目前三十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)治療延遲時(shí)間（小時(shí)）03691215182124020406080Boersmaetal.Lancet1996;348:771–775.絕對(duì)獲益/每治療1,000例患者STEMI獲益與再灌注治療時(shí)間目前三十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)再灌注治療目前三十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)35

STEMI臨床路徑2009STEMIFocusedUpdate.Appendix5STEMI患者就診于可行PCI醫(yī)院就診于non-PCI醫(yī)院直接PCI(ClassI,LOE:A)轉(zhuǎn)送去行直接PCI(ClassI,LOE:A)溶栓治療(Class1,LOE:A)抗血栓治療(anticoagulantplusantiplatelet)診斷性造影藥物治療PCICABG非高?；颊逿ransfertoaPCIfacilitymaybeconsidered(ClassIIb,LOE:C),especiallyifischemicsymptomspersistandfailuretoreperfuseissuspected高?；颊逿ransfertoaPCIfacilityisreasonableforearlydiagnosticangio&possiblePCIorCABG(ClassIIa,LOE:B),High-riskpatientsasdefinedby2007STEMIFocusedUpdateshouldundergocath(Class1:LOEB)PCI醫(yī)院根據(jù)病情盡早決定診斷性造影目前三十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)

直接PCI目前三十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)溶栓治療指征2012年歐洲ST段抬高型心肌梗死指南目前三十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)再灌注治療—溶栓治療溶栓獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流分級(jí)；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識(shí)（2009年版）目前三十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)溶栓注意事項(xiàng)有發(fā)生致命性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤）應(yīng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡＞75歲的患者建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進(jìn)行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能無效。溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。下列特殊情況需注意：目前三十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否無明顯未知未知鏈激酶150萬單位30～60分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg90分鐘是無輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重*是無極小7563注：*體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞

90kg，最大劑量為50mg；

#

不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同目前四十頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)滴注最大計(jì)量100mg.3小時(shí)給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。目前四十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)

再灌注治療策略的選擇

第一步：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性出現(xiàn)癥狀的時(shí)間；STEMI的危險(xiǎn)性；溶栓的風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間第二步：選擇溶栓治療或介入治療假如在3小時(shí)之內(nèi)且介入治療能及時(shí)進(jìn)行，則兩種再灌注治療沒有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)先選擇溶栓治療A早期表現(xiàn)（癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)且不能及時(shí)行介入治療：見下面）B不能選擇介入治療

1導(dǎo)管室被占用或不能用；

2進(jìn)入血管困難；

3缺乏熟練進(jìn)行PCI的導(dǎo)管室條件C不能及時(shí)行介入治療

1轉(zhuǎn)運(yùn)延遲；

2（就診－介入治療）比（就診－開始溶栓治療）時(shí)間要延遲1小時(shí)以上；

3就診－導(dǎo)管室介入治療時(shí)間超過90分鐘以下情況優(yōu)先選擇介入治療A有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件

1就診－導(dǎo)管室介入治療時(shí)間小于90分鐘；

2（就診－導(dǎo)管室介入治療）比（就診－溶栓治療）時(shí)間小于1小時(shí)B高危STEMI患者

1心源性休克

2Killip3級(jí)以上C有溶栓治療的禁忌癥，包括出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加D后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過3小時(shí)E診斷STEMI有疑問目前四十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率~

4%卒中總發(fā)生率~

2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~

1%ICH發(fā)生率~0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)小組時(shí)間延遲(>1h)目前四十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)AMI急診PCI的優(yōu)勢完全、持續(xù)開放IRA：再通率超過95%，TIMI3級(jí)血流恢復(fù)率超過90%顱內(nèi)出血或腦卒中的發(fā)生率明顯低于溶栓對(duì)ECG不能診斷的AMI病人可快速、準(zhǔn)確地確定IRA，確定梗死或非梗死冠脈病變的范圍及嚴(yán)重程度和發(fā)現(xiàn)高危病變組，如左主干或三支血管病變伴有左室功能減低者適應(yīng)證范圍較溶栓拓寬，如高齡患者、有心原性休克的AMI者，PCI提供較滿意的療效目前四十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)溶栓后PCI的適應(yīng)證目前四十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)

