動(dòng)畫糖尿病教育與自我

目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)糖尿病教育與管理

賀蘭縣醫(yī)院楊彩霞目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)糖尿病的現(xiàn)狀

糖尿病患病人數(shù)在世界范圍內(nèi)正以驚人的速加，資料統(tǒng)計(jì)全球約有2.46億糖尿者，國際糖尿病聯(lián)（IDF）預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到5億。2008年全國調(diào)查成人糖尿病的患病率已經(jīng)達(dá)到9.7%,中國的糖尿病患病率已經(jīng)高居世界首位，同時(shí)在我國還有相當(dāng)數(shù)量的糖尿病“后備軍”，即糖耐量受損者。糖尿病因其發(fā)生發(fā)展隱匿，并發(fā)癥多、致殘和死亡率高等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界公共衛(wèi)生問題之一。即心腦血管疾病，腫瘤之后的第三大殺手。目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≧11.1mm/L(典型癥狀指多飲多尿伴有體重下降,隨機(jī)血糖指不考慮上次的用餐時(shí)間,一天中的任意時(shí)間)2.空腹血糖≧7.0mm/L(空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)熱量)3.75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≧11.1mm/L目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)糖尿病診斷流程典型癥狀疑診線索危險(xiǎn)因素

FPG/2hPGFPG≥7.0,2hPG≥11.1糖尿病分型并發(fā)癥高于正常值但低于診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT糖耐量異常FPG≤6.12hPG≤7.8正常血糖目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)五馬駕車，教育為重

目前，“五駕馬車”是糖尿病綜合防治的經(jīng)典策略，即飲食調(diào)整、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療、疾病監(jiān)測、糖尿病教育。其中，糖尿病教育是核心，因?yàn)?，?duì)于糖尿病治療來說沒有哪一種措施能離開患者的配合而顯效的，這就需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化、專業(yè)化的教育和指導(dǎo)，使患者具備與糖尿病終身相伴的知識(shí)和能力，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，采取有效的自我管理方法，終身配合治療。（以人體做比喻）目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)糖尿病低血糖

低血糖是由多種原因引起的血糖濃度的過低所致的綜合癥。一般以血漿血糖濃度小于3.9mmol/L(70mg/dL)為糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分類

1、反應(yīng)性低血糖：少數(shù)2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰島素分泌高峰延遲，可出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，大多數(shù)發(fā)生在餐后4-5小時(shí)（下一餐前）尤以單純進(jìn)食碳水化合物是為著。目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)

2、藥物性低血糖：糖尿病患者最常見的低血糖與藥物治療不當(dāng)有關(guān)。胰島素治療中低血糖較常見?？诜堤撬幬镏谢请孱愃幬镏饕碳ひ葝u素分泌，故各類磺脲類藥物用法不當(dāng)時(shí)均可導(dǎo)致低血糖發(fā)生。目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)（二）低血糖誘發(fā)因素

1、胰島素應(yīng)用不當(dāng)。胰島素劑量過大或病情好轉(zhuǎn)時(shí)未及時(shí)減少胰島素劑量；注射混合胰島素時(shí)，長短效胰島素劑量的比例不當(dāng)，長效胰島素比例過大等，易出現(xiàn)夜間低血糖。2、注射胰島素的部位對(duì)胰島素的吸收不好，使吸收的胰島素時(shí)多時(shí)少產(chǎn)生低血糖。差異可達(dá)52%

目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)3、未能吃夠正常的飲食量。4、臨時(shí)性體力活動(dòng).注射胰島素后沒有按時(shí)進(jìn)餐，或因食欲不量過大，沒有事先減少胰島素劑量或增加食量。5、脆性糖尿病患者，病情不穩(wěn)定，易出現(xiàn)低血糖。6、腎功能不全患者，在使用中、長效胰島素時(shí)，易出現(xiàn)低血糖。目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)低血糖的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)包括心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白。中樞系統(tǒng)包括頭痛、頭暈、定向力下降、吐詞不清、神經(jīng)失常、意識(shí)障礙、直至昏迷。部分患者在多次的低血糖后會(huì)發(fā)生無覺性低血糖，直接進(jìn)入昏迷。持續(xù)時(shí)間長，一般大于6小時(shí)，癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致不可逆的中樞系統(tǒng)損害。目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)低血糖診治流程

懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平以明確診斷，無法測定時(shí)按低血糖處理

意識(shí)清醒者

意識(shí)障礙者口服15-20克糖類食物給予50%葡萄糖20m靜注（葡萄糖為佳） 或肌注姨升糖素0.5-1mg.

