心肺復(fù)蘇進(jìn)展

心肺復(fù)蘇進(jìn)展心肺復(fù)蘇進(jìn)展第1頁(yè)心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）是全部搶救技術(shù)中最基礎(chǔ)救命技術(shù)，它不需要高深理論和復(fù)雜儀器設(shè)備，也不需要復(fù)雜技藝，只要按照規(guī)范化去做，就可能將猝死患者起死回生。不過(guò)，CPR不但在大眾中未普及，即使在醫(yī)務(wù)人員中，真正規(guī)范化操作者也極少。這也是馬拉松比賽中發(fā)生猝死而無(wú)人救治或救治不及時(shí)主要原因心肺復(fù)蘇進(jìn)展第2頁(yè)心肺復(fù)蘇（CPR）心肺復(fù)蘇（CPR）是針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取關(guān)鍵搶救辦法，即胸外按壓形成暫時(shí)人工循環(huán)并恢復(fù)自主博動(dòng)，采取人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫終止心室顫動(dòng)，以及盡早使用血管活性藥品來(lái)重新恢復(fù)自主循環(huán)搶救技術(shù)心肺復(fù)蘇進(jìn)展第3頁(yè)心搏呼吸驟停原因和診療原因１．突然意外事件２．嚴(yán)重酸中毒、高血鉀、低血鉀３．各種原因引發(fā)休克和中毒４．手術(shù)及其它臨床診療技術(shù)操作中意外事件５．麻醉心肺復(fù)蘇進(jìn)展第4頁(yè)心搏呼吸驟停原因和診療診療１．在手術(shù)過(guò)程中心跳停頓發(fā)覺(jué)２．外傷時(shí)心跳停頓發(fā)覺(jué)３．心搏驟停臨床征象４．診療和搶救時(shí)注意事項(xiàng)（１）不要等候靜聽(tīng)心音（２）不要等候心電圖檢驗(yàn)（３）不要等候靜脈或動(dòng)脈輸血心肺復(fù)蘇進(jìn)展第5頁(yè)時(shí)間就是生命心跳停頓３s時(shí)患者感頭暈10－20s時(shí)即可發(fā)生昏厥和抽搐60s后瞳孔散大，呼吸可同時(shí)或稍后停頓４－６min后大腦細(xì)胞有可能發(fā)生不可逆損害大量事實(shí)表明．4min內(nèi)復(fù)蘇者可能有二分之一人被救活．４－６min開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者，10％能夠救活．超出６min者存活率僅４％．10min以上開(kāi)始復(fù)蘇者，存活率更為降低故搶救最正確時(shí)間是２－４min心肺復(fù)蘇進(jìn)展第6頁(yè)心肺復(fù)蘇術(shù)三階段ABCD四步法最初處置－基礎(chǔ)生命支持（ＢＬＳ）第一個(gè)ＡＢＣＤ

A（assessment+airway)判斷意識(shí)和通暢呼吸道Ｂ(breathing)人工呼吸Ｃ(circulation)人工循環(huán)Ｄ(defibrllationdiagnosis)除顫.第二階段處置－高級(jí)生命支持(ALS)第二個(gè)ＡＢＣＤ

A（airway)深入氣道控制,氣管內(nèi)插管Ｂ(breathing)評(píng)定氣管內(nèi)插管通氣是否充分,正壓通氣Ｃ(circulation)靜脈通道,繼續(xù)CPR

Ｄ(defibrllationdiagnosis)除顫.剛復(fù)蘇后處置－后期復(fù)蘇(PLS)第三個(gè)ＡＢＣＤ心肺復(fù)蘇進(jìn)展第7頁(yè)心肺復(fù)蘇歷史1958年,美國(guó)PeterFafar發(fā)覺(jué):口對(duì)口呼吸法1960年,KouwenHoven等發(fā)表了第一篇相關(guān)胸外心臟按壓文章，為CPR里程碑1956年Zoll提出體外電擊除顫法，組成了當(dāng)代復(fù)蘇三要素．古老心肺復(fù)蘇到當(dāng)代心肺復(fù)蘇經(jīng)歷了不停發(fā)展，并日趨完善，產(chǎn)生了復(fù)蘇學(xué)．美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)于１９９８年開(kāi)始著手進(jìn)行心臟緊搶救治和心肺復(fù)蘇指南再次修訂，并確定該指南于２０００年修訂成國(guó)際指南．２００５年12月13日AHA和ICLOR公布新心肺復(fù)蘇與心血管搶救指南心肺復(fù)蘇進(jìn)展第8頁(yè)CPR實(shí)施現(xiàn)實(shí)狀況－年系列研究發(fā)覺(jué)心臟按壓頻率、深度不夠，頻繁中止按壓過(guò)分通氣（尤其是插管后）實(shí)施通氣造成心臟按壓中止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)心輸出量下降、冠脈及中心血流降低，生存下降心肺復(fù)蘇進(jìn)展第9頁(yè)-CPR指南一致認(rèn)為高質(zhì)量CPR是改進(jìn)心臟驟停或威脅生命急癥生存率關(guān)鍵高質(zhì)量不間斷胸外按壓備受關(guān)注心肺復(fù)蘇進(jìn)展第10頁(yè)-CPR指南－成人BLS流程心肺復(fù)蘇進(jìn)展第11頁(yè)-CPR指南胸外按壓與呼吸比值為30：2