抗凝抗血小板治療目前四十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配體

thrombospondin組織生長因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝塊血栓形成過程中血小板的激活及藥物干預(yù)氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步樂克

阿斯匹林UFH/LMWH、華法令、水蛭素GPIIb/IIIa受體拮抗劑溶栓劑目前四十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)ISIS-2-阿司匹林可顯著降低急性心肌梗死的死亡比例1002003004005006000714212835安慰劑組:568/4300(13.2%)阿司匹林組:461/4295(10.7%)鏈激酶組:448/4300(10.4%)阿司匹林+鏈激酶:343/4292(8.0%)累計(jì)血管性死亡例數(shù)隨機(jī)分組后的時(shí)間（天）BaigentC,Clinicalresearched,1998,316(7141):1337-43

目前四十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)P2Y12受體拮抗劑目前四十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)死亡率(%)天數(shù)（最多至28天)安慰劑+阿司匹林:1845例死亡(8.1%)氯吡格雷+阿司匹林:1726例死亡(7.5%)7%(SE3)相對(duì)危險(xiǎn)降低(2P=0.03)Lancet2005;366:1607–1621COMMIT/CCS2:雙重抗血小板治療（波立維75mg聯(lián)合ASA）明顯降低STEMI患者住院期間的死亡率十幾年來唯一被證明能夠降低院內(nèi)死亡率的藥物目前五十頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)普拉格雷和替格雷諾在STEMI目前五十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)2013年ACC/AHAACS指南：

阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林雙抗治療，應(yīng)盡可能維持>12個(gè)月，除非存在高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥（IA）除非存在臨床適應(yīng)癥，不鼓勵(lì)A(yù)CS后12個(gè)月內(nèi)長期或永久性停用P2Y12抑制劑（IC）氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷三種P2Y12抑制劑均進(jìn)入指南推薦ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236目前五十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)氯吡格雷治療建議NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年目前五十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)9%GPIIb/IIIa受體拮抗劑在ACS中的應(yīng)用：30天死亡/心梗發(fā)生率目前五十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)2011ACC/AHAUA/NSTEMI治療指南I類

確診的UA/NSTEMI患者就診時(shí)，接受造影前如未使用阿司匹林以外的第二種抗血小板藥物（如氯吡格雷），可靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa抑制劑

IIa類

UA/NSTEMI保守治療的患者使用了氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治療仍有缺血事件復(fù)發(fā)，可以在冠脈造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。

UA/NSTEMI保守治療的患者，如果使用比伐盧定抗凝治療并且使用了至少300mg氯吡格雷，6小時(shí)內(nèi)行冠造或PCI，可不考慮上游靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。目前五十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)ESC-AMI指南：抗血小板藥物推薦口服阿司匹林ⅠB推薦使用ADP受體阻滯劑，可以選擇ⅠA·普拉格雷，適用于沒有卒中病史，沒有發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作，年齡小于75歲ⅠB·替格雷諾ⅠB·當(dāng)沒有普拉格雷和替格雷諾時(shí)，或者對(duì)普拉格雷和替格雷諾有嚴(yán)重禁忌癥的情況下，可以選用氯吡格雷ⅠC目前五十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)如果造影發(fā)現(xiàn)血栓，慢血流，無復(fù)流，或者其它血栓事件，推薦使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為補(bǔ)救性措施ⅡaC不推薦常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為沒有禁忌癥的直接PCI手術(shù)治療中的肝素抗栓的輔助藥物ⅡbB不推薦對(duì)于高危的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI手術(shù)病人在PCI手術(shù)開始前使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑ⅡbB可供選擇的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑包含：

