急性腎損傷的診斷分級(jí)及防治演示文稿

急性腎損傷的診斷分級(jí)及防治演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎損傷(AKI)是一種復(fù)雜的危重癥AKI的原發(fā)病因和危險(xiǎn)因素各異臨床表現(xiàn)可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭AKI影響危重癥的預(yù)后，增加死亡率AKI存在發(fā)展至慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)RocciZ,etal.KidneyInt2008,73:538目前二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的定義

腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月包括血、尿、組織檢測(cè)、影像學(xué)異常目前三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前,國(guó)際腎臟病組織將ARF改為急性腎損傷（AKI）。AKI覆蓋的腎損傷更改的意義:早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開(kāi)始下降GFR明顯異常AKI與ARFJAmSocNephrol2006,16:3149-3150.目前四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)Kidneyinjurycontinuum目前五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)PathophysiologyofAKI目前六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)RF改稱為AKI的目的：其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在GFR開(kāi)始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識(shí)別、及早干預(yù)。目前七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)CritCareMed2008;36(Suppl146-151.)AKI流行病學(xué)目前八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

AKI全球平均院內(nèi)發(fā)病率23.2%

ClinJAmSocNephrol2013;8:1482-1493.目前九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的診斷-KDIGO（2012）48h內(nèi)血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或在發(fā)病前7天血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時(shí)KidneyInt,2012,2:19急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的分期-KDIGO（2012）KidneyInt,2012,2:19分期血清肌酐尿量1基線的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h2基線的2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h，持續(xù)≥12h3基線的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l），或開(kāi)始腎替代治療，或在小于18歲的患者，eGFR降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h，持續(xù)≥24h，或無(wú)尿≥12h目前十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)中國(guó)AKI的發(fā)生率和死亡率2008-2012年中國(guó)內(nèi)地在SCI收錄期刊發(fā)表有關(guān)AKI的臨床研究文章共51篇篇數(shù)樣本總數(shù)AKI診斷發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷并發(fā)的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發(fā)的AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發(fā)的AKI21,0845149自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細(xì)胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手術(shù)后發(fā)生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內(nèi)發(fā)生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%目前十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI預(yù)后大量研究表明，合并AKI的患者較無(wú)AKI患者死亡率高AKI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)隨AKI嚴(yán)重程度增加而升高AKIN1級(jí)：OR=2.2AKIN2級(jí)：OR=6.1AKIN3級(jí)：OR=8.6NatRevNephrol.2011;7:209-217.目前十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI的診斷：需進(jìn)一步研究的問(wèn)題用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異？血肌酐不敏感，不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響尿量受容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。AKI不同階段是否有不同的標(biāo)志物？目前十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)由于腎臟代償功能強(qiáng)大，很多腎臟功能已嚴(yán)重受損，血肌酐變化卻很??；也有的急性腎小管壞死血肌酐升高很快、很高，但腎臟實(shí)際受損并不嚴(yán)重，治療后很快緩解。尿量更不可靠，真正尿量進(jìn)行性減少的典型患者并不多見(jiàn)，由于利尿劑的使用很難真實(shí)反映；相當(dāng)一部份是非少尿型ARF，尿量不減少甚至增加。目前十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI早期診斷標(biāo)記物目前有很多關(guān)于AKI早期診斷標(biāo)記物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，就目前的基礎(chǔ)研究及少量臨床研究標(biāo)明，這些指標(biāo)可能有更好的敏感性，并可能對(duì)AKI的病因進(jìn)行區(qū)分。但所有這些標(biāo)記物尚屬于研究階段，距臨床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的診斷指標(biāo)。目前十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎損傷之病因腎前性(Pre-renal)-腎臟的血液灌流不足全身性灌流血壓不足心源性休克,膿毒癥性休克整體體液容積不足大量失血,脫水狀態(tài)有效循環(huán)血量不足肝硬化,腎病綜合癥腎臟本身血流控制失調(diào)

