圍手術(shù)期心律失常

圍手術(shù)期心律失常圍手術(shù)期心律失常第1頁主要內(nèi)容

（maincontents）SECTION1圍術(shù)期心律失常原因

SECTION2圍術(shù)期心律失常判斷

SECTION3圍術(shù)期心律失常治療

圍手術(shù)期心律失常第2頁圍手術(shù)期心律失常原因？？？？熟悉原因，有意識防治圍手術(shù)期心律失常第3頁一、術(shù)前存在疾病或合并癥1、心血管疾?。?、呼吸系統(tǒng)疾病；3、內(nèi)分泌疾病；4、CNS疾?。?、嚴(yán)重?zé)齻蛷V泛組織損傷；最為常見。如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血壓、心衰等如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢等如顱內(nèi)高壓、腦挫裂傷、脊髓損傷等圍手術(shù)期心律失常第4頁肌松藥對心率影響較小。琥珀膽堿可致心動(dòng)過緩，高血鉀時(shí)可致心律失常，甚至心跳停搏。潘庫溴銨、阿曲庫銨可致心率增快。維庫溴銨對心率及心律無顯著影響。抑制心肌自律性、傳導(dǎo)性、應(yīng)激性，具抗心律失常作用。過量抑制心肌，可致心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，甚至心跳驟停。布比卡因心肌毒性最強(qiáng)。二、麻醉用藥（一）吸入麻醉藥（二）靜脈麻醉藥（三）局麻藥（四）肌松藥硫噴妥鈉可致反射性心動(dòng)過速；氯胺酮興奮交感、抑制副交感，致心動(dòng)過速；安泰酮、依靠咪酯、異丙酚對心率影響較小。氟烷興奮受體和異位節(jié)律，敏化心肌，降低室顫閾值，可致竇緩及折返心律，合并CO2潴留或高兒茶酚胺血癥時(shí)，易發(fā)室性心律失常。當(dāng)前常見安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚則不易誘發(fā)心律失常。圍手術(shù)期心律失常第5頁膽心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺門、顱后窩及腦干、心臟可致心律失常。氣管插管、中心靜脈插管也可致心律失常。BT<34℃,依法室性心律失常，<30℃，室顫閾降低?？芍滦膭?dòng)過緩、各波延長、房室早搏、房室纖顫。缺氧、CO2潴留興奮交感，易致心動(dòng)過速肌其它心律失常。嚴(yán)重缺氧可致心動(dòng)過緩。低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥可致各種心律失常，嚴(yán)重者可致心跳驟停。三、電解質(zhì)異常四、缺氧及CO2潴留五、體溫降低六、麻醉操作和手術(shù)刺激七、再灌注心律失常心肌缺血再灌注損傷可造成心律失常如加速性自主性心律、室早等。圍手術(shù)期心律失常第6頁圍手術(shù)期心律失常判斷圍手術(shù)期心律失常第7頁正常經(jīng)典心電圖波形J點(diǎn)圍手術(shù)期心律失常第8頁一、心律失常嚴(yán)重程度

取決于心律失常類型和對血流動(dòng)力學(xué)影響大小。二、心律失常對血流動(dòng)力學(xué)影響原因1、HR：<40bpm或

>150bpm,CO↓；2、房室次序失調(diào)：心室充盈不足，

CO↓；3、節(jié)律：心室舒張充盈與收縮排血不相適應(yīng)，

CO↓；4、心室收縮次序異常：失去心室底→流出道次序收縮，CO↓；5、對血流動(dòng)力學(xué)影響較重心律失常；（1）重度房室傳導(dǎo)阻滯；（2）陣發(fā)性室上速；（3）房顫；（4）室速；（5）室撲與室顫；

圍手術(shù)期心律失常第9頁三、圍手術(shù)期常見心律失常（一）竇性心律失常1、竇速(tachycardia)；2、竇緩(bradycardia)；3、竇性停搏(sinusarrest)；4、竇房阻滯(S-Ablock)；5、病竇；竇性激動(dòng)傳出受阻或延遲。原因及處理同竇緩。長間隙P-P間期與基礎(chǔ)竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。原因：頸動(dòng)脈竇過敏、AMI、心肌炎、藥品中毒等。停搏時(shí)間過長可致昏厥，甚至阿-斯氏綜合癥。處理同竇緩。HR<60bpm。原因：顱內(nèi)高壓、迷走反射、竇房結(jié)功效低下、低溫、傳導(dǎo)阻滯等。必要時(shí)使用阿托品、異丙腎上腺素或起搏治療。竇房結(jié)及周圍器質(zhì)性病變致激動(dòng)形成異?；騻鲗?dǎo)障礙。竇緩、竇停、竇房阻滯持久而顯著，可有心動(dòng)過緩-過速綜合癥。原因：CAD、心肌病、竇房結(jié)區(qū)退行性變、甲亢、藥品中毒等。治療標(biāo)準(zhǔn)同竇緩。HR>100bpm。原因：疼痛、發(fā)燒、缺氧、CO2潴留、低血容量、電解質(zhì)紊亂等。必要時(shí)可用β受體阻滯劑、異搏定獲西地蘭治療。圍手術(shù)期心律失常第10頁（二）房性心律失常1、房早；(auricularprematurebeat)2、陣發(fā)性房速；(paroxysmalauriculartachycardia)3、房撲；

