護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座

護(hù)理評(píng)定表應(yīng)用

—入院、?？?、相關(guān)危險(xiǎn)原因評(píng)定

1護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第1頁護(hù)理程序發(fā)展護(hù)理評(píng)定護(hù)理評(píng)定量表應(yīng)用主要內(nèi)容2護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第2頁護(hù)理程序(nursingprocess)：是一個(gè)系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問題和處理問題工作方法。是一個(gè)連續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)過程。3護(hù)理程序發(fā)展Xi當(dāng)代護(hù)理學(xué)不停發(fā)展結(jié)果Xi以病人為中心、護(hù)理工作科學(xué)化主要標(biāo)志護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第3頁1955

赫爾首次提出護(hù)理是按程序進(jìn)行工作1961

奧蘭多第一次使用了“護(hù)理程序”一詞。1965約翰遜等教授將護(hù)理程序分為三個(gè)步驟

約翰遜：評(píng)定、決定、行動(dòng)

奧蘭多：病人行為、對(duì)護(hù)士反應(yīng)、護(hù)理行動(dòng)

威登貝克：識(shí)別、行動(dòng)、評(píng)價(jià)

4護(hù)理程序發(fā)展護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第4頁1967護(hù)理程序深入發(fā)展成為四個(gè)步驟：評(píng)定、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

1973蓋比和拉文使護(hù)理程序成為五個(gè)步驟：評(píng)定、診療、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。5護(hù)理程序發(fā)展護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第5頁80年代李式鸞博士將以護(hù)理程序?yàn)橹行呢?zé)任制護(hù)理引入我國。1994袁劍云博士開始在我國推廣以護(hù)理程序?yàn)殛P(guān)鍵系統(tǒng)化整體護(hù)理。

