可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出和椎管狹窄癥

MED（microendoscopicdiscectomy）

歷史回顧20世紀(jì)80年代，經(jīng)皮髓核鏡、側(cè)入路鏡、椎間孔鏡等1997年Foley和Smith：MED優(yōu)點(diǎn)達(dá)到開(kāi)窗髓核摘除、側(cè)隱窩和神經(jīng)根通道減壓對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)破壞少、穩(wěn)定性好出血少、恢復(fù)快、微創(chuàng)、美觀(guān)治療腰椎間盤(pán)突出癥的主流術(shù)式目前一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)MED應(yīng)用現(xiàn)狀器械閑置多：國(guó)內(nèi)218/300≈73%（中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，傅賢波）主要原因：操作困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)

1.回歸：回歸開(kāi)放手術(shù)或小切口手術(shù)（顯微鏡）

2.器械發(fā)展：自制器械、METRX系統(tǒng)器械改良，加粗通道等

3.微創(chuàng)入路手術(shù)（minimalaccessspinalsurgery,MASS）不斷發(fā)展目前二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)微創(chuàng)入路手術(shù)

X-Tube,MedtronicSofamor

（擴(kuò)大的通道、光源、但在直視下操作，未能充分發(fā)揮MED優(yōu)勢(shì)）目前三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)微創(chuàng)入路手術(shù)操作困難的原因：

METRX(Medtronic,Sofamor)

工作通道固定：視野局限，操作空間小，調(diào)整位置煩瑣；器械操作方向受限，不能隨意傾斜或擺動(dòng)所有器械均經(jīng)同一通道：相互干擾，不便同時(shí)操作鏡頭深度不能調(diào)節(jié)工作通道與椎板貼附差，周?chē)浗M織容易進(jìn)入，影響顯露椎板增生者進(jìn)入椎管困難目前四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)DestandauJeanEndospine

根本改變可動(dòng)式：不與手術(shù)床固定自平衡式：可平衡直立在切口內(nèi)手術(shù)套管隨吸引器、手術(shù)器械移動(dòng)和擺動(dòng)目前五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)錐形操作套管＋手術(shù)套管，斷面扁圓形

滑槽固定：手術(shù)套管、神經(jīng)拉鉤可調(diào)深度

3個(gè)圓形通道：直徑8mm工作通道＋4mm內(nèi)鏡、吸引器

操作套管手術(shù)套管兩套管經(jīng)滑槽固定3個(gè)圓形通道＋神經(jīng)拉鉤滑槽DestandauJeanEndospine器械特點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)DestandauJeanEndospine器械特點(diǎn)

內(nèi)鏡與工作通道呈12°角、視野無(wú)死角前直視0°鏡，鏡頭接近術(shù)野，深度可調(diào)目前七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)在Destandau教授親自指導(dǎo)下訓(xùn)練內(nèi)鏡技術(shù)目前八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)外科技術(shù)：麻醉與體位全麻：無(wú)痛操作、同樣安全腰麻：患者通過(guò)前方顯示器觀(guān)看手術(shù)過(guò)程膝胸臥位：腹部懸空減少出血、張開(kāi)椎板間隙目前九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)外科技術(shù)：術(shù)前定位器透視定位術(shù)前透視確定位置和方向術(shù)中一般不需再次定位確認(rèn)定位器C臂透視、無(wú)影燈方向與通道一致定位器兩翼與椎間隙重疊目前十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)外科技術(shù)：顯露椎板間隙

棘突旁縱切口：1.5-2cm銳性剪開(kāi)深筋膜：雙極電凝止血縫線(xiàn)固定的小紗布卷：止血、擋開(kāi)肌肉插入操作通道：直視下清除通道內(nèi)軟組織目前十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)外科技術(shù)：進(jìn)入椎管，顯露硬膜囊外上角突破咬除上位椎板下緣黃韌帶附著點(diǎn)、關(guān)節(jié)突內(nèi)緣椎管狹窄、增生重：高速磨鉆分離后咬除黃韌帶：顯露硬膜囊近側(cè)塞入棉片：止血、推開(kāi)神經(jīng)根和硬膜囊目前十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)外科技術(shù)：顯露神經(jīng)根，神經(jīng)根通道減壓降低手術(shù)套管：視野放大沿硬膜囊外側(cè)減壓：顯露神經(jīng)根（小心）遠(yuǎn)側(cè)塞棉片：止血、推開(kāi)神經(jīng)根和硬膜囊顯露不滿(mǎn)意：神經(jīng)拉鉤擋開(kāi)神經(jīng)根和硬膜囊目前十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)外科技術(shù)摘除髓核，探查、神經(jīng)根通道減壓捅破后摘除髓核沖洗器插入椎間隙內(nèi)：沖洗、清除碎屑探查神經(jīng)根袖、神經(jīng)根通道減壓：以免遺漏游離髓核止血：雙極電凝、棉片壓迫目前十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)特殊類(lèi)型

