危重患者靜脈輸液管理

危重患者

靜脈輸液管理靜脈治療學組王國平

目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點我國每年人均輸液量8瓶，遠高于國際人均瓶。目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點“四天內(nèi)三起輸液事故，一年至少十萬人打點滴后喪命”

8月29日，甘肅蘭州45歲村民吳某被診斷為胃痙攣后輸液，結(jié)果出現(xiàn)不良反應，撒手人寰。

8月31日，患者王化禮在北京天壇醫(yī)院輸液，在輸?shù)谌克幬飼r突然發(fā)病，搶救無效。后來，醫(yī)院承認，第三瓶藥是護士弄錯了。

9月1日，在一次輸完3瓶先鋒霉素藥液后，河南平頂山一個感冒患者去世……2013年9月9號浙江健康網(wǎng)目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點過度輸液危害大據(jù)統(tǒng)計，70%的輸液都是不必要的；據(jù)中國安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計，我國每年因不安全注射導致死亡的人數(shù)在39萬以上。其中，每年因藥物的不良反應住院的病人高達250萬，約有20萬人死于藥物不良反應，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。觸目驚心目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點主要內(nèi)容

A靜脈輸液管理定義及基本要求B影響危重患者安全輸液的因素C中心靜脈通路的維護目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點輸液管理定義

將患者所需的治療液體根據(jù)輸液目的以不同的方式和速度輸入病人體內(nèi)的計劃及具體實施措施。目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點明確各類液體輸入的目的及要求明確不同液體輸入對機體的影響決定輸液的速度及先后順序制定液體輸入過程中需要定時觀察的內(nèi)容及需要告知醫(yī)生的情況。靜脈輸液管理的基本要求目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點靜脈輸液治療前檢查液體質(zhì)量（PH值、滲透性、配伍禁忌）注意病人的病史和過敏史檢查靜脈通路（靜脈導管通暢度導管長度局部情況)合理安排輸液順序嚴格執(zhí)行查對制度按照藥物特點進行儲藏輸液前必須仔細檢查空氣是否排凈判斷醫(yī)囑中同時給予的藥物之間以及與其他處理之間是否存在潛在的矛盾或不良相互作用，如有疑問，應該與醫(yī)生溝通目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點靜脈輸液治療中保證輸液系統(tǒng)各個連接點固定牢靠，三通開關不能有血跡污染經(jīng)常檢查輸液部位局部情況避免液體滴空必須在注射器上標注所有泵入藥品的藥名，濃度，與之相連的三通上要注明藥名隨時觀察輸液泵所泵入的液體量是否與實際輸入的液體量相符準確統(tǒng)計患者的出入量目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點靜脈輸液治療中知道所要給予的藥物的正常計量、毒副作用及解毒劑。注意觀察藥物的治療及副作用，根據(jù)病情及時更換藥物或改變注射的速度。盡量減少更換微量泵注射器所用的時間病人有任何的主訴時，應立即查找原因注意觀察患者生命體征及病情變化發(fā)生給錯藥物或有任何輸液反應的征象時立即告知醫(yī)師。用于靜脈注射的材料有任何的缺損時，應立即告設備科。目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點靜脈輸液治療結(jié)束后及時沖管及封管防止導管滑出以及患者自行拔出觀察穿刺點周圍有無紅腫、觸痛，以便及時處理（若有持續(xù)發(fā)熱，做導管細菌培養(yǎng)）目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點主要內(nèi)容

A靜脈輸液管理定義及基本要求B危重患者安全輸液的因素及管理C中心靜脈通路的維護目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

影響危重患者安全輸液因素

治療特點輸液工具藥品操作微粒目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

危重患者靜脈治療特點及時種類多精確液體量大影響大目的強速度治療特點目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