－降低過(guò)分通氣可能－ 降低因通氣而造成按壓中止－需深入研究更加好地協(xié)調(diào)CPR中按壓與通氣－基于教授共識(shí)，而不是明確證據(jù)－一旦氣道得到保護(hù)，不再進(jìn)行此種循環(huán)，連續(xù)以100次/分頻率心外按壓，通氣時(shí)不中止按壓勉勵(lì)進(jìn)行有效心臟按壓（pushhard,pushfast)每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30：2，約連續(xù)2分鐘）進(jìn)行評(píng)定每2分鐘按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠心肺復(fù)蘇進(jìn)展第12頁(yè)-CPR指南單次電除顫取代連續(xù)3次電轉(zhuǎn)復(fù)，雙相波能量150-200J,單相波360J連續(xù)3次電除顫是基于－單相衰減式正旋波電除顫－單次電擊成功率低－連續(xù)電除顫可降低跨胸阻抗當(dāng)代雙相波電除顫一次成功率高假如一次除顫未成功，多因?yàn)槭翌澆ㄕ穹停倮^續(xù)除顫獲益較小，重新進(jìn)行CPR，尤其是有效心臟按壓獲益大于第二次電除顫連續(xù)電擊造成中止按壓，降低冠脈灌注壓心肺復(fù)蘇進(jìn)展第13頁(yè)-CPR指南電除顫后馬上進(jìn)行心臟按壓及CPR,直至進(jìn)行5個(gè)周期30：2（約2分鐘）CPR后再進(jìn)行循環(huán)評(píng)定室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無(wú)脈電活動(dòng)、停搏）除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后馬上進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)灌注出現(xiàn)降低心臟按壓中止時(shí)間心肺復(fù)蘇進(jìn)展第14頁(yè)-CPR指南室顫所致心臟驟停－－先除顫？先按壓？?jī)身?xiàng)院外發(fā)生心臟驟停研究表明先行CPR再除顫可改進(jìn)生存一項(xiàng)研究表明，不論先除顫或先CPR，生存率相同，而且與事件發(fā)生至救治時(shí)間間隔無(wú)關(guān)院內(nèi)發(fā)生心臟驟停處理次序是否與上述等同？除顫前理想CPR連續(xù)時(shí)間？室顫連續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)該改變次序－先行CPR，再除顫？當(dāng)前提議:無(wú)目擊者院外心臟驟停患者，可先行CPR(5個(gè)循環(huán)或2分鐘），再評(píng)價(jià)循環(huán)和除顫（classⅡb）院內(nèi)心臟驟停及有目擊者院外心臟驟停，AED可立刻得到時(shí)應(yīng)盡早除顫（classⅡa）心肺復(fù)蘇進(jìn)展第15頁(yè)初級(jí)心肺復(fù)蘇－人工通氣地位CPR最初幾分鐘進(jìn)行人工通氣必要性一直存在爭(zhēng)議，胸外按壓時(shí)心輸出量只有正常25%,維持最正確通氣血流比值所需通氣量也降低VF所致心臟驟停患者，在最初時(shí)救生呼吸不如心臟按壓主要，應(yīng)降低任何按壓中止