袁劍云博士又在我國介紹了以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣芘R床路徑。6護(hù)理程序發(fā)展護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第6頁護(hù)理工作方法護(hù)理程序BECDA評(píng)定診療計(jì)劃評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第7頁護(hù)理程序發(fā)展護(hù)理評(píng)定護(hù)理評(píng)定量表應(yīng)用主要內(nèi)容8護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第8頁護(hù)理評(píng)定（nursingassessment）：是有計(jì)劃、有目標(biāo)、有系統(tǒng)地搜集病人資料過程。依據(jù)搜集到資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大約推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。護(hù)理評(píng)定定義9系統(tǒng)地、連續(xù)地搜集、組織、核實(shí)和統(tǒng)計(jì)資料過程目標(biāo)：找出護(hù)理對(duì)象存在健康問題護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第9頁護(hù)理評(píng)定評(píng)定是整個(gè)護(hù)理程序基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵步驟。假如預(yù)計(jì)不正確，將造成護(hù)理診療和計(jì)劃錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第10頁主觀資料：是人主觀感受客觀資料：經(jīng)過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢驗(yàn)出癥狀和體征。護(hù)理評(píng)定搜集資料分類11護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第11頁交談法觀察法體格檢驗(yàn)查閱相關(guān)資料護(hù)理評(píng)定資料搜集方法12護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第12頁四史五方面六心理、社會(huì)七體檢護(hù)理評(píng)定內(nèi)容13護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第13頁現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過既往史遺傳史過敏史四史14護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第14頁飲食休息與睡眠排泄自理情況癖好及保健辦法五方面15護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第15頁精神狀態(tài)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)情況六心理、社會(huì)16護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第16頁生命體征身高體重普通情況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)七體檢17護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第17頁18根源分析環(huán)境設(shè)備機(jī)人護(hù)士不能全方面全程了解自己病人護(hù)士工作得不到患者認(rèn)可信息系統(tǒng)不完善，重復(fù)書寫同一護(hù)理文件評(píng)定不到位危險(xiǎn)原因評(píng)定未表達(dá)主要原因入院評(píng)定流于形式，問題無統(tǒng)計(jì)未建立整體護(hù)理模式不清楚整體護(hù)理內(nèi)容?？谱o(hù)理評(píng)定缺失缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)層級(jí)護(hù)士管理劃分不顯著，高層級(jí)護(hù)士工作主動(dòng)性不高，不能帶動(dòng)低年資護(hù)士缺乏對(duì)護(hù)士管理病人情況評(píng)價(jià)方法各專業(yè)?？谱o(hù)剪發(fā)展不完善整體護(hù)理培訓(xùn)未普及到全院臨床護(hù)理工作繁忙部分責(zé)任醫(yī)生不愿與責(zé)任護(hù)士就患者問題進(jìn)行交流護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第18頁護(hù)理程序發(fā)展護(hù)理評(píng)定護(hù)理評(píng)定量表應(yīng)用主要內(nèi)容19護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第19頁護(hù)理評(píng)定表分類我院慣用1種各科室制訂我院慣用12種入院評(píng)定專科評(píng)定危險(xiǎn)原因評(píng)定護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第20頁21住院患者（入院、轉(zhuǎn)入）評(píng)定表護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第21頁例:急性闌尾炎(一)術(shù)前評(píng)定1.健康史(1)普通情況(2)現(xiàn)病史(3)既往史2.身體情況(1)局部(2)全身(3)輔助檢驗(yàn)3.心理、社會(huì)情況(二)術(shù)后評(píng)定麻醉、手術(shù)方式，生命體征，切口，引流，并發(fā)癥22?？谱o(hù)理評(píng)定表護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第22頁23相關(guān)危險(xiǎn)原因評(píng)定表護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第23頁相關(guān)危險(xiǎn)原因評(píng)定24護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第24頁相關(guān)危險(xiǎn)原因評(píng)定表應(yīng)用此評(píng)定結(jié)果提醒我們提出哪些護(hù)理問題？應(yīng)采取護(hù)理辦法？評(píng)定目標(biāo)評(píng)分內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析每個(gè)評(píng)定表我們需要關(guān)注此評(píng)定表主要評(píng)定哪些內(nèi)容每項(xiàng)得分標(biāo)準(zhǔn)怎樣得分為何選擇該評(píng)定表護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第25頁1.患者入院護(hù)理評(píng)定表1.普通資料2.護(hù)理體檢3.疾病評(píng)定（Glasgow、肌力、營養(yǎng)評(píng)定）4.高危評(píng)定（壓瘡、脫管）患者入院后經(jīng)過對(duì)患者評(píng)定全方面了解患者評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析舉例說明：1.既往史、過敏史：提醒用藥安全2.基礎(chǔ)生命體征：提醒檢測范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡危險(xiǎn)原因4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽力：跌倒等1.普通資料：既往史、過敏史、民族、文化程度、住院費(fèi)用2.護(hù)理體檢：基礎(chǔ)生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齒、視力、聽力、引流管、靜脈導(dǎo)管、吸煙、飲酒3.疾病評(píng)定、高危評(píng)定：有危險(xiǎn)原因附表評(píng)定4.資料搜集者：必須了解患者護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第26頁2.跌倒危險(xiǎn)原因評(píng)定表表一：年紀(jì)、跌倒史、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)、身體平衡、步態(tài)、合作程度表二：疾病、癥狀、復(fù)方用藥評(píng)定患者有沒有跌倒風(fēng)險(xiǎn).評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否存在危險(xiǎn)原因？2.哪項(xiàng)內(nèi)容存在危險(xiǎn)原因？3.該項(xiàng)內(nèi)容能否改進(jìn)？4.護(hù)理辦法有哪些？逐項(xiàng)評(píng)定，表一+表二得分為危險(xiǎn)原因得分，結(jié)果小于25分存在危險(xiǎn)原因，需要每班續(xù)評(píng)。出自于夏文君在護(hù)理管理雜志年住院病人跌倒危險(xiǎn)原因評(píng)定量表設(shè)計(jì)與應(yīng)用護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第27頁護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第28頁3.Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯判斷患者自理能力，分級(jí)護(hù)理依據(jù).評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.患者是否需要人照料2.是否存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)3.是否存在進(jìn)食困難存在營養(yǎng)不良或是有唔系可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓危險(xiǎn)重度依賴≤40分中度依賴59-41分輕度依賴60-99分無需依賴100分引自美國MahoneyFI,BrthelD在1965年馬里蘭州醫(yī)學(xué)雜志首先發(fā)表護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第29頁護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第30頁4.Glasgow昏迷評(píng)分量表睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行評(píng)定評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否存在墜床危險(xiǎn)2.是否存在壓瘡危險(xiǎn)3.患者營養(yǎng)攝入是否受影響4.是否存在拔管風(fēng)險(xiǎn)1.14-15分為正常2.8-13分為中度意識(shí)障礙3.≤7分為淺昏迷4.3分為深昏迷出自于1974年格拉斯哥大學(xué)SouthernGeneral醫(yī)院神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale和