影響危重患者安全輸液因素

治療特點輸液工具藥品操作微粒目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點微粒的產(chǎn)生目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點1.塵埃微粒：空氣中的煙塵、粉塵。3.橡膠微粒：穿刺膠塞造成。4.棉纖維：過濾介質(zhì)的自身脫落。2.玻璃屑：切割安瓶而產(chǎn)生。常見微粒目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點8.藥物結(jié)晶：濕度變化、PH值變化以及藥物之間相互作用而產(chǎn)生。6.脂肪栓：脂肪乳乳化不完全。5.塑料微粒：輸注裝置中存在的。7.炭顆粒：藥物生產(chǎn)過程中產(chǎn)生。常見微粒目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點微粒的危害引起無菌性炎癥或血栓性靜脈炎滯留在肺內(nèi)，引起肉芽腫堵塞局部微小血管，造成供血不足，組織缺氧微粒刺激產(chǎn)生致熱原，引發(fā)熱原性反應目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點1、配藥環(huán)境要求整潔有序PIVAS式減少人員流動層流配藥臺微粒污染管理手衛(wèi)生目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點2、避免錯誤穿刺操作邊旋轉(zhuǎn)邊穿刺在同一位置多次穿刺微粒污染管理目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點3.盡量減少輸液器用的插瓶針對掉屑影響a.斜開口鋼針(容易掉屑)

b.樹脂針(容易掉屑)

c.側(cè)開口鋼針(建議使用)微粒污染管理目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點微粒有累加作用4.減少配制微粒污染管理目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點5.嚴格掌握以下藥品適應癥及正確使用方法微粒a.粉針劑b.中藥制劑c.血液制品d.脂肪乳劑微粒污染管理目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

影響危重患者安全輸液因素

治療特點輸液工具藥品操作微粒目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點1.質(zhì)量合格a.輸液器管路質(zhì)量b.注射器管道質(zhì)量c.輸液附加裝置d.輔助工具輸液工具管理目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點3.選擇合適的輸液器具精密輸液器避光輸液器適用人群兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管患者、危重病人、長期需要輸液的患者等。適用藥物中成藥、抗菌藥物、腸外營養(yǎng)液、脂肪乳（>0.2μm）、氯化鉀、果糖、甘露醇、化療藥物等易發(fā)生光解的藥物：硝普鈉、硝苯地平、水溶性維生素、注射用甲鈷胺、氟羅沙星葡萄糖。易氧化的藥物:酚類、烯醇類(維C避光保存)、芳胺類如對氨基水楊酸鈉、吡唑酮類(安乃近避光保存)、噻嗪類藥物(氯丙嗪避光保存)抗腫瘤藥物:順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、、絲裂霉素等輸液工具管理目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

影響危重患者安全輸液因素

治療特點輸液工具藥品操作微粒目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點1.使用質(zhì)量合格藥品：藥學部統(tǒng)一采購

2.規(guī)范放置藥品

藥品管理一品多規(guī)分開放置，標識清晰看似、聽似分柜放置，標識清晰高危藥品與普通藥品分開放置，有高危藥品標識目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點藥品外包裝相似容易混淆：氯化鈉注射液、氯化鉀注射液；參附注射液和參麥注射液名稱相似藥品易混淆：如柔紅霉素、多柔比星(阿霉素)、表柔比星同一藥品不同規(guī)格：如胸腺五肽，哌拉西林/他唑巴坦。藥品管理目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點3.避免藥物配制不當溶劑溶媒品種容量藥品管理目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

紅霉素乳糖酸鹽、阿奇霉素正確溶劑：注射用水

錯誤溶劑：0．9％氯化鈉注射液溶劑：選擇不當造成不溶目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

多烯磷脂酰膽堿加入NS中靜脈滴注溶媒過多

奧美拉唑：0.9％NS及5％GS的量應為100mL

用500mL及250mL配制易發(fā)生變色

溶媒過少

丹參多酚酸鹽：5％葡萄糖注射液250ml-500ml溶解（丹參川芎嗪、紅花黃色素、腎康、依托泊苷）溶媒選擇不當

目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

4.注意藥物的配伍禁忌藥品管理中成藥注射劑配伍問題輸液管內(nèi)的配伍禁忌

目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點給藥途徑正確用藥時間合理給藥劑量、方法準確給藥速度合理護士熟悉藥物作用與副作用5.杜絕用藥過程中不安全因素護士巡視觀察及時到位藥品管理-使用目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

