病例討論糖尿病

糖尿病病人的麻醉病例介紹患者吳祖盛，男，63歲，糖尿病史十余年，平日里皮下注射胰島素治療，因足跟部傷口破潰、流膿2周于2020年3月9日入院，先后于3月21日、28日在坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+游離植皮術(shù)，3月21日術(shù)中生命體征平穩(wěn)。3月28日術(shù)中生命體征平穩(wěn)?；颊?月21日6:00血糖17mmol/L，10:15手術(shù)結(jié)束返回病房血糖2.4mmol/L，給予50%Gs20ml靜注，10:45測血糖5.8mmol/L。3月28日6:00血糖8.9mmol/L,13:02返回病房血糖6.0mmol/L。病例討論1.糖尿病患者麻醉前處理2.糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)3.糖尿病患者圍術(shù)期控制糖尿病的一般原則4.糖尿病患者麻醉要點(diǎn)5.糖尿病患者術(shù)中急性并發(fā)癥的處理6.糖尿病患者急診手術(shù)的麻醉處理人員發(fā)言趙貞春主任醫(yī)師：糖尿病是由于各種原因造成胰島素相對或絕對不足，使體內(nèi)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)血糖增高和（或）糖尿等特征的慢性全身性疾病。此類患者術(shù)中應(yīng)避免低血糖，防止引起不可逆腦損傷。王彬彬副主任醫(yī)師：糖尿病患者術(shù)中避免血糖大幅度擺動，維持血糖在6~10mmol/L的范圍內(nèi)。鄧筆生副主任醫(yī)師：糖尿病患者術(shù)前禁食期間有必要酌情靜脈輸入葡萄糖。接受短小手術(shù)（如肺活檢）的1型糖尿病患者，術(shù)前可不停用降糖藥。手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)反復(fù)測定血糖水平。張璐主治醫(yī)師：糖尿病患者麻醉方式的選擇：局部麻醉、神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)阻滯對機(jī)體影響小，對于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適，但應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。人員發(fā)言謝賜住院醫(yī)師：對于較大手術(shù)的糖尿病患者，可采用血糖監(jiān)測儀術(shù)中每隔2~4h測定血糖水平，酌情輸注含糖液或補(bǔ)充胰島素，腎功能障礙的患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減量。鄭毛毛住院醫(yī)師：糖尿病患者很多合并有自主神經(jīng)病變的患者常常胃排空延遲，應(yīng)注意防止麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生胃反流、誤吸。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄積。黃俊住院醫(yī)師：糖尿病患者術(shù)中可能出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥，給予葡萄糖，輕者可口服葡萄糖水，嚴(yán)重者可快速輸注葡萄糖，先靜注50%葡萄糖40~100ml，必要時可重復(fù)。然后繼續(xù)輸注5%~10%葡萄糖300~400ml/h，直至血糖維持穩(wěn)定。寇桂練住院醫(yī)師：目前很多糖尿病患者的急診手術(shù)，對于糖尿病癥狀控制不滿意而又需急診手術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備的同時開始糖尿病治療，盡量避免出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖和酮癥酸中毒，使水電解質(zhì)紊亂得到糾正。糖尿病是由于各種原因造成胰島素相對或絕對不足，使體內(nèi)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)血糖增高和（或）糖尿等特征的慢性全身性疾病。糖代謝異常：肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，血糖增高。脂肪代謝異常：合成減少，分解增加。蛋白質(zhì)代謝紊亂：抑制合成，加快分解。其它：組織細(xì)胞損害，如動脈硬化和微血管病變。糖尿病患者麻醉前處理術(shù)前評估1.心血管:易患高血壓、缺血性心臟病、腦血管病、心肌梗死和心肌病。2.呼吸系統(tǒng)：易發(fā)生肺部感染3.氣管：軟組織發(fā)生增厚會出現(xiàn)“關(guān)節(jié)活動受限綜合征”4.自主神經(jīng)病變：增加術(shù)中血壓波動、心肌缺血、心律失常、胃食管反流和低體溫。5.腎：微量蛋白尿6.胃腸道：胃排空延遲7.眼：白內(nèi)障8.感染糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)1.詳細(xì)了解病史，充分準(zhǔn)備，特別是有并發(fā)癥的患者，應(yīng)控制糖尿病癥狀，改善患者全身狀況，提高患者對麻醉和手術(shù)的耐受性。2.糖尿病的用藥。二甲雙胍應(yīng)在大手術(shù)前2D停藥（乳酸酸中毒），氯磺丙脲術(shù)前3D停藥（時效長）。若之前用長效胰島素應(yīng)在術(shù)前幾天停藥改用中效或短效胰島素。3.根據(jù)患者類型（IDDM或NIDDM）、血糖控制情況、手術(shù)范圍、手術(shù)時間和術(shù)后禁食水的時間調(diào)整胰島素用量。