10月份護(hù)理查房肝硬化護(hù)理查房

肝硬化護(hù)理查房

感染科肝硬化的定義肝硬化是一種有不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病例特點為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循壞離亂，加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損壞和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病臨床表現(xiàn)一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。一、代償期1、乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，腹脹，惡心，上腹隱痛，輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。2，營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度腫大，質(zhì)地較硬，可有輕壓痛；脾輕，中度大3，肝功能正?；蜉p度異常二、失代償期:

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現(xiàn)全身癥狀。

(一)肝功能減退

1.全身癥狀:營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振;嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤(肝病面容)

;夜盲、浮腫等。

2.消化道癥狀:食欲減退、甚至厭食;進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐;對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉;患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。原因:門V高壓胃腸道瘀血水腫;消化吸收障礙;腸道菌群失調(diào);半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

3、出血、貧血出血:凝血因子減少;脾功能亢進(jìn);毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

貧血:營養(yǎng)不良;腸道吸收障礙;胃腸失血;脾功能亢進(jìn)有關(guān)

4、內(nèi)分泌紊亂

雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，醛固酮和抗利尿激素增多。(二)門靜脈高壓

心門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。

三大表現(xiàn):

脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義

1、脾大脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

2、側(cè)枝循環(huán)建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH20時正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立。食管、胃底V曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張

3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn):蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水

2020.10.06嚴(yán)志壽男75歲主

訴:

乏力伴腹脹8月余。現(xiàn)病史：患者自訴于今年正月開始無明顯誘因下出現(xiàn)乏力不適，偶有腹脹不適，無明顯胸悶、氣喘，時有雙下肢輕度水腫，以踝關(guān)節(jié)處明顯，未予以重視，于5月份因“咳嗽”在上饒市人民醫(yī)院就診，行腹部CT示“肝內(nèi)占位性病變，脾腫大”，建議患者行增強CT檢查，患者及家屬考慮價格較貴，并予以拒絕，并予以阿德福韋酯膠囊1片/次1次/日抗病毒治療，近來感乏力明顯，伴雙足底麻木不適，門診擬“肝硬化”收入我科住院治療。

既往史：既往有“慢性支氣管炎”及“肝硬化”病史個人史：出生于原籍,生長于原籍,家庭經(jīng)濟條件一般,無疫水、疫區(qū)、疫情接觸史,無化工毒物、重金屬接觸史,無工業(yè)毒物，粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,吸煙史40余年，約半包/天,有飲酒史40余年，約3兩/天,無吸毒史

，否認(rèn)有冶游史。

體格檢查

體溫：36.9℃、脈博：94次/分、呼吸：20次/分、血壓：127/66mmHg、神志清晰，慢性病容，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓對稱，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干性啰音及濕性啰音。心界無擴大，心率94次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，無壓痛，肝、脾肋下未觸及、移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。輔助檢查

2020年10月06日我院門診行腹部彩超示“肝內(nèi)稍高回聲團，考慮占位；脾腫大；雙腎結(jié)石；少量腹腔積液?！毙醒Ｒ?guī)示“白細(xì)胞數(shù)目3.68×109/L、血小板數(shù)目28×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目3.12×1012/L、血紅蛋白濃度108g/L”；行小生化示“總膽紅素20.00umol/L、直接膽紅素10.20umol/L、白蛋白30.80g/L、球蛋白47.50g/L、白球比0.65、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46.00U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶62.00U/L、肌酐72.0umol/L、尿酸291.0umol/L、尿素氮3.8mmol/L、空腹葡萄糖4.62mmol/L、甘油三酯0.72mmol/L、總膽固醇2.55mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.18mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.48mmol/L、鉀4.23mmol/L、鈉139.17mmol/L、氯99.99mmol/L、鈣2.30mmol/L”。護(hù)理診斷

1、體液過多:與肝功能減退引起鈉水潴留有關(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào):與低于機體需要量肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。

3、活動無耐力:與肝功能減退、腹水有關(guān).

4、有感染的危險:與機體抵抗力低下等因素有關(guān)。

5、焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥:上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.

護(hù)理問題1、體液過多:與肝功能減退引起水鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施:

1.體位:平臥位，腹脹明顯時取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。

2.避免腹內(nèi)壓驟增:劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。

3.病情觀察:觀察腹水和下肢水腫的消長，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥后更應(yīng)密切觀察。檢測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及及時發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。評價：腹水和下肢水腫有所緩解

護(hù)理問題2、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與肝功能減退引起食欲減退、

消化和吸收障礙有關(guān)

◆護(hù)理措施:

1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)（以植物蛋白為主，例如豆制品。），高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。

2。限制水鈉:有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500^

800mg

(氯化鈉1.2^

2.0g)。應(yīng)向病人介紹各種食物的成分，例如高鈉食物有咸肉、醬萊罐頭等。評估病人有無不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣而加重水鈉潴留。

4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。

5.少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動血之品。

評價：患者營養(yǎng)良好護(hù)理問題3、活動無耐力與肝功能減退、腹水有關(guān).

◆護(hù)理措施:

1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。

2.協(xié)助病人日?；净顒印?/p>

3.與病人一起制定活動計劃，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個體活動量，以病人耐受為主

評價：患者會經(jīng)常活動，恢復(fù)情況良好護(hù)理問題4、有感染的危險:與機體抵抗力低下等因素有關(guān)。護(hù)理措施

1、做好生活護(hù)理:保持床單位及衣服的清潔干燥。

2、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素

2、適當(dāng)活動，翻翻身拍拍背，防止肺部感染

評價：沒有發(fā)生感染補充護(hù)理問題焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等有關(guān)。

◆護(hù)理措施:

1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進(jìn)展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時間，一起討論其可能面對的問題，對所提疑問應(yīng)耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。

3.鼓勵患者講出內(nèi)心的感受和憂慮，了解不良情緒產(chǎn)生的起因。4.引導(dǎo)病人親屬從情感上多關(guān)心病人。

評價：患者焦慮情緒好轉(zhuǎn)

潛在并發(fā)癥:上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.護(hù)理措施:1.上消化道出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢、清除口腔內(nèi)積血、預(yù)防口感染;做好皮膚護(hù)理、保持皮膚清潔、干燥、經(jīng)常更換臥位。應(yīng)按時為患者翻身、最長不超過4小時，對大小便失禁者尤應(yīng)注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時，應(yīng)禁食24-72小時，待病情穩(wěn)定。出血停止，且無嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高?；颊弑３执蟊阃〞?，遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，如:乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。

3.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血氨、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。

4.密切觀察病人意識狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況;最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措