影響危重患者安全輸液因素

治療特點輸液工具藥品操作微粒目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點正確抽吸藥液正確打開玻璃安瓿打開安瓿前,用75%酒精浸泡砂輪割鋸,痕長應小于頸段1/4

周，75%酒精消毒，徒手掰開。切忌用持物鉗或鑷子敲開正確抽吸藥液抽吸藥液時,安瓿不應倒置。主張抽吸藥液時,安瓿與地面傾斜45°左右,針頭置于安瓿底部自密封瓶內(nèi)抽吸藥液時,減少針頭穿刺膠塞的次數(shù),針頭盡量一次性使用改良加藥手法操作過程管理斜面法：配置瓶裝粉劑時將針頭斜面向上背對側(cè)手掌心，讓斜面的背面接觸瓶塞，使針梗與瓶塞成60°-80°，以針尖為支點，微向下用力，順瓶塞凹陷，迅速穿過瓶塞，針頭堵塞率僅為1.1％。目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點主要內(nèi)容

A靜脈輸液管理定義及基本要求B危重患者安全輸液的因素及管理C中心靜脈通路的維護目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

中心靜脈通路的維護是關鍵目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點中心靜脈置管的維護目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點影響導管置入后使用效果的主要原因？導管的維護ACL（Assesscleanlock）

A--Assess導管功能評估C--Clean沖管L--Lock封管目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點導管功能評估

如何鑒定導管功能

推注10ml生理鹽水輕松回抽3ml血液輕松目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

無法抽取回血

沖管封管有阻礙23預警信號

輸液速度降低1目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點沖管與封管

沖管的作用

保持導管通暢

避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌

避免藥物沉淀在導管內(nèi)目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點沖管頻率在每次輸液、給藥之前和之后，立即沖管

每次輸入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘液體后

輸TPN宜每4小時沖管一次

采血后

連續(xù)輸液情況下，每24小時沖洗一次

治療間歇期，每2天沖洗一次導管沖管與封管目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點封管液生理鹽水：

8小時封管1次

肝素液配制：0-10u/ml（宜）總量應為導管和附加裝置容量的2倍(3-5ml)注意：每個官腔均要沖封管!沖管與封管目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點沖管方法

脈沖式?jīng)_管（推一下停一下）沖管與封管目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點

正壓封管

抽取稀釋肝素溶液5ml,將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。沖管與封管目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點注意事項

禁止10ml以下空針推注。

禁止暴力沖管。

禁止用重力輸液替代封管，沖管不等同于封管。

禁止通過正壓接頭取血。

盡早撤離三通。沖管與封管目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點接頭的更換用生理鹽水預沖輸液接頭把原來的輸液接頭去掉消毒路厄氏接頭:酒精擦拭15秒兩次待干連接新的輸液接頭注意：接頭必須連接緊密目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點接頭的更換注意事項:輸液接頭每7天更換一次，特殊情況隨時更換。任何原因取下輸液接頭后應立即更換。接頭必須連接緊密。每日輸液時要嚴格消毒接頭（15秒2次），用力摩擦，范圍包括接頭的端口及周邊。目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點敷料的更換與固定

操作步驟:1、以導管進口為中心，由四周向中心揭開貼膜，再自遠端向近心端撕除敷料。2、檢查穿刺點有無紅腫、滲出，導管有無滑脫，縫線有無脫落。3、先酒精后碘伏消毒皮膚各三次，直徑大于15cm。4、完全待干后，貼上新的貼膜。5、記錄導管信息及操作者，完善記錄。

目前五十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點