·阿昔單抗

A·依替巴肽（2次彈丸式注射）

B·替羅非班（1次彈丸式注射）

B目前五十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI*Therecommendedmaintenancedoseofaspirintobeusedwithticagreloris81mgdaily.目前五十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)*Therecommendedmaintenancedoseofaspirintobeusedwithticagreloris81mgdaily.?Balloonangioplastywithoutstentplacementmaybeusedinselectedpatients.ItmightbereasonabletoprovideP2Y12inhibitortherapytopatientswithSTEMIundergoingballoonangioplastyaloneaccordingtotherecommendationslistedforBMS.(LOE:C).目前五十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)目前六十頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithFibrinolyticTherapy目前六十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)抗凝藥物的類型普通肝素（UFH）低分子肝素：那屈肝素（速碧林），達(dá)肝素,依諾肝素直接凝血酶抑制劑：水蛭素，比伐盧定，阿加曲班維生素K拮抗劑：華法林新型抗凝藥物：Xa抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉，利伐沙班，阿哌沙班）凝血酶抑制劑（達(dá)比加群脂）目前六十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)?TherecommendedACTwithplannedGPIIb/IIIareceptorantagonisttreatmentis200to250s.§TherecommendedACTwithnoplannedGPIIb/IIIareceptorantagonisttreatmentis250to300s(HemoTecdevice)or300to350s(Hemochrondevice).目前六十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)抗凝治療

直接PCI必須使用靜脈抗凝劑ⅠC推薦使用比伐盧定（使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為補(bǔ)救性用藥）優(yōu)于使用普通肝素合并一種糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑ⅠB不推薦使用依諾肝素（常規(guī)使用或不常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）代替普通肝素ⅡbB使用普通肝素（常規(guī)使用或不常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）必須在沒有使用比伐盧定或依諾肝素前提下使用ⅠC不推薦在直接PCI手術(shù)中使用磺噠肝葵鈉ⅢB不推薦給計(jì)劃實(shí)施直接PCI手術(shù)病人進(jìn)行溶栓治療ⅢA目前六十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)隨著ACS抗拴力度增強(qiáng)，

缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.目前六十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)2011年7月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)

發(fā)布出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn)

BARC對(duì)出血的定義：0型：無出血。1型：非活動(dòng)性出血，患者無需住院或接受治療，可能包括患者因?yàn)槌鲅治醋稍冡t(yī)務(wù)人員而自行停藥的事件。2型：任何未達(dá)到3-5級(jí)的明顯活動(dòng)性出血（如出血量多于根據(jù)臨床表現(xiàn)估算的出血量，包括通過影響檢查發(fā)現(xiàn)的出血）。符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少一條：需要醫(yī)生給予藥物治療，導(dǎo)致住院或提高治療級(jí)別，需要醫(yī)務(wù)人員迅速進(jìn)行評(píng)估。3型：3a：明顯出血及血紅蛋白降至3-5g/dl；需要輸血的明顯出血。

3b：明顯出血及血紅蛋白降至>5g/dl；心臟填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)控制的出血（牙科、鼻科、皮膚病或痔瘡除外）；需要靜脈應(yīng)用血管活性物質(zhì)的出血。

3c：顱內(nèi)出血（不包括微出血或出血性轉(zhuǎn)化，包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢、影像學(xué)檢查或腰椎穿刺證實(shí)的出血；損害視力的眼內(nèi)出血。4型：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)出血：48h內(nèi)圍手術(shù)期顱內(nèi)出血；胸骨閉合后需再次手術(shù)來控制的出血；48h內(nèi)輸全血或濃縮紅細(xì)胞>=5U；24h內(nèi)胸導(dǎo)管引流量>=2L5型：致命性出血

5a：可能的致命性出血；臨床疑為致命性出血但無尸檢或影像檢查證實(shí)。5b：確定的致命性出血；經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)的明顯出血。目前六十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個(gè)月死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs用藥者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入選自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亞組分析：過早停用抗血小板治療對(duì)院內(nèi)PCI患者長期預(yù)后更具危險(xiǎn)性雙聯(lián)抗血小板治療顯著減少死亡等主要臨床終點(diǎn)事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.目前六十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)制訂治療決策應(yīng)綜合考慮出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素EurHeartJ.2003;24:1815-1823.高齡、腎功能不全顯著增高出血危險(xiǎn)變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001腎功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均動(dòng)脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡目前六十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十一點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具

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CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器（可從獲得）Circulatio