中央型突出：自癥狀嚴(yán)重側(cè)操作，神經(jīng)鉤擠壓、鉤出側(cè)方椎管狹窄：高速磨鉆、槍鉗雙側(cè)椎管狹窄：?jiǎn)蝹?cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓：自癥狀嚴(yán)重側(cè)操作，棉片壓低硬膜囊，經(jīng)棘突根部潛行減壓對(duì)側(cè)；或同一切口雙側(cè)操作目前十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況：一般資料

天津醫(yī)院法國(guó)Bagatelle醫(yī)院時(shí)間2007.4-2008.92006.8-2006.12例數(shù)82206單純腰椎間盤(pán)突出癥4271間盤(pán)突出合并側(cè)方狹窄2581椎管狹窄癥1154椎管狹窄合并失穩(wěn)4(B-Twin椎體間融合)/手術(shù)史無(wú)IDET12，MED6例，開(kāi)窗5例，半椎板3例手術(shù)節(jié)段單節(jié)63例，兩節(jié)9例單節(jié)204例，兩節(jié)2例目前十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)手術(shù)情況

天津醫(yī)院法國(guó)Bagatelle醫(yī)院手術(shù)時(shí)間45-120,平均60min,1例150min25-45min，平均35min術(shù)中出血量40-400,平均100ml,1例800ml15-100ml，平均30ml定位錯(cuò)誤2例，術(shù)中矯正無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放2例（第16、19例）無(wú)神經(jīng)根損傷部分損傷2例（第11、14例）無(wú)硬膜囊撕裂4例1例切口引流首例無(wú)、皮片5，負(fù)壓細(xì)管76例無(wú)切口內(nèi)積血3例（首例、2例皮片引流不暢）無(wú)目前十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)術(shù)后療效天津醫(yī)院法國(guó)Bagatelle醫(yī)院切口愈合差2例無(wú)下床活動(dòng)1-3天當(dāng)天術(shù)后住院3-14天，平均5天1-2天，平均1.2天術(shù)后隨訪(fǎng)1-18mon，平均10mon12-18mon，平均15mon療效Macnab優(yōu)80.5%，良14.6%,可4.9%優(yōu)89.3%,良7.8%,可2.9%3周內(nèi)恢復(fù)原工作或生活62.2%94.2%滿(mǎn)意率92.7%96.6%目前十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)操作方便、顯露清楚開(kāi)窗顯露硬膜囊、神經(jīng)根顯露椎間盤(pán)目前十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)男，25歲，左下肢放射疼，L45MED后癥狀消失骨性結(jié)構(gòu)破壞少，不影響穩(wěn)定性術(shù)前術(shù)后目前二十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)中央型突出：可達(dá)到徹底減壓男，26歲，L45中央型間盤(pán)突出癥：術(shù)后癥狀基本消失目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)退變?cè)錾鷩?yán)重者：磨鉆開(kāi)窗有限減壓男，74歲，退行性腰椎病伴L(zhǎng)45間盤(pán)突出癥：術(shù)后癥狀消失目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)男，48歲，右下肢疼痛無(wú)力，L45+L5S1MED后癥狀基本消失鈣化間盤(pán)切除、兩節(jié)段減壓術(shù)前術(shù)后目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)男，77歲，L45椎管狹窄癥，雙側(cè)MED后癥狀基本消失椎管狹窄癥：磨鉆雙側(cè)開(kāi)窗，充分減壓術(shù)后術(shù)前目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)女，60歲，下肢放射疼伴間歇性跛行，L4-5椎管狹窄伴失穩(wěn)癥椎管狹窄伴失穩(wěn)癥（L4-5）目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)鏡下減壓、鉸刀處理椎間隙、植骨、透視下植入B-Twin目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)MED下L4-5雙側(cè)減壓，B-Twin椎體間融合后癥狀基本消失MED減壓、B-Twin融合術(shù)后癥狀基本消失目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)男，59歲，雙下肢麻木伴間歇性跛行，L3-4、L4-5椎管狹窄伴L(zhǎng)45失穩(wěn)癥L3-4L4-5兩節(jié)段椎管狹窄（L3-4、L4-5）伴失穩(wěn)癥（L4-5）目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)MED下L3-4左側(cè)、L4-5雙側(cè)減壓，L4-5B-Twin椎體間融合后癥狀基本消失MED減壓、B-Twin融合術(shù)后癥狀基本消失目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于六點(diǎn)自平衡、可動(dòng)式系統(tǒng)：隨時(shí)改變術(shù)野位置器械操作不受通道限制：可隨意傾斜或擺動(dòng)3個(gè)通道：鏡頭、吸引器、手術(shù)器械互不干擾視野無(wú)死角：鏡頭靠近術(shù)野可活動(dòng)，不同角度顯示錐形套管末端扁圓形：與椎板間隙貼附良好可調(diào)深度的神經(jīng)拉鉤：擋開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根單手操作：左手持吸引器，右手操作器械可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)的特點(diǎn)目