帶電掛接地線(xiàn)

帶電掛接地線(xiàn)第1頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、活動(dòng)目的1．定期檢查運(yùn)行人員處理事故的能力。

2．使生產(chǎn)人員掌握迅速處理事故和異?，F(xiàn)象的正確方法。

3．貫徹反事故措施，幫助生產(chǎn)人員進(jìn)一步掌握現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程，熟悉設(shè)備運(yùn)行特征

第2頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

5月1日白班，根據(jù)#1機(jī)組B級(jí)檢修工作安排，運(yùn)行準(zhǔn)備將#1機(jī)組6KV61C段母線(xiàn)由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用，以便于第二天61C母線(xiàn)停電清掃。從上午9:00開(kāi)始，當(dāng)班運(yùn)行乙值進(jìn)行負(fù)載轉(zhuǎn)移操作，至下班前完成了61C段母線(xiàn)上所有負(fù)載轉(zhuǎn)移。16:00運(yùn)行電氣專(zhuān)工交待中班值長(zhǎng)，當(dāng)班期間需完成6KV61C段母線(xiàn)由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用操作，并特別交代61C段母線(xiàn)轉(zhuǎn)檢修操作由5月2日白班根據(jù)工作票要求完成。運(yùn)行中班接班后，值長(zhǎng)安排實(shí)習(xí)副值班員吳某擔(dān)任監(jiān)護(hù)人、巡檢員B李某擔(dān)任操作人執(zhí)行該項(xiàng)操作。

二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)第3頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第4頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一兩人接受操作任務(wù)后，吳某填寫(xiě)了操作票，經(jīng)李某簽字并經(jīng)值長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后，于19:05開(kāi)始進(jìn)行操作。19:07操作人員通知集控室值班員在遠(yuǎn)方拉開(kāi)61C段備用電源61C02開(kāi)關(guān)，而后按照操作票逐項(xiàng)操作，將61C02開(kāi)關(guān)拉至試驗(yàn)位置，取下二次插頭，61C母線(xiàn)轉(zhuǎn)入冷備用狀態(tài)。根據(jù)有關(guān)人員陳述和事后調(diào)查，61C母線(xiàn)轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)”的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖打不開(kāi)柜門(mén)，于是監(jiān)護(hù)人聯(lián)系檢修人員用解鎖鑰匙打開(kāi)柜門(mén)，隨后未經(jīng)驗(yàn)電，即開(kāi)始掛設(shè)接地線(xiàn)，發(fā)生了電弧短路。第5頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2023/4/28第6頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一19:26集控室監(jiān)盤(pán)人員發(fā)現(xiàn)#02啟動(dòng)變跳閘，匯報(bào)值長(zhǎng)后，立即派兩名巡檢人員去#1機(jī)6KV開(kāi)關(guān)室檢查，兩人到達(dá)開(kāi)關(guān)室后，看到6KV開(kāi)關(guān)室冒出濃煙，并且發(fā)現(xiàn)吳某受傷坐在6KV開(kāi)關(guān)室門(mén)口，兩人立即向值長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)，值長(zhǎng)隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至6KV開(kāi)關(guān)室將仍在開(kāi)關(guān)室內(nèi)的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后，值長(zhǎng)立即撥打120報(bào)警電話(huà)，并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20:10，120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)與廠值班車(chē)一起分別將李某、吳某送往南京軍區(qū)總醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院全力救治，監(jiān)護(hù)人吳戀水已于5月1日22:10轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療，操作人李某終因傷勢(shì)嚴(yán)重，于5月2日22:20經(jīng)搶救無(wú)效死亡。第7頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第8頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、事故發(fā)生后的應(yīng)急處理情況

事故發(fā)生后，電廠立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，組織進(jìn)行救援。電廠領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)布置搶救傷員和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒并安排專(zhuān)人看守，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)證據(jù)，并按“三個(gè)渠道”上報(bào)的規(guī)定向分公司、股份公司匯報(bào)事故簡(jiǎn)況，同時(shí)成立了醫(yī)療救護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組和事故調(diào)查組，分別負(fù)責(zé)人員的救治及事故調(diào)查處理工作。事發(fā)后分公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)傷員救治和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理，并組織對(duì)事故發(fā)生過(guò)程、原因進(jìn)行了初步分析。集團(tuán)公司安監(jiān)部、股份公司安監(jiān)部于x月x日趕到電廠，調(diào)查事故情況并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)工作。事故發(fā)生后，為了減少事故的負(fù)面影響，電廠隨即向地方政府相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報(bào)告。第9頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、原因分析1、直接原因：（1）操作票填寫(xiě)錯(cuò)誤，審核、批準(zhǔn)不仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)的操作錯(cuò)誤項(xiàng)。根據(jù)“#1機(jī)6KV61C段母線(xiàn)由備用電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作任務(wù)，不應(yīng)該填寫(xiě)掛接地線(xiàn)操作項(xiàng)，更不應(yīng)該填寫(xiě)“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”的內(nèi)容。運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對(duì)照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn)真核對(duì)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作項(xiàng)中在帶電側(cè)掛接地線(xiàn)的錯(cuò)誤。操作票不是操作人填寫(xiě)，而為監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)，缺少了審核環(huán)節(jié)；值長(zhǎng)審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯錯(cuò)誤。（2）未按操作票進(jìn)行操作，未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明#1機(jī)6KV61C段備用電源PT無(wú)電”操作項(xiàng)，跳項(xiàng)進(jìn)行“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”操作。操作人員在操作過(guò)程中，未攜帶驗(yàn)電器，對(duì)#1機(jī)組6KV61C段備用電源PT未進(jìn)行驗(yàn)電即掛設(shè)接地線(xiàn)，造成了6KV61C段母線(xiàn)備用電源側(cè)短路。（3）運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。（4）“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，運(yùn)行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。第10頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第11頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、間接原因：（1）運(yùn)行人員過(guò)于依賴(lài)運(yùn)行專(zhuān)工，獨(dú)立分析、判斷和審核把關(guān)能力欠缺。（2）操作人、監(jiān)護(hù)人、批準(zhǔn)人的安全意識(shí)淡薄，安全技能不足，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，操作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅。（3）操作組織不力。此次6KV母線(xiàn)倒閘操作部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，沒(méi)有部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)操作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為08年進(jìn)廠的巡檢員B，監(jiān)護(hù)人吳戀水為07年進(jìn)廠的實(shí)習(xí)副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當(dāng)班資格，但技術(shù)水平仍不高，從填寫(xiě)操作票到進(jìn)行倒閘操作都存在技術(shù)方面的問(wèn)題。