在較長(zhǎng)時(shí)間心臟驟停患者，通氣和按壓都非常主要過(guò)分通氣增加胸腔內(nèi)壓，降低靜脈回流，降低心輸出量和生存心肺復(fù)蘇進(jìn)展第16頁(yè)高級(jí)心肺復(fù)蘇流程（新）：ACLS是以高質(zhì)量初級(jí)心肺復(fù)蘇為起始復(fù)蘇中提供高質(zhì)量心臟按壓（恰當(dāng)頻率及深度），兩次按壓期間放松使胸廓復(fù)原，復(fù)蘇者應(yīng)盡可能降低因建立高級(jí)氣道或血管通路而中止胸外按壓時(shí)間盡可能防止過(guò)分通氣，尤其是氣道得到保護(hù)后復(fù)蘇藥品未能被證實(shí)改進(jìn)出院存活率降低因建立氣道、靜脈通路、判斷循環(huán)是否恢復(fù)等而引發(fā)按壓中止（舊）：室顫/無(wú)脈性室速搶救是以CPR1分鐘為間隔，結(jié)果是胸外按壓被頻繁中止。心肺復(fù)蘇進(jìn)展第17頁(yè)無(wú)脈搏心臟停搏搶救流程心肺復(fù)蘇進(jìn)展第18頁(yè)快速心律失常處理程序（年心肺復(fù)蘇指南）心肺復(fù)蘇進(jìn)展第19頁(yè)心肺復(fù)蘇中藥品應(yīng)用CPR和除顫是最優(yōu)先沒(méi)有適當(dāng)證據(jù)證實(shí)在開(kāi)始應(yīng)用藥品前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫，當(dāng)前流程中提議是教授共識(shí)經(jīng)過(guò)1-2次除顫和CPR后，VF/VT連續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過(guò)2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無(wú)脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥品應(yīng)用給藥時(shí)不要中止CPR心肺復(fù)蘇進(jìn)展第20頁(yè)年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對(duì)藥品應(yīng)用定位關(guān)于藥品使用優(yōu)先性心臟驟停時(shí)，初級(jí)心肺復(fù)蘇是第一主要，藥品治療是第二主要.心臟驟停時(shí)使用藥品極少有很強(qiáng)證據(jù)支持.在開(kāi)始心肺復(fù)蘇，除顫后，能夠考慮建立靜脈通道，使用藥品，氣管插管.心肺復(fù)蘇進(jìn)展第21頁(yè)心肺復(fù)蘇中藥品應(yīng)用給藥時(shí)機(jī)（新）：在CPR期間，復(fù)蘇者應(yīng)該在下一次檢驗(yàn)心律之前準(zhǔn)備好下一次要給藥品,方便檢驗(yàn)完心律后需要給藥時(shí)，盡快給予藥品。能夠在除顫器充電時(shí)給藥，也能夠在電擊后馬上給藥，給藥時(shí)不應(yīng)中止CPR。（舊）：電擊后檢驗(yàn)心律，然后再馬上給藥，其次序?yàn)椋航o藥—CPR—電擊（需要時(shí)可重復(fù)）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥品在血液里循環(huán)，然后檢驗(yàn)心律。在復(fù)蘇時(shí)幾乎每分鐘都檢驗(yàn)心律，結(jié)果造成頻繁地中止胸外按壓。心肺復(fù)蘇進(jìn)展第22頁(yè)心肺復(fù)蘇中藥品應(yīng)用給藥路徑：骨髓內(nèi)給藥：

——無(wú)靜脈通道時(shí)可用（Ⅱa)——給藥效果類似于中心靜脈給藥

——研究表明骨髓內(nèi)給藥在各年紀(jì)組均可用，進(jìn)行液體復(fù)蘇、給藥、血標(biāo)本試驗(yàn)室測(cè)定是安全有效心肺復(fù)蘇進(jìn)展第23頁(yè)心肺復(fù)蘇藥品治療血管加壓劑－腎上腺素、血管加壓素沒(méi)有撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)在無(wú)脈VT、VF、PEA、停搏中應(yīng)用任何血管加壓劑可增加不伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷存活出院血管加壓劑對(duì)改進(jìn)初始ROSC有益加壓素與腎上腺素在心臟驟停中作用未發(fā)覺(jué)差異盡管缺乏撫慰-對(duì)照研究，在心臟驟停時(shí)(無(wú)脈VT、VF、PEA、停搏)腎上腺素是標(biāo)準(zhǔn)血管加壓劑。沒(méi)有足夠證據(jù)支持或拒絕使用腎上腺素或血管加壓素，或單用或適用心肺復(fù)蘇進(jìn)展第24頁(yè)心肺復(fù)蘇藥品治療血管加壓劑－阿托品無(wú)前瞻對(duì)照研究支持在心臟停搏時(shí)應(yīng)用阿托品小樣本量前瞻對(duì)照非隨機(jī)研究提醒與對(duì)照無(wú)差異回顧性研究表明阿托品改進(jìn)心臟停搏患者入院存活率無(wú)脈電活動(dòng)動(dòng)物模型中標(biāo)準(zhǔn)劑量阿托品與對(duì)照無(wú)差異過(guò)高迷走神經(jīng)張力可加重停搏，使用迷走神經(jīng)拮抗劑是合理

