膿毒癥與膿毒性休克

膿毒癥與膿毒性休克膿毒癥綜合征是一個具有不同預(yù)后的臨床連續(xù)體。膿毒性休制整個炎癥級聯(lián)的抗炎信號的能力最終決定了患者的發(fā)病率和或死亡率。明智和早期使用抗菌藥物、膿毒癥集束化診療以及早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對膿毒癥相關(guān)死亡率有顯著和積極的影響。然而，早期識別仍是膿毒癥治療和管理的最佳治療手段。病因?qū)W2009年歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染率（EPICII研究）確定，革蘭氏陰性細(xì)菌感染是膿毒癥綜合征最常見的病因，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他病因，其次是革蘭氏陽性感染，占47可能歸因于更具侵入性的操作的執(zhí)行以及醫(yī)院感染的發(fā)生率增加?；颊咧蟹蛛x出的主要微生物包括金黃色葡萄球菌（ 20％），假單胞菌（20％）和大腸桿菌（16％）。感染的主要部位包括呼吸道（42％），血液（21％）和泌尿生殖道（10％）過三分之一的患者從未培養(yǎng)陽性培養(yǎng)物的情況下，需要評估這些數(shù)據(jù)。大型薈萃分析說明了細(xì)菌菌株和感染部位對死亡率的影響，在這項(xiàng)研究中，革蘭氏陰性感染總體上與更高的死亡率有關(guān)。然而，不動桿菌革蘭氏陽性菌血癥或葡萄球菌引起的肺炎的死亡率為40％，假單胞菌肺炎的死亡率最高，為70％。由耐多藥細(xì)菌菌株（耐甲氧西林的葡萄球菌（ MRSA），耐萬古霉素的腸球菌（VRE）引起的膿毒癥綜合征正在上升，目前的發(fā)病率高達(dá)病毒和寄生蟲引起的病例要少得多，在2％至的病例中被發(fā)現(xiàn)。流行病學(xué)每年，膿毒癥發(fā)病率幾乎增加了9％。在過去十年中，膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率從2000200860院治療上升到每年超過100萬例。伴隨這種趨勢的是醫(yī)療保健支出的增長使膿毒癥成為最昂貴的醫(yī)療保健狀況在2009年占美國醫(yī)院總費(fèi)用的5％。由于拯救膿毒癥運(yùn)動在膿毒癥管理方面的進(jìn)展，膿毒癥患者的病死率一直在下降。從 2009年到2012年，美國全國住院患者樣本（NIS）的死亡率從16.5％下降到13.8％但是，嚴(yán)重的膿毒癥仍然是住院患者最常見的死亡原因之一。此外，多達(dá)25％的嚴(yán)重膿毒癥患者和50％的膿毒性休克患者將遭受死亡。然而，膿毒癥綜合征的總死亡率可能在30％到50％之間變化，具體取決于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素，例如年齡，種族，性別，合并癥和器官功能障礙。例如，通過器官損傷的數(shù)量和程度可以最預(yù)測住院死亡率，而最強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)是呼吸，心血管，肝和神經(jīng)功能衰竭。病理生理學(xué)膿毒癥是一種臨床病理狀態(tài)，其發(fā)生于病理生理狀態(tài)的連續(xù)過程，始于全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），器官功能障礙綜合征（MODS）。以下是預(yù)示著炎癥的最早跡象：（溫度高于38（溫度低于36心動過速（心律每分鐘超過90次），呼吸急促（呼吸速率每分鐘超過20次呼吸）白細(xì)胞增多癥（WBC12,000/cumm）/白細(xì)胞減少癥（細(xì)胞（WBC）4,000/cumm）有無血紅蛋白（超過10％）。這四種臨床癥狀中有兩種是診斷系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征所必需的。之后，具有感染源的全身性炎癥反應(yīng)綜合征足以滿足膿毒癥的臨床定義。隨著低血壓的發(fā)展，組織氧合不能充分滿足組織需求，現(xiàn)在將患者定義為嚴(yán)重膿毒癥。周圍血管灌注和氧合的減少導(dǎo)致細(xì)胞和代謝紊亂，最值得注意的是從有氧呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧呼吸，繼而發(fā)生乳酸性酸中毒。組織灌注不足也可能表現(xiàn)為終末器官損害的跡象，例如腎前氮質(zhì)血癥或轉(zhuǎn)氨酶。可以在復(fù)蘇過程中通過監(jiān)測上腔靜脈（SVC）中線的混合靜脈血氧飽和度趨勢來監(jiān)測氧供需差異。當(dāng)膿毒癥引起的低血壓對液體復(fù)蘇的初始治療仍然無效時，便會導(dǎo)致膿毒性休克。膿毒性休克不同于其他休克狀態(tài)，是分布性休克。細(xì)菌內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)（組胺，5溶酶體酶）組合的作用會導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性顯著增加，并伴隨周圍血管阻力降低。這不僅意味著后負(fù)荷的減少，而且還因?yàn)榈冢ㄑa(bǔ)償性膿毒性休克）適應(yīng)了射血量的減少。結(jié)果，患者處于感染性休克的特征性的高動力狀態(tài)。臨床上，患者的動態(tài)前皮層伴有心動過速和周圍性脈搏。它們摸起來很溫暖，并減少了毛細(xì)管填充量。這被稱為熱休克。