3、根本原因：（1）安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到有效執(zhí)行，習(xí)慣性違章屢禁不止。（2）工作作風(fēng)不實(shí)，各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不能得到有效落實(shí)，安全生產(chǎn)管理人員不能經(jīng)常深入生產(chǎn)一線(xiàn)檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（3）管理不細(xì)，相關(guān)的安全生產(chǎn)制度不完善，技術(shù)措施不全面，“兩票”管理存在很多不到位的地方。第12頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第13頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、暴露問(wèn)題1、生產(chǎn)人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力、責(zé)任心欠缺。操作票應(yīng)由操作人填寫(xiě)，實(shí)際執(zhí)行中由監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)；操作人應(yīng)一次性帶齊所需操作工具和安全防護(hù)用具，實(shí)際執(zhí)行中操作人既未攜帶驗(yàn)電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護(hù)面罩；該項(xiàng)操作還未全部執(zhí)行完畢，所有操作項(xiàng)目已全部打勾，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢，未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，跳項(xiàng)操作；各級(jí)人員未能對(duì)操作票進(jìn)行嚴(yán)格審核，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯的錯(cuò)誤。

2、未能按照“四不放過(guò)”的原則深刻吸取公司系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的類(lèi)似事故教訓(xùn)，對(duì)于相似問(wèn)題，未能做到舉一反三，在工作中認(rèn)真落實(shí)好相關(guān)預(yù)防措施。雖然按要求相繼開(kāi)展了各種專(zhuān)項(xiàng)安全檢查，近期也開(kāi)展了春季安全大檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制訂了較為完善的防范措施，但是卻未能將這些措施落到實(shí)處。

3、運(yùn)行管理部門(mén)對(duì)非經(jīng)常性電氣操作重視不夠，重要操作組織措施不明確，專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理不到位，典型操作票不夠完善。對(duì)于類(lèi)似6kV母線(xiàn)由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用的非經(jīng)常性操作應(yīng)事先制定措施，并填寫(xiě)好操作票，經(jīng)審查后在專(zhuān)業(yè)人員的全程跟蹤監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。暴露出部門(mén)對(duì)重要操作不夠重視，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

第14頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

4、“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應(yīng)急鑰匙管理規(guī)定，但運(yùn)行人員未能認(rèn)真執(zhí)行，私自通知檢修人員解除電磁鎖；解鎖鑰匙管理仍存在漏洞，檢修人員私下藏有解鎖鑰匙且隨意解鎖。

5、人員安全知識(shí)培訓(xùn)不到位。事故中，操作人員對(duì)電氣操作的嚴(yán)肅性沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票制度，工作中沒(méi)有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對(duì)照”，暴露出人員安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，員工安全培訓(xùn)方面存在明顯不足。

6、人員技術(shù)培訓(xùn)工作不扎實(shí)。運(yùn)行人員在進(jìn)廠3－4年后，仍未能達(dá)到與其崗位相適應(yīng)的技能水平。反映出部門(mén)對(duì)運(yùn)行人員的技術(shù)培訓(xùn)工作不夠重視，培訓(xùn)效果不理想，運(yùn)行人員上崗考核標(biāo)準(zhǔn)不高，要求不嚴(yán)。

7、危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施執(zhí)行不嚴(yán)、流于形式。操作前雖已制定了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，但操作人員在操作過(guò)程中未能按照預(yù)控措施中的要求認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，使操作風(fēng)險(xiǎn)失去了控制。第15頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期一六、強(qiáng)化運(yùn)行操作管理。（1）完善運(yùn)行操作管理標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步明確操作人、監(jiān)護(hù)人、值長(zhǎng)、專(zhuān)工及運(yùn)行部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)在運(yùn)行操作過(guò)程中的職責(zé)。（2）完善重要操作時(shí)各級(jí)人員到位管理規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。（3）對(duì)重要操作和非經(jīng)常性操作，部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員到場(chǎng)，并合理安排人員，加強(qiáng)操作力量，確保操作安全。

6、進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)技術(shù)管理工作，對(duì)于部門(mén)、專(zhuān)業(yè)下發(fā)的技術(shù)措施、專(zhuān)業(yè)通知、工作方案按規(guī)定嚴(yán)格履行簽字審批手續(xù)后下發(fā)執(zhí)行。

7、按照崗位職責(zé)要求，加強(qiáng)員工安全技能、業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。（1）每周舉行專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座和技術(shù)講評(píng)會(huì)。（2）組織“兩票”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，做到人人過(guò)關(guān)。

8、全面修訂各生產(chǎn)崗位的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有運(yùn)行人員嚴(yán)格按照新的崗位標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行上崗資格認(rèn)證考試，對(duì)于考試不合格者降崗使用。

9、加強(qiáng)“五防”管理。（1）在全廠范圍內(nèi)嚴(yán)格檢查解鎖鑰匙的擁有、使用