每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≦3.9mmol/L再血糖在3.9mmol以上但血糖仍≦3.9mmol/L繼續(xù)給予15克葡萄糖口服距下一餐在一小時(shí)以上，給以50%葡萄糖60ml給以含淀粉或蛋白食物。目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)低血糖已糾正：1、了解低血糖發(fā)生的原因，調(diào)整用藥，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖2、注意低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病，監(jiān)測生命體征3、教育患者行自我血糖監(jiān)測以免低血糖發(fā)生4、攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年人患者對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。低血糖未糾正：1、靜脈注射5%-10%的葡萄糖或加以糖皮質(zhì)激素2、注射長效胰島素及磺脲類藥物所致的低血糖不易糾正，需要長時(shí)間的葡萄糖輸注。3、意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí)目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)糖尿病的飲食指導(dǎo)名稱提供的能量所占熱量來源碳水化合物50-60%谷類薯類豆類蛋白質(zhì)15-20%動(dòng)物蛋白(瘦肉魚蝦)植物蛋白(黃豆及其制品,谷類)脂肪≦30%飽和與不飽和脂肪酸目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)糖尿病飲食略估法

表1、主食:根據(jù)體力活動(dòng)量來確定，每日至少三餐

休息輕體力活動(dòng)中體力活動(dòng)重體力活動(dòng)4-5兩5-6兩6-8兩8兩以上目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)合理安排餐次

糖尿病人一日至少三餐，是蛋白等較均勻的分布在三餐中，且定時(shí)定量，一般1/5，2/5，2/5分配，或1/3，1/3，1/3，分配主食易發(fā)生低血糖者可將部分的主食勻出來分布在兩餐間。易發(fā)生夜間低血糖者睡前可以加牛奶、雞蛋，豆腐等食品，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖的速度較慢，對(duì)預(yù)防夜間低血糖有利。目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)副食新鮮蔬菜牛奶雞蛋瘦肉豆制品烹調(diào)油鹽一市斤以上250毫升一個(gè)2兩1-2兩1-2湯匙6克目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)科學(xué)選擇水果1、水果中碳水化合物約為6-20%2、水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果膠。3、當(dāng)空腹控制在7.0mmol/L以下,餐后在10mmol/L以下，糖化血紅蛋白小于7.5%且血糖沒有大的波動(dòng)時(shí)，可以選擇水果代替部分的主食，食用最好在兩餐之間，血糖控制不滿意者斬不使用，可吃少量的黃瓜西紅柿。4、進(jìn)食水果要減少主食的攝入量，少食25克主食可換蘋果、橘子、桃子各150克、梨100克、西瓜500克。葡萄干、桂圓、棗、板栗含糖較高盡量少吃。目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)糖尿病人的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式和強(qiáng)度通常用心率來衡量運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度強(qiáng)度保持心率=（220-年齡）x60-70%運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度還可以根據(jù)自身的感覺來掌握，即周身發(fā)熱，出汗，但不是大汗淋漓。(輕度散步，做操，打太極。中度快走，慢跑，爬樓，騎車。重度跳繩，爬山，游泳）目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間1、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間選擇應(yīng)從吃第一口飯算起，在餐后的1-2小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)。這樣不易發(fā)生低血糖。2、每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間約30-60分鐘，達(dá)到運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度后堅(jiān)持20-30分鐘。3、運(yùn)動(dòng)的頻率3-4次/周中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)胰島素的臨床應(yīng)用胰島素及其類似物是糖尿病治療的重要武器，在糖尿病的治療中，胰島素占十分重要的地位。國外胰島素的使用率已達(dá)到30%-50%。隨著科學(xué)的發(fā)展，新型的胰島素及其類似物不斷的涌現(xiàn)。只有充分的了解各種胰島素及其類似物的作用特點(diǎn)。才能在臨床實(shí)踐中使用好這個(gè)武器。舉例說明機(jī)理目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)胰島素的分類一、根據(jù)來源分類1、動(dòng)物源胰島2、人胰島素及3、胰島素其類似物二、根據(jù)作用時(shí)間分類按作用時(shí)間的不同可分為超短效，短效，中效長效和預(yù)混胰島素。一般來說，超短效和短效胰島素又稱為餐時(shí)胰島素，特點(diǎn)是起效快，作用持續(xù)時(shí)間短，主要用于控制餐后血糖，中效及長效胰島素又稱基礎(chǔ)胰島素，特點(diǎn)是起效慢，持續(xù)時(shí)間長，通常用于控制基礎(chǔ)血糖。預(yù)混胰島素具有上述兩者的特點(diǎn)。目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)各種胰島素的特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間(h)峰值時(shí)間(h)持續(xù)時(shí)間(h)血糖控制目標(biāo)段超短效胰島素10-15min1-24-6餐后血糖短效胰島素0.5-12-46-8餐后及下一餐前血糖中效胰島素2-46-1014-18午后3:00血糖(早晨注射）次晨空腹血糖（睡前注射）長效胰島素4-610-1620-24與中效相似長效類似物2-3無峰24-30與中效相似預(yù)混人胰島素0.5-1雙峰14-18基礎(chǔ)及餐后血糖預(yù)混類似物10-15min雙峰14-18基礎(chǔ)與餐后血糖目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)4.長效胰島素又稱精蛋白鋅胰島素，屬于動(dòng)物源胰島素，也為乳白色渾濁液體，只可皮下注射，由于該類產(chǎn)品已發(fā)生低血糖，目前已經(jīng)趨于淘汰。5.長效胰島素的類似物為無色的透明液體。只可皮下注射。代表產(chǎn)品有甘精胰島素（來得時(shí)),地特胰島素（諾和平)6.預(yù)混胰島素及預(yù)混胰島素類似物是將短效與中效胰島素或胰島素的類似物按不同的比例（25/75，30/70，50/5070/30）預(yù)先混合的胰島素制劑，產(chǎn)生作用時(shí)間介于兩者之間，代表產(chǎn)品有諾和靈30R，50R，甘舒霖30R，優(yōu)泌靈30，胰島素類似物諾和銳50優(yōu)泌樂25目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)胰島素的給藥方式1、皮下途徑部位有腹部、臂部、大腿、臀部皮下脂肪較多的地方。其中以腹部吸收較快。（腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5厘米處不能注射，間距2.5厘米，大約兩指寬，網(wǎng)格劃分小輪轉(zhuǎn)）2、靜脈途徑3、肌肉4、其他吸入口腹埋置目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)胰島素的用量正?；A(chǔ)狀態(tài)下胰島素的生理分泌量大約是1-2單位/小時(shí)，進(jìn)餐后4-5/小時(shí)，一天分泌的總量是30-50單位。糖尿病患者的胰島素沒有精確的計(jì)算方法。每個(gè)患者的胰島素用量可能因?yàn)樽陨淼囊葝uB細(xì)胞功能損害的程度不同，對(duì)胰島素的敏感程度不同，勞動(dòng)強(qiáng)度不同，有無應(yīng)激情況，伴隨的病理生理情況不同而有極大大的差別。因此胰島素的用發(fā)用量一定要個(gè)體化。（活動(dòng)量越大胰島素用量約大，1型糖尿病病程越長用量越小，可能與低體重腎病有關(guān)，肝腎功能損害胰島素的半衰期延長，糖異生障礙胰島素的量減少，體溫每升高1℃，胰島素的用量增加25%，一些藥物的影響。目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)胰島素的不良反應(yīng)低血糖體重增加屈光不正水腫過敏反應(yīng)皮下脂肪萎縮或增厚胰島素抗藥性目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)胰島素的應(yīng)用指針1、1型糖尿病患者一經(jīng)診斷，必須終生使用胰島素替代治療。2、2型糖尿病患者根據(jù)病情及胰島B細(xì)胞功能狀況，可分為長期適應(yīng)癥和短期適應(yīng)癥兩類：長期適應(yīng)癥：①胰島B細(xì)胞功能衰竭，經(jīng)飲食控制，體力活動(dòng)及足量的口服降糖藥聯(lián)合治療不能使血糖達(dá)標(biāo)（空腹血糖大于7.8mmol/L,Hb1c大于7%）者;②有肝.腎功能損害不宜使用口服藥物者；③不能耐受口服藥物的不良反應(yīng)者；④發(fā)生了嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥如臨床糖尿病腎病.Ⅲ期以上的視網(wǎng)膜病變者。目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)短期適應(yīng)證：①嚴(yán)重急性代謝并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合癥（非酮癥性高滲狀態(tài)）和乳酸酸中毒等；②合并有下列應(yīng)激狀態(tài)者：嚴(yán)重感染、急性腦卒中、急性心血管事件、分娩、大型手術(shù)（開胸手術(shù)、開腹手術(shù)、截肢手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)等)、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性活動(dòng)性肝炎者；③