(auricularflutter)4、房顫；(auricularfibrillation)ECG：①提前而異形P波；②P-R間期>0.12s；③P后QRS可正常、缺失或?qū)挻螅虎懿煌耆鷥旈g歇。原因:心肌炎、心肌缺血、手術(shù)刺激、擔(dān)心、煙酒茶過量等。必要時(shí)可專心律平、異搏定治療。f波頻率350-600bpm，不規(guī)則顫動(dòng)，QRS不齊。原因：風(fēng)心、冠心、甲亢、先心、心包炎、COPD肺心、嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥。對因治療、糾正心衰、除顫。分為：①陣發(fā)房速：器質(zhì)性心臟病變，圍術(shù)期較少。異搏定或電復(fù)律；②自律性房速：洋地黃中毒或心臟??；③多源房速：COPD或充血性心衰。治療原發(fā)病、補(bǔ)充鉀、鎂，異搏定或胺碘酮。F波頻率250-350bpm，快而規(guī)則，連續(xù)鋸齒狀，QRS多正常但不齊。原因：風(fēng)心、冠心、肺心、心肌病。電復(fù)律最有效。圍手術(shù)期心律失常第11頁較竇性周期更長心室間隙后交界區(qū)逸搏。原因：高鉀、洋地黃中毒、竇房結(jié)或心房病變。對因治療，改進(jìn)傳導(dǎo)。自律性增高所致，多無需治療。（三）交界性心律失常1、房室交界性早搏；2、房室交界性逸搏或逸搏心律；3、陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速；房室結(jié)區(qū)自律性增高。QRS正常，70-140bpm。原因：洋地黃中毒、心肌炎、急性下壁心梗。對因治療。圍手術(shù)期心律失常第12頁（四）室性心律失常1、室早；

(ventricularprematurebeat)2、室性逸搏；(ventricularescape)3、室速；(ventriculartachycardia)4、尖端扭轉(zhuǎn)型室速；

5、室撲和室顫；(ventricularflutterorfibrillation)致命心律失常。ECG:①室撲：規(guī)則、快速、大正弦圖，>150-250bpm;②室顫：QRS-T完全消失，代以形態(tài)、大小不一，極不規(guī)則顫動(dòng)波。原因：器質(zhì)性心臟病、藥品中毒、缺血缺氧、電擊傷等。應(yīng)快速電除顫及CPCR。嚴(yán)重心律失常。ECG：①三個(gè)或以上連續(xù)出現(xiàn)室早；②>100bpm；③R-R間期多規(guī)則；④房室分離；⑤可有房室逆行傳導(dǎo)。病因：嚴(yán)重器質(zhì)心臟病。應(yīng)使用藥品如利多卡因或電復(fù)律糾正。室率<40bpm，原因：竇房結(jié)、心房、房室結(jié)自律性低下或房室傳阻。治療同竇緩。QRS主波方向圍繞基線扭轉(zhuǎn)，伴頻率及振幅周期改變。病因：激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)等。常見于兒童和青少年。可致阿-斯綜合征，甚至猝死。預(yù)防：防止激動(dòng)，β阻滯劑。治療：利多卡因、硫酸鎂。希氏束分支以下異位起搏心室激動(dòng)。ECG：①提前、無P波QRS-T;②QRS寬大畸形，>0.12s；③代償間期完全。原因：局部各種刺激、擔(dān)心、煙茶過量、器質(zhì)心臟病等。二、三聯(lián)律、多源、R-on-T應(yīng)主動(dòng)治療。圍手術(shù)期心律失常第13頁（五）預(yù)激綜合癥