ACEI/ARB,NSAIDs/COXIIinhibitor目前十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎損傷之病因腎性(Intrinsicrenal)-腎實(shí)質(zhì)本身受到傷害1.腎小管性：急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)為腎性AKI最常見(jiàn)的成因腎前性灌流不足的時(shí)間太久所引起藥物的傷害所引起毒物或毒素的傷害所引起2.腎小球性：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎也常有碰到3.間質(zhì)性：急性間質(zhì)性腎炎少見(jiàn)，多由過(guò)敏反應(yīng)所引發(fā)或伴隨著ATN發(fā)生4.腎血管性：腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉芽腫；腎臟微血管病如HUS

目前十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎損傷之病因腎后性(Post-renal)-尿液流動(dòng)受到阻塞泌尿道管腔內(nèi)的機(jī)械性阻塞泌尿道解剖學(xué)上或功能上的異常來(lái)自泌尿道外部器官或組織的壓擠目前十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)AKI病因及易感、危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素易感因素膿毒血癥脫水或容量不足危重癥疾病高齡循環(huán)衰竭女性燒傷黑種人創(chuàng)傷慢性腎臟病心臟手術(shù)（體外循環(huán)）慢性疾病（心肺肝）大型手術(shù)（非心臟科）糖尿病腎毒性藥物腫瘤對(duì)比劑貧血有毒的植物或動(dòng)物目前二十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎損傷之病因藥物引起的急性腎損傷Crowleyetal.ClinChestMed2009;30:29–43隨著臨床應(yīng)用藥物應(yīng)用種類的增多，藥物引發(fā)的各系統(tǒng)器官損害逐漸引起臨床各科的關(guān)注，腎臟在其中扮演了舉足輕重的角色。它不僅是藥物損傷的靶目標(biāo)，而且由于腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)的排泄器官，腎功能減退導(dǎo)致的藥物及其代謝產(chǎn)物蓄積是導(dǎo)致其它系統(tǒng)損害的重要因素之一目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)藥物急性腎損傷（D-AKI）機(jī)制目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

血管收縮

改變腎小球的血液動(dòng)力學(xué)ACEiNSAIDCsA目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)危險(xiǎn)因素年齡大于60動(dòng)脈硬化或同時(shí)服用利尿藥者;腎功能下降,血肌酐增高者;腎臟低灌注壓

低鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心衰目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)腎性-腎小管毒性氨基甙類二性霉素B對(duì)比劑抗病毒順鉑可卡因馬兜鈴酸目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)腎性-間質(zhì)性腎炎AIN（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬(wàn)古霉素，大環(huán)內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平）NASIDS，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑

（奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿

劑，可卡因

馬兜鈴酸目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)腎性-腎小球疾病NASIDS，氨芐西林利福平鋰鹽青霉胺肼苯噠嗪水銀海洛因干擾素環(huán)孢素他克莫司目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

腎后性-晶體沉積阿昔洛韋

MTX磺胺嘧啶磷甲酸

氨苯蝶啶

大量VitC麻黃堿indinavirtenofovir,目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)滲透性靜脈免疫球蛋白淀粉甘露醇

對(duì)比劑目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)D-AKI分類

腎前性

NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制劑，Cys,他克莫司，對(duì)比劑，白介素，利尿劑腎性

急性腎小管壞死

氨基甙類，二性霉素B，對(duì)比劑，抗病毒藥物，順鉑

可卡因急性間質(zhì)性腎炎

抗生素（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬(wàn)古霉素，大環(huán)

內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平），NASIDS，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑

（奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿

劑，可卡因腎小球腎炎

NASIDS，氨芐西林，利福平，鋰鹽，青霉胺，肼苯噠嗪，水銀，海洛因腎后性

阿昔洛韋MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶

大量VitC，麻黃堿，indinavir,tenofovir,其它滲透性

靜脈免疫球蛋白,淀粉，甘露醇

對(duì)比劑

目前三十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗感染藥相關(guān)AKI

抗感染藥是導(dǎo)致AKI的主要原因，多種抗感染藥物均可導(dǎo)致腎損傷。常用藥物種類、藥物用法、患者基礎(chǔ)狀況的變化使導(dǎo)致AKI的常見(jiàn)抗感染藥物類型有所改變。早期識(shí)別藥物性腎損傷，合理調(diào)整給藥劑量是保證患者安全用藥的重要手段，也是各科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的基本技能目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)機(jī)制