阿托品價(jià)廉，應(yīng)用方便，副作用少可用于心臟停搏和無(wú)脈電活動(dòng)心肺復(fù)蘇進(jìn)展第25頁(yè)心肺復(fù)蘇藥品治療血管加壓藥品在心臟驟停應(yīng)用（新）：當(dāng)靜脈或骨內(nèi)通路建立后能夠使用血管加壓藥品，尤其是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘能夠給予一次腎上腺素1mg（classⅡb)。能夠使用1次血管加壓素代替第一或第二劑腎上腺素。只有特殊情況下可考慮用較大劑量腎上腺素，如：β阻滯劑或鈣拮抗劑過(guò)量時(shí)

心肺復(fù)蘇進(jìn)展第26頁(yè)心肺復(fù)蘇藥品治療血管加壓藥品在心臟驟停應(yīng)用（新）：在心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)阿托品1mg，IV，如停搏連續(xù)存在可3-5分鐘重復(fù)（最多可給3個(gè)劑量或3mg）（classindeterminate)心肺復(fù)蘇進(jìn)展第27頁(yè)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩處理（新）：對(duì)高度阻滯應(yīng)快速準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏。在等候起搏時(shí)給予阿托品0.5mg，IV。阿托品劑量可重復(fù)直至總量達(dá)3mg。如阿托品無(wú)效，就開(kāi)始起搏。在等候起搏器或起搏無(wú)效時(shí)，能夠考慮輸注腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。（舊）：治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩阿托品劑量范圍為0.5-1mg，IV。能夠考慮使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、腎上腺素或異丙腎上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩有效劑量為0.5mgIV。異丙腎上腺素從這個(gè)流程里去除了，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)顯示其有效性。心肺復(fù)蘇進(jìn)展第28頁(yè)心肺復(fù)蘇藥品治療碳酸氫鈉：

——?jiǎng)游镌囼?yàn)中不改進(jìn)除顫成功率和生存率

——可降低冠狀動(dòng)脈灌注壓

——細(xì)胞外堿中毒，使氧合曲線左移

——造成高滲和高鈉血癥

——產(chǎn)生CO2，發(fā)生矛盾性酸中毒

——使同時(shí)應(yīng)用兒茶酚胺類藥品滅活不作為心臟驟停一線藥品用于原有酸中毒、高血鉀、一些藥品過(guò)量和長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇病人應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快心肺復(fù)蘇進(jìn)展第29頁(yè)心肺復(fù)蘇中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用辦法起搏：不支持用于心臟停搏者普魯卡因胺：用于心臟驟停時(shí)因需遲緩靜注而使應(yīng)用受限，而且在急性情況下無(wú)必定效果去甲腎上腺素：研究評(píng)價(jià)有限，在一項(xiàng)人類前瞻研究中與標(biāo)準(zhǔn)劑量、高劑量腎上腺素比較，未發(fā)覺(jué)益處且加重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心前區(qū)捶擊：不推薦用于初級(jí)心肺復(fù)蘇者，不推薦也不反對(duì)用于高級(jí)心肺復(fù)蘇者心肺復(fù)蘇進(jìn)展第30頁(yè)心肺復(fù)蘇中其它技術(shù)和設(shè)備高速按壓（>100次/分）：未確定類開(kāi)胸按壓：只適合用于開(kāi)胸手術(shù)時(shí)同時(shí)腹部按壓：在院內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)者可用（IIb），院外不推薦“咳嗽”CPR：只適合尚清醒，仰臥位且以前受過(guò)這種做法培訓(xùn)患者（IIb）心肺復(fù)蘇進(jìn)展第31頁(yè)心肺復(fù)蘇中其它技術(shù)和設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣裝置：適合用于有氣管插管患者，需要氧氣。無(wú)插管者應(yīng)能確保通氣量才可主動(dòng)按壓