隨著休克的進(jìn)行，身體試圖將血液從非重要組織（胃腸道，腎臟，肌肉和皮膚）分流到重要組織（大腦和心臟）時，兒茶酚胺產(chǎn)生的增加導(dǎo)致外周血管阻力增加）在功能上，膿毒癥性休克的定義是持續(xù)的低血壓，盡管從 ml/kg到80mL/kg的晶體或膠體液都有足夠的液體復(fù)蘇。在這一點(diǎn)上，適當(dāng)?shù)难芑钚运幬锶绂?腎上腺素或α-腎上腺素藥物的啟動是最重要的。盡管進(jìn)行大劑量血管活性給藥，器官功能障礙的進(jìn)展仍定義了多器官功能障礙綜合癥（MODS）的狀態(tài)，其死亡率高達(dá)75％。盡管很難確定預(yù)測不良預(yù)后和死亡的確切情況，但據(jù)稱免疫失調(diào)（過度的炎癥反應(yīng)）與免疫麻痹（過度的炎癥反應(yīng)）起著作用。病史與體征早期體征和癥狀膿毒癥定義為全身性炎癥反應(yīng)綜合征加傳染源。因此，在膿毒癥發(fā)作的早期，患者出現(xiàn)以下生命體征變化：發(fā)燒，溫度高于38C，或體溫過低，溫度低于36C成年患者心律高于每分鐘90次心動過速或兒科患者年齡小于兩個標(biāo)準(zhǔn)差成人患者呼吸速率大于每分鐘20次呼吸的呼吸急促或兒童患者的年齡超過兩個標(biāo)準(zhǔn)偏差嚴(yán)重膿毒癥的體征和癥狀嚴(yán)重膿毒癥定義為膿毒癥和終末器官功能障礙。在此階段，體征和癥狀可能包括：少尿或無尿低氧紫紺腸梗阻進(jìn)展為膿毒性休克的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒癥伴低血壓的體征和癥狀。值得注意的是，在休克的早期“補(bǔ)償”階段，可以維毛細(xì)血管充盈（少于一秒鐘）如果在液體復(fù)蘇和血管活性支持下積極地控制休克的這一階段，則可以逆轉(zhuǎn)。隨著膿毒癥性休克的發(fā)展進(jìn)入無償期，低血壓隨之而來，患者可能出現(xiàn)四肢涼快，毛細(xì)血管充盈延遲（超過三秒鐘和脈搏，也稱為冷休克。之后，持續(xù)的組織灌注不足，休克可能是不可逆的，評價實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)高血糖癥（葡萄糖超過120mg/dL）白細(xì)胞增多癥（WBC12,000/mm3）或白細(xì)胞減少癥（4000/mm3）血尿癥（超過10％）C反應(yīng)蛋白或降鈣素原比正常水平高2SD混合靜脈飽和度超過70％PaO2FiO2腎前氮質(zhì)血癥INR1.5PTT60血小板低于100,000/mL高膽紅素血癥（總膽紅素超過4mg/dL）乳酸性酸中毒（大于2mmol/L）應(yīng)該對患者進(jìn)行連續(xù)的心肺監(jiān)護(hù)，以密切觀察生命體征。應(yīng)該對終末器官功能和周圍灌注進(jìn)行徹底評估，以確定它們可能在膿毒癥的病理生理連續(xù)體中落在何處。這應(yīng)該包括格拉斯哥昏迷量表（GCS）或精神狀態(tài)評估，尿量測量或乳酸/測定（以中心線表示）。不論患者在連續(xù)體的哪個位置，所有患者均應(yīng)采集完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括差異（CBC-d），來源培養(yǎng)物（血液，尿液，氣管（如果已插管）和尿液分析。根據(jù)患者表現(xiàn)的嚴(yán)重程度和年齡，可能會提示需要腰椎穿刺術(shù)，例如，有腦炎或腦膜炎體征的患者或6C降鈣素這兩種急性期蛋白，可能有助于區(qū)分病毒性膿毒癥和細(xì)菌性膿毒癥，后者在這些蛋白中表現(xiàn)出更陡峭的升高。具有肝功能測試，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可能會提供有關(guān)患者膿毒癥綜合征嚴(yán)重程度的重要信息。治療/管理以下指南來自膿毒癥生存運(yùn)動指南病因控制所有患者在診斷后一小時內(nèi)使用廣譜抗生素。最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)對所有可能的病原體具有活性，并能充分滲透源組織。如果感染/壞死組織是膿毒性休克的來源，則應(yīng)將其清除，例如蜂窩織炎，膿腫，感染的器械，化膿性感染組織。休克管理中心靜脈壓（CVP）8mmHg12mmHg平均動脈壓（MAP）65mmHg上腔靜脈飽和度至70％或混合靜脈飽和度至65％晶體（NS或白蛋白）和膠體（血液制品）80ml/kg機(jī)械通氣以減少代謝需求難治性時一線血管活性劑（冷休克中的腎上腺素與熱休克中的去甲腎上腺素）注：由于多巴胺對HPA催乳素和生長激素對一線藥物已不受歡迎，這可以賦予免疫功能功能障礙。增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力皮質(zhì)類固醇激素可用于血管活性難治性休克和 /或低（未激）基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平低于150ug/L的患者）在血管活性難治性休克中添加加壓素盡管膿毒性休克患者的復(fù)蘇不需要中心線，但它們提供了監(jiān)CVPCVPMVO2右心房內(nèi)的中心線最準(zhǔn)確；下肢中心線不能提供最準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)來監(jiān)測這些復(fù)蘇指標(biāo)。關(guān)于需要使用中央靜脈通路來施用血管活性劑，最近的一項(xiàng)研究表明，大劑量的多巴胺，去甲腎上腺素和去氧腎上腺素都可以通過外周靜脈通路安全地施用。值得注意的是，在最近的研究中，尚未顯示出早期目標(biāo)導(dǎo)向療法（EGDT）可以帶來生存益處。所有將EGDT較的研究均顯示，在最初的6CVPMVO2EGDT動脈管路的放置對于血管活性難治性休克的管