抗感染藥物導(dǎo)致AKI主要通過(guò)以下機(jī)制作用：免疫反應(yīng)致腎損傷：某些藥物分子具有與腎小管細(xì)胞靶抗原結(jié)構(gòu)類似的決定簇，或這些致病因子形成的免疫復(fù)合物可與腎小管細(xì)胞靶抗原相互作用，使其由半抗原轉(zhuǎn)變?yōu)槿乖瑥亩ぐl(fā)腎小管間質(zhì)的免疫反應(yīng)。直接腎毒性：某些藥物可通過(guò)直接或間接途徑或兩種途徑共同作用導(dǎo)致腎臟損傷，因此腎毒性與用藥劑量、療程有關(guān)。如氨基糖甙類可通過(guò)刷狀緣上受體結(jié)合在近端腎小管上皮細(xì)胞大量蓄積，直接損傷溶酶體、線粒體等各類亞細(xì)胞器，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死。目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗菌素引起急性腎損害目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)前言隨著臨床應(yīng)用藥物應(yīng)用種類的增多，藥物引發(fā)的各系統(tǒng)器官損害逐漸引起臨床各科的關(guān)注，腎臟在其中扮演了舉足輕重的角色。它不僅是藥物損傷的靶目標(biāo)，而且由于腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)的排泄器官，腎功能減退導(dǎo)致的藥物及其代謝產(chǎn)物蓄積是導(dǎo)致其它系統(tǒng)損害的重要因素之一抗感染藥是導(dǎo)致AKI的主要原因，多種抗感染藥物均可導(dǎo)致腎損傷。常用藥物種類、藥物用法、患者基礎(chǔ)狀況的變化使導(dǎo)致AKI的常見(jiàn)抗感染藥物類型有所改變。早期識(shí)別藥物性腎損傷，合理調(diào)整給藥劑量是保證患者安全用藥的重要手段，也是各科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的基本技能目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)機(jī)制

抗感染藥物導(dǎo)致AKI主要通過(guò)以下機(jī)制作用：免疫反應(yīng)致腎損傷：某些藥物分子具有與腎小管細(xì)胞靶抗原結(jié)構(gòu)類似的決定簇，或這些致病因子形成的免疫復(fù)合物可與腎小管細(xì)胞靶抗原相互作用，使其由半抗原轉(zhuǎn)變?yōu)槿乖?，從而激發(fā)腎小管間質(zhì)的免疫反應(yīng)。直接腎毒性：某些藥物可通過(guò)直接或間接途徑或兩種途徑共同作用導(dǎo)致腎臟損傷，因此腎毒性與用藥劑量、療程有關(guān)。如氨基糖甙類可通過(guò)刷狀緣上受體結(jié)合在近端腎小管上皮細(xì)胞大量蓄積，直接損傷溶酶體、線粒體等各類亞細(xì)胞器，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死。目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)易感因素

高齡腎血流量不足或血流灌注不良者（見(jiàn)于過(guò)度利尿、脫水、心衰，或聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑類降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿劑，或存在孤立腎、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等）近期應(yīng)用其他腎毒性藥物（或利福平間歇用藥）既往存在慢性腎臟疾病或腎功能不全者伴低鉀、低鎂血癥因復(fù)雜或慢性疾病同時(shí)聯(lián)用多種藥物者（常見(jiàn)于大手術(shù)、器官移植及重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者）用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或劑量過(guò)大。目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)分型

量效關(guān)系密切型：ADR與用藥種類、劑量關(guān)系密切，可以預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率高，但采取防治措施可降低死亡率量效關(guān)系不密切型：ADR與用藥劑量無(wú)關(guān)，常由藥物或患者個(gè)體差異造成，無(wú)法預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率低但死亡率高長(zhǎng)期用藥致病型：常指藥物慢性累積毒性及后遺作用等所致藥后致病型：常指藥物的生殖毒性及致癌性等