BryanJ.Jennett創(chuàng)造并使用護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第31頁5.Braden壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)定表1.感知能力2.潮濕度3.活動(dòng)能力4.移動(dòng)能力5.營養(yǎng)攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡危險(xiǎn)評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.感知能力受限：提醒加強(qiáng)觀察，防止異物刺激2.潮濕度得分低：提醒勤更換被服，加強(qiáng)皮膚護(hù)理3.活動(dòng)能力評(píng)定：提醒給予哪些方面幫助等等1.總分為23分2.≤9分為極高危，需天天評(píng)定3.10-12分為高危，需隔日評(píng)定4.13-14分為中度高危，需每七天評(píng)定兩次5.15-18分為低度高危，需每七天評(píng)定一次Braden量表是由美國Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第32頁護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第33頁護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第34頁6.肌力評(píng)定表肢體活動(dòng)范圍及反抗外力能力評(píng)定患者肢體活動(dòng)能力評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.0-4級(jí)是否存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功效鍛煉，提供健康指導(dǎo)3.是否存在跌倒墜床等危險(xiǎn)0-5級(jí)護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第35頁7.非計(jì)劃性拔管評(píng)定表意識(shí)、疾病史、年紀(jì)、用藥、約束、管路數(shù)量、合作程度、心理情況、置管前教育、癥狀：咽痛、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、咳嗽等。評(píng)定患者是否存在拔管危險(xiǎn)，確保置管安全評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析意識(shí)：能否正常交流疾病史：肺、肝性腦病、精神異常、老年癡呆等年紀(jì)：高齡造成腦萎縮用藥：精神癥狀約束：是否有效管路多、不合作、消極、不了解至關(guān)主要性、其它癥狀影響等每項(xiàng)最低1分，最高4分，總分40分，<25分為高危人群護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第36頁護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第37頁8.營養(yǎng)情況評(píng)定表近3各月體重改變情況疾病情況評(píng)定患者營養(yǎng)情況評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.存在風(fēng)險(xiǎn)判斷是否存在壓瘡等其它風(fēng)險(xiǎn)2.了解患者近期血色素情況3.了解患者進(jìn)食情況及靜脈營養(yǎng)情況4.依據(jù)疾病怎樣做好飲食指導(dǎo)大于等于3分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)小于3分需要每七天重測營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦使用住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第38頁9.疼痛評(píng)定表患者主訴評(píng)定患者疼痛程度評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否需要藥品干預(yù)2.怎樣做好心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力3.是否影響患者疾病恢復(fù)4.置管患者是否存在拔管風(fēng)險(xiǎn)無、輕、中、重、猛烈、無法忍受出自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》版護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第39頁護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第40頁10.深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表疾病、年紀(jì)、特殊人群、臥床、家族史等評(píng)定患者是否存在危險(xiǎn)原因評(píng)定目標(biāo)評(píng)定內(nèi)容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.應(yīng)采取護(hù)理辦法2.怎樣做交接班3.怎樣觀察患者肢體是否發(fā)生血栓4.假如發(fā)生血栓后該怎樣處理？分?jǐn)?shù)累加，分值越大危險(xiǎn)原因越大護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第41頁護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第42頁43我科慣用評(píng)定表護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第43頁怎樣完成對(duì)患者評(píng)定？AddYour11111Text護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第44頁聽交班（評(píng)估）和病人交流（評(píng)估）查看病人（評(píng)估）看病歷等（評(píng)估）護(hù)理問題1.2.……采取措施1.2.……結(jié)果（評(píng)價(jià)）在評(píng)估你今天做了那些事情？45護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第45頁總結(jié)評(píng)定是護(hù)理程序開始，是護(hù)士經(jīng)過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目標(biāo)、有計(jì)劃、系統(tǒng)地搜集護(hù)理對(duì)象資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)過程。評(píng)定準(zhǔn)確是否直接影響護(hù)理診療確實(shí)定、護(hù)理計(jì)劃制訂和實(shí)施，影響護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理程序?qū)嵤┻^程中，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨時(shí)評(píng)定，方便及時(shí)確定病情進(jìn)展情況，發(fā)覺病人住院期間出現(xiàn)新問題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。所以，評(píng)定貫通于整個(gè)護(hù)理過程之中。護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用專家講座第46頁總結(jié)假如一位護(hù)士不能準(zhǔn)確評(píng)定病人，找不準(zhǔn)所護(hù)理病人護(hù)理問題所在，病人就得不到護(hù)理辦法落實(shí)，豈不是那位病人問題就得不到處理，評(píng)定是整