（六）房室傳導(dǎo)阻滯1、Ⅰ度：2、Ⅱ度：Ⅰ型，Ⅱ型；3、Ⅲ度：（七）電解質(zhì)紊亂引發(fā)心律失常（略）Ⅱ度Ⅰ型：ECG：①房律規(guī)則，室率不規(guī)則，室率<房率；②QRS正常；③文氏現(xiàn)象；④脫落后P-R間期<2倍前周期。Ⅱ度Ⅱ型：ECG：①多個(gè)脫漏，脫漏前P-R間期可不延長；②QRS可增寬或正常。ECG：①規(guī)則；②P-QRS；③P-R>0.20s；心房經(jīng)附加旁路提前激動(dòng)心室，或反之。ECG：①P-R短，<0.12s；②QRS增寬；③預(yù)激波（QRS起始部粗鈍，Delta波）；④P-j間期恒定；⑤ST-T繼發(fā)改變。多見于器質(zhì)性心臟疾病。房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所致傳導(dǎo)延遲或阻斷。原因：器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重缺氧、酸血癥、鉀平衡紊亂、傳導(dǎo)系統(tǒng)退變、手術(shù)損傷等?？煞譃椋喝榷?。

完全房室阻滯。ECG：①交界性逸搏起搏心室；②40-60bpm；③QRS形態(tài)可正常、增寬、變形；④可有室性停搏。室率過慢應(yīng)主動(dòng)治療。阿托品、異丙腎上腺素、Pacemaker。圍手術(shù)期心律失常第14頁圍術(shù)期心律失常治療圍手術(shù)期心律失常第15頁一、治療標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)重或惡性者必須馬上、甚至緊急處理；2、對血流動(dòng)力學(xué)影響顯著時(shí)，也應(yīng)馬上治療，并盡快分析和祛除原因；3、血流動(dòng)力學(xué)仍能穩(wěn)定者，嚴(yán)密監(jiān)測同時(shí)盡快分析和祛除原因；圍手術(shù)期心律失常第16頁Verapamil:用于陣發(fā)室上速、房顫、房撲。使用方法：2.5-5.0mg/20ml，遲緩iv?？芍聬盒?、頭暈、房室傳阻、竇性停搏、低血壓。禁用于房顫伴預(yù)激綜合征。禁與β受體阻斷劑適用。Propafenone:用于房、室性心律失常及預(yù)激綜合征快速心律失常。使用方法：1-2mg/kg遲緩iv。注意可降低血壓，并可加重心律失常和心衰。Amiodarone：用于房、室性心律失常，對預(yù)激綜合征QRS增寬型室上速、快速房顫有特效。心動(dòng)過緩、房室傳阻、心衰禁用。使用方法：3mg/kg/3min,iv，或3mg/250ml,ivdrop。600mg/d。注意可致肺炎、肺纖維化、甲減。Lidocaine:常見于治療室性心律失常。使用方法：1-2mg/kg,iv；短期負(fù)荷200mg。維持:1-4mg/min，最大：800-1500/d。注意局麻藥中毒。屬物理治療。其優(yōu)點(diǎn)為：①治療快速；②可控性好，劑量（起搏方式、次數(shù)、電流）易于調(diào)整；③無抗心律失常藥品致心律失常作用及其它副作用；④無藥品代謝問題。詳見第十七章。二、圍術(shù)期心律失常治療（一）起搏、復(fù)律和除顫（物理）（二）抗心律失常藥品治療（化學(xué)）1、利多卡因；2、胺碘酮；3、心律平；4、維拉帕米；5、艾司洛爾；6、阿托品、異丙腎；7、溴芐胺；8、硫酸鎂；用于室上速、室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、洋地黃中毒、低鉀性頑固性心律失常。使用方法：1.0-2.5g/20-40ml,遲緩iv，或2.5g/500ml,ivdrop。過量可致快速心律失常、傳阻加重、低血壓。Bretylium:用于難治性室速、室顫?？芍碌脱獕?、昏厥、室性心律失常，可加重預(yù)激室性心律失常。Atropine:抗副交感。興奮竇房結(jié)，加速傳導(dǎo)。用于心動(dòng)過緩、房室傳阻及心動(dòng)過緩性心跳停頓。使用方法：0.4-1.0mg,iv,可重復(fù)，總量2-3mg，小兒10-20μg/kg。Isoprenaline:β1受體興奮藥，用途與阿托品相同。

Esmolol:β受體阻斷劑。用于室上速。使用方法：0.5-1.0mg/kg,iv,或300-500μg/kg/min,iv?？芍碌脱獕?。

圍手術(shù)期心律失常第17頁Thanksforattention!圍手術(shù)期心律失常第18頁竇性停搏(sinusarrest)圍手術(shù)期心律失常第19頁房性早搏圍手術(shù)期心律失常第20頁短陣室上速及多源性房速圍手術(shù)期心律失常第21