藥物性腎損害多為前三類藥物性腎損害根據(jù)用藥與發(fā)病的關(guān)系，可分為四種類型目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)分類藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）急性腎小管壞死藥物所致急性腎損傷主要包括兩類目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)分類藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）：AIN是急性腎功能衰竭的常見(jiàn)病因，更是醫(yī)源性急性腎衰的主要原因。有過(guò)敏體質(zhì)者發(fā)生AIN的幾率較高患者可有或無(wú)全身過(guò)敏表現(xiàn)（如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、藥疹、高嗜酸粒細(xì)胞血癥等），腎臟表現(xiàn)為少量蛋白尿和急性腎功能減退患者往往有與腎功能減退不平行的低鉀血癥以及較重的貧血和酸中毒，還可出現(xiàn)糖尿像皮膚過(guò)敏一樣，除已知對(duì)某藥過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)，臨床、醫(yī)生難預(yù)料AIN，關(guān)鍵是當(dāng)使用某種藥物后出現(xiàn)腎功能急性減退時(shí)要想到這種可能性，即使停藥。當(dāng)與急性腎小管壞死鑒別困難時(shí)需腎活檢協(xié)助診斷。目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

易引起AIN的藥物目前四十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)易引起AIN的藥物目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)分類急性腎小管壞死：藥物引起的急性腎小管壞死一般有明確的危險(xiǎn)因素，例如各種原因?qū)е碌慕^對(duì)循環(huán)容量不足和相對(duì)循環(huán)容量不足時(shí)，腎臟灌注減少，使用易產(chǎn)生腎毒性的藥物時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少量蛋白尿和急性腎功能減退與AIN的區(qū)別是貧血較輕、不出現(xiàn)糖尿，必要時(shí)作腎活檢診斷目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為急、慢性腎損害伴明顯腎小管功能障礙（腎性糖尿、腎小管酸中毒等）其他少見(jiàn)表現(xiàn)包括肉眼血尿、腎病綜合征、尿崩癥等除腎損害外，患者可同時(shí)出現(xiàn)藥物熱、藥疹、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多等全身過(guò)敏反應(yīng)，以及藥物性肝損害、血液系統(tǒng)損害等腎外臟器受損表現(xiàn)慢性腎損害患者還可伴發(fā)泌尿系統(tǒng)腫瘤目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗生素相關(guān)性腎損害

β內(nèi)酰胺類最常導(dǎo)致腎損害，主要表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎（AIN），常與藥物劑量無(wú)關(guān)甲氧西林、頭孢菌素類可導(dǎo)致典型的急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，而半合成青霉素所致AIN的過(guò)敏表現(xiàn)不如前者明顯。部分患者因用藥劑量過(guò)大或靜脈滴注速度過(guò)快導(dǎo)致血藥濃度急劇升高，藥物可直接以原形隨尿排出而損傷尿路黏膜，表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿，導(dǎo)致急性腎小管壞死（ATN）喹諾酮類藥物相關(guān)性腎損害常在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，以非少尿型ATN多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為AIN，肉眼血尿少見(jiàn)

干擾素腎損害多發(fā)生于用藥后3~4個(gè)月，也可發(fā)生于8個(gè)月至6年，與用藥劑量及療程無(wú)明顯關(guān)系。病理類型多樣，以腎小球病變?yōu)橹?/p>

目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗生素相關(guān)性腎損害多種氨基糖苷類藥物均有腎毒性，腎毒性強(qiáng)度依次為新霉素＞妥布霉素＞慶大霉素＞卡那霉素＞丁胺卡那霉素＞鏈霉素，其毒性與藥物劑量及療程呈正比。其臨床表現(xiàn)以典型非少尿型急性腎衰竭（ARF）多見(jiàn)，常于用藥一周左右發(fā)病。病理表現(xiàn)為重度腎小管損傷或ATN，少數(shù)患者表現(xiàn)為AIN利福平相關(guān)性腎損害可導(dǎo)致溶血性貧血、血小板減少及少尿型ARF。病理類型以ATN最多見(jiàn)，另有AIN、急進(jìn)性腎小球腎炎等。近年來(lái)，隨著結(jié)核病發(fā)病率及復(fù)發(fā)率的升高，部分消化系統(tǒng)常用藥中添加了含利福平成份的復(fù)方制劑，故其藥源性腎損害應(yīng)引起足夠重視