4.術(shù)前常規(guī)監(jiān)測血糖，IDDM每4h一次，NIDDM每8h一次，測量尿酮體和尿糖，盡量安排在第一臺手術(shù)。糖尿病患者圍術(shù)期控制糖尿病的一般原則避免低血糖，防止引起不可逆腦損傷。避免可導(dǎo)致滲透性利尿和嚴(yán)重脫水的嚴(yán)重的高血糖（>14mmol/L）。避免血糖大幅度擺動，維持血糖在6~10mmol/L的范圍內(nèi)。避免發(fā)生細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的缺乏，防止酮癥酸中毒。防止低血鉀、低血鎂、低磷血癥。若糖化血紅蛋白>9%(正常3.8%~6.4%)，提示血糖控制不佳。麻醉處理糖尿病患者手術(shù)麻醉的主要危險是由于糖尿病所引起的相關(guān)臟器功能改變，如心血管疾病、腎功能不全等。糖尿病患者麻醉要點(diǎn)1.術(shù)前藥：給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，但劑量不宜過大，尤其老年患者。2.麻醉方式的選擇：局部麻醉、神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)阻滯對機(jī)體影響小，對于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適，但應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。同時應(yīng)注意麻醉平面不宜過廣，防止術(shù)中血壓波動；全身麻醉便于對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用七氟醚等對血糖影響小的藥物。某些糖尿病患者喉鏡顯露聲門困難，可能是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰枕關(guān)節(jié)活動度減小所致。此類患者對氣管插管的心血管反應(yīng)過強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。糖尿病患者麻醉要點(diǎn)3.麻醉中處理：*術(shù)前禁食期間有必要酌情靜脈輸入葡萄糖。接受短小手術(shù)（如肺活檢）的1型糖尿病患者，術(shù)前可不停用降糖藥。手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)反復(fù)測定血糖水平。*對于較大手術(shù)的患者，可采用血糖監(jiān)測儀術(shù)中每隔2~4h測定血糖水平，酌情輸注含糖液或補(bǔ)充胰島素，腎功能障礙的患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減量。糖尿病患者麻醉要點(diǎn)*心臟疾患嚴(yán)重者或自主神經(jīng)功能異常的患者，在應(yīng)用對心血管有抑制作用的麻醉藥、血管擴(kuò)張藥及失血時易出現(xiàn)血壓下降且程度較嚴(yán)重，另一方面這種患者對兒茶酚胺的敏感性增加，當(dāng)刺激較強(qiáng)時或應(yīng)用某些血管活性藥物時，易出現(xiàn)較劇烈的心血管反應(yīng)。因此，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測以及反復(fù)測定血糖、尿糖、尿酮體，麻醉操作及麻醉用藥應(yīng)慎重。*合并有自主神經(jīng)病變的患者常常胃排空延遲，應(yīng)注意防止麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生胃反流、誤吸。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄積。糖尿病患者術(shù)中急性并發(fā)癥的處理低血糖當(dāng)血糖低于正常低限時可引起相應(yīng)的癥狀與體征。低血糖一般是指血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。嚴(yán)重低血糖（指血糖<1.4~1.7mmol/L或25~30mg/dl）時患者可出現(xiàn)低血糖昏迷。糖尿病患者術(shù)中急性并發(fā)癥的處理1.原因：術(shù)前口服降糖藥或胰島素用量過大、應(yīng)用中長效胰島素不適當(dāng)是圍術(shù)期低血糖的主要原因。2.臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，大汗、顫抖、食物模糊、饑餓、軟弱無力、心悸、腹痛。此外，尚可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的癥狀，包括意識朦朧、頭痛頭暈、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、心動過速、瞳孔散大、癲癇發(fā)作甚至昏迷。患者可能呈現(xiàn)深昏迷，各種反射消失、呼吸淺弱、血壓下降、瞳孔縮小等。3.治療：給予葡萄糖，輕者可口服葡萄糖水，嚴(yán)重者可快速輸注葡萄糖，先靜注50%葡萄糖40~100ml，必要時可重復(fù)。然后繼續(xù)輸注5%~10%葡萄糖300~400ml/h，直至血糖維持穩(wěn)定。糖尿病患者急診手術(shù)的麻醉處理1.對于術(shù)前已確診糖尿病患者，且病情穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖、尿糖，根據(jù)測定結(jié)果給予胰島素治療，胰島素應(yīng)從小劑量開始（按1:4，即4~6g葡萄糖加入1U胰島素）。2.