“糖毒性”狀態(tài)，血糖顯著性升高（空腹血﹥15mmol/L)時(shí)會(huì)對(duì)胰島B細(xì)胞造成損傷，為盡快解除高血糖毒性作用，可首選胰島素治療。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。特殊類型糖尿病。目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)使用胰島素的注意事項(xiàng)一正確保存胰島素1、未開封的胰島素和胰島素筆芯冰箱冷藏4-8℃,可保持活性2-3年,但不能冷凍,室內(nèi)常溫,瓶裝胰島素可保存6周,筆芯一月。2、已啟用的胰島素溫度不超過30℃的室溫下保存28天，胰島素筆注射后取下針頭，室溫保存。二、正確的使用1、小劑量開始，逐漸的增加劑量，血糖控制平穩(wěn)后要減量。2、長短效混合使用時(shí)，先抽短效再抽長效，不慎把中長效注入短效瓶內(nèi)時(shí)，這瓶短效的胰島不能再使用。3、短效及預(yù)混胰島素餐前30分鐘注射，超短效餐前10分鐘，中長效睡前或早餐前一小時(shí)注射。目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)口服降糖藥物類型

胰島素促秘劑磺脲類格列奈類α糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類

目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)老年糖尿病定義:老年糖尿病指年齡在60歲以后或60歲以前發(fā)病延續(xù)到60歲以后的老年患者。特點(diǎn)：主要是2型糖尿病，患病率高，啟病隱匿，癥狀不典型，以漏診，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，血糖控制不滿意。目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于四點(diǎn)老年糖尿病的管理運(yùn)動(dòng)飲食藥物老年人對(duì)低血糖的耐受性較差，極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，誘因多為胰島素過量，使用磺脲類的藥物同時(shí)使用使藥效增