阿昔洛韋及其同類藥物口服或靜脈注射此類藥物均可導(dǎo)致腎損害，前者較為常見(jiàn)，多發(fā)生于給藥后24~48小時(shí)。輕者無(wú)明顯臨床癥狀，重者有惡心、嘔吐、腰痛、少尿等表現(xiàn)。病理類型多為重度腎小管損傷或急性腎小管壞死（ATN），以近端腎小管內(nèi)出現(xiàn)雙折光性結(jié)晶為特征

目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療首先應(yīng)停用相關(guān)藥物或可以藥物，避免再次應(yīng)用同類藥物。當(dāng)難以明確致病藥物時(shí)，可根據(jù)治療需要盡量減少用藥種類，并結(jié)合藥物的藥理特點(diǎn)、患者的臨場(chǎng)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，觀察其停藥反應(yīng)。加強(qiáng)支持治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸中毒和水電解質(zhì)平衡紊亂，必要時(shí)予透析治療數(shù)情況下，尤其是懷疑ATN時(shí)，停藥2周內(nèi)腎功能應(yīng)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為尿量增多、血肌酐開(kāi)始下降、如同時(shí)伴明確過(guò)敏反應(yīng)（如藥物熱、過(guò)敏性皮炎、外周血嗜酸細(xì)胞增多等）而停用致病藥物數(shù)日后腎功能未改善、腎衰竭過(guò)重，且病理提示可能發(fā)生AIN，可予潑尼松30-40mg/d短療程治療，可能改善癥狀并加速腎功能恢復(fù)有國(guó)外學(xué)者報(bào)告面對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2周后仍無(wú)緩解跡象或腎衰竭進(jìn)行性惡化、腎活檢提示無(wú)或僅有輕度間質(zhì)纖維化的AIN患者，加用免疫抑制劑可能有助于改善腎功能。但對(duì)于未控制的嚴(yán)重全身性感染，糖皮質(zhì)激素可能促進(jìn)感染播散，須謹(jǐn)慎考慮是否應(yīng)用。

目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合理藥物劑量調(diào)整是保障對(duì)于已知存在腎功能減退的患者，醫(yī)生在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)、注意一下幾個(gè)問(wèn)題

腎功能損害會(huì)影響藥物吸收、分布、代謝和腎臟清除，從而使藥物在體內(nèi)的的蓄積產(chǎn)生腎臟、肝臟、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)等毒性，如β內(nèi)酰胺類抗生素的血藥濃度增高可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識(shí)改變、嗜睡、錐體外系癥狀。紅霉素、氯霉素會(huì)引起肝毒性，鏈霉素引起耳毒性以及大劑量青霉素可引起驚厥等低蛋白血癥患者，常規(guī)藥物用了可導(dǎo)致較高的游離藥物濃度，可增加治療窗窄的藥物毒性。酸中毒等病理生理狀況可降低或增加藥物的蛋白結(jié)合力，從而增加或降低游離藥物濃度，而增加毒性目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合理藥物劑量調(diào)整是保障因此，臨床醫(yī)生在使用藥物之前，應(yīng)對(duì)患者的癥狀、體征、腎臟病類型、腎功能狀況以及血清白蛋白水平進(jìn)行全面評(píng)估，了解擬使用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，然后根據(jù)肌酐清除率或估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGER）對(duì)藥物的初始劑量和維持量進(jìn)行調(diào)整，這是保證安全用藥的重要手段。目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合理藥物劑量調(diào)整是保障一般根據(jù)藥物血漿半減期（t1/2）和患者肌酐清除率，決定用藥劑量和方法計(jì)算藥物劑量調(diào)整因子（Q）

Q=1-[fe（1-1/患者Scr）]fe是藥物經(jīng)腎臟排泄的百分?jǐn)?shù)，可從藥理學(xué)書(shū)籍獲得；Scr的單位是mg/dl如果維持每次藥物劑量不變，用藥間隔為“腎功能正常時(shí)的用藥間隔/Q”這種方法往往導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)較大，治療窗較窄的藥物容易引起毒副作用慢性腎病患者目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合理藥物劑量調(diào)整是保障臨床工作中，為了殺滅致病微生物，往往希望血中維持一定的抗菌藥物濃度，因此更合理的方法是調(diào)整每次給藥劑量，而不改變用藥間隔：

腎功能不全時(shí)的每次用藥劑量=腎功能正常時(shí)的劑量×Q若同時(shí)選擇更改劑量和間隔，假設(shè)已經(jīng)選定用藥間隔，則每次的劑量可以用下面公式計(jì)算：

每次用藥劑量=腎功能正常時(shí)的劑量×Q×選定的用藥間隔/正常用藥間隔慢性腎病患者目前五十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合理藥物劑量調(diào)整是保障

老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標(biāo)。由于多數(shù)藥物在肝臟滅活，在腎臟清除，腎衰竭時(shí)若伴有肝功能不全者，則更應(yīng)減量腎臟參與了大多數(shù)抗生素的排泄，CKD患者在應(yīng)用抗生素時(shí)必須進(jìn)行劑量調(diào)整，例如氨基糖甙類、青霉素類等。有些藥物大部分經(jīng)腎外排泄，劑量不需要調(diào)整，例如紅霉素、林可霉素、氯霉素、頭孢哌酮和頭孢曲松鈉主要由肝膽系統(tǒng)代謝排泄，在嚴(yán)重腎功能減退時(shí)，血藥濃度不致明顯增高，半衰期無(wú)延長(zhǎng)，且藥物本身毒性小，故不需調(diào)整劑量慢性腎病患者目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合理藥物劑量調(diào)整是保障分子量小于500道爾頓的藥物可以自由通過(guò)普通透析膜，蛋白結(jié)合率大于90%或藥物分布容積很大的藥物難以通過(guò)血液透析清除。高通量透析能清除分子量較大的藥物。可以通過(guò)選擇大面積透析器、提高血流速和透析液流速、延長(zhǎng)透析時(shí)間來(lái)提高藥物的清除率。對(duì)于非蛋白結(jié)合的藥物，透析清除率可以計(jì)算為：透析清除率=尿素清除率×60/藥物分子量維持性透析患者目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)合理藥物劑量調(diào)整是保障高通量透析時(shí)，由于透析器的膜孔徑較大，而大多數(shù)藥物的分子量小于1500道爾頓，因此藥物清除主要和藥物的分布容積及蛋白結(jié)合率有關(guān)，也和透析能達(dá)到的Kt/V有關(guān)由于持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）常使用高通量濾過(guò)器，影響CRRT對(duì)藥物清除的因素和普通高通量透析相似，由于藥物清除與尿素清除成比例，可用尿素清除率估計(jì)藥物清除率維持性透析患者目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)結(jié)語(yǔ)腎功能受損影響藥物的吸收、分布、代謝和清除，由此會(huì)引起的機(jī)體多系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，要根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和腎功能進(jìn)行藥物劑量調(diào)整最安全的藥物調(diào)整方法是參考藥物治療學(xué)專著對(duì)于新藥或?qū)Ｖ袥](méi)有涉及的藥物可參閱相關(guān)文獻(xiàn)如果上述方法無(wú)效，可用公式推算目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)謝謝目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)易感因素

高齡腎血流量不足或血流灌注不良者（見(jiàn)于過(guò)度利尿、脫水、心衰，或聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑類降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿劑，或存在孤立腎、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等）近期應(yīng)用其他腎毒性藥物（或利福平間歇用藥）既往存在慢性腎臟疾病或腎功能不全者伴低鉀、低鎂血癥因復(fù)雜或慢性疾病同時(shí)聯(lián)用多種藥物者（常見(jiàn)于大手術(shù)、器官移植及重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者）用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或劑量過(guò)大。目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)分型

量效關(guān)系密切型：ADR與用藥種類、劑量關(guān)系密切，可以預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率高，但采取防治措施可降低死亡率量效關(guān)系不密切型：ADR與用藥劑量無(wú)關(guān)，常由藥物或患者個(gè)體差異造成，無(wú)法預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率低但死亡率高長(zhǎng)期用藥致病型：常指藥物慢性累積毒性及后遺作用等所致藥后致病型：常指藥物的生殖毒性及致癌性等

藥物性腎損害多為前三類藥物性腎損害根據(jù)用藥與發(fā)病的關(guān)系，可分為四種類型目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)分類藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）急性腎小管壞死藥物所致急性腎損傷主要包括兩類目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)病人易感因素目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)腎臟易感因素腎臟血流量大毛細(xì)血管網(wǎng)豐富腎小管分泌重吸收藥物腎臟逆流倍增腎乳頭濃度大尿pH’影響藥物溶解腎小管上皮細(xì)胞酶活性目前六十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性腎損傷的處理原則ADQI2004年在意大利Vicenza舉行第四次會(huì)議，經(jīng)會(huì)議討論，給予臨床建議和指南如下一級(jí)防治

二級(jí)防治目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)一級(jí)防治

是指原有或無(wú)慢性腎臟病（CKD）病人，沒(méi)有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)一級(jí)防治（1）盡可能避免使用腎毒性藥物；（2）早期積極補(bǔ)充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI（D級(jí)），對(duì)照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)一級(jí)防治（3）需要使用造影劑時(shí)，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN）的發(fā)生率（I、B級(jí)），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（Ⅱ、C級(jí)），但口服效果差（C級(jí)）；目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)一級(jí)防治（4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級(jí)）；（5）及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)二級(jí)防治是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說(shuō)的治療。目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)二級(jí)防治（1）必須避免低血壓（SAP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；（2）選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)二級(jí)防治調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，改善腎功能腎替代治療（renalreplacementtherapy，RRT）是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法主要模仿已成形的終末期腎?。‥SRD）的RRT。但AKI患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，分解代謝更旺盛，更需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，需要更多的液體攝入，這些均需要不同的治療模式。目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

目前AKI尚無(wú)特效的治療方法，主要從下面四個(gè)方面以達(dá)到冶療目的。包括：1預(yù)防AKI發(fā)生；治療引起AKI的原發(fā)?。?減輕AKI的嚴(yán)重性，降低死亡率；4縮短AKI的病程。AKI具體的治療措施目前七十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)一治療引起AKI的原發(fā)病目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，擴(kuò)充血容量，

--常用晶體溶液(平衡鹽溶液、林格氏液)，

--膠體液(白蛋白、血漿等)。監(jiān)測(cè)血鉀、酸堿狀態(tài)，嚴(yán)密觀察生命體征，防止心衰。腎前性AKI的治療目前七十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗感染治療抗休克治療清除病灶其他如矯正代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持也很必要急性腎小管壞死(ATN)的病因治療目前七十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)(1)停用過(guò)敏的藥物(2)糖皮質(zhì)激素：一般主張用潑尼松20～

30mg／d，用2～3周逐漸減量撤藥。若發(fā)熱、皮疹明顯者，也可經(jīng)靜脈短期試用地塞米松或甲基潑尼松。急性間質(zhì)性腎炎致AKI的病因治療目前七十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)根據(jù)不同病因采用不同的治療方案，以控制急性活動(dòng)性病變?？蛇x擇性應(yīng)用：甲基潑尼松龍、潑尼松，環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、霉酚酸酯丙種球蛋白，血漿置換、免疫吸附。急性腎小球疾病的病因治療目前七十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)目的：解除梗阻并預(yù)防感染，