動脈粥樣硬化及冠心病幻燈演示文稿

動脈粥樣硬化及冠心病幻燈演示文稿目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于四點優(yōu)選動脈粥樣硬化及冠心病幻燈目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[動脈硬化的分類及特點]

1．動脈粥樣硬化：

·病變從血管內(nèi)膜開始

·多因素多病變存在

·細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)聚集，使其外觀呈黃色粥樣等。

2．小動脈硬化：

·高血壓者為主

·為小動脈彌漫性增生而致

3．動脈中層鈣化：

·常見于四肢尤其是下肢中等動脈

·管壁中層變質(zhì)和鈣化

以下重點討論動脈粥樣硬化目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[動脈粥樣硬化的病因及危險因素]

·年齡

·性別

·血脂

·血壓

·吸煙

·糖尿病

·其他：

超重、持久緊張、飲食、遺傳、等等。

目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制]

·脂肪侵潤學(xué)說：較早

·血小板聚集及血栓形成學(xué)說：

·平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說：

·損傷反應(yīng)學(xué)說：近年

目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[粥樣硬化的病理解剖和病理生理]

·脂質(zhì)條紋病變

·纖維斑塊病變

·復(fù)合病變

目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[粥樣硬化的分期和分類]

·無癥狀期（隱匿期）

·缺血期

·壞死期

·纖維化期

目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[粥樣硬化的臨床類型及表現(xiàn)]

·主動脈粥樣硬化

·腦動脈粥樣硬化

·腎動脈粥樣硬化

·腸系膜動脈粥樣硬化

·四肢動脈粥樣硬化

目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于四點

[動脈粥樣硬化的診斷]

主要是實驗室檢查

血脂

DSA

CT、MRI

目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[粥樣硬化的防治]

1、一般防治措施

合理膳食

適量運動

戒煙限酒

心理平衡

目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于四點

2、控制、糾正危險因素

3、藥物治療擴(kuò)張血管藥物調(diào)整血脂藥物抗血小板藥物溶栓和抗凝藥物4、介入和外科手術(shù)治療目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于四點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（冠心病）

目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于四點

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、簡稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟?。↖HD）。

[定義]

冠狀動脈的粥樣硬化及/或痙攣導(dǎo)致血管腔狹窄及閉塞，從而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一組心臟病。目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[冠心病分型]

·無癥狀型冠心病

·心絞痛型冠心病

·心肌梗死型冠心病

·缺血性心肌病

·猝死型冠心病目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于四點急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)：指在急性冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。強(qiáng)調(diào)對胸痛病人作危險分層，區(qū)別不同情況給予藥物及介入治療，可有效的降低致殘率及死亡率。目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于四點一、心絞痛

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。除冠狀動脈粥樣硬化外，還可由主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等引起。

目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于四點目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于四點目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于四點目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[發(fā)病機(jī)制]

心率×收縮壓作為估計心肌氧耗的指標(biāo)；心肌細(xì)胞攝取血液氧分平時已接近于最大，則主要靠冠狀動脈擴(kuò)張增加血供來滿足心肌氧耗的增加；動脈粥樣硬化使這種擴(kuò)張能力大大減弱，不能滿足心肌氧耗的增加，引起心絞痛。目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[發(fā)病機(jī)制]

缺血缺氧使心肌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生痛感，這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)分布區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是左側(cè)，而不是心臟部位。目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[病理解剖和病理生理]

冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)：心絞痛患者中85%左右有冠脈狹窄；15％左右無明顯的冠脈狹窄。目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心絞痛的典型臨床特點]

①陣發(fā)性心前區(qū)壓榨、緊縮性疼痛

②疼痛主要向左上肢尺側(cè)放射，亦可放射致頸及下頜等

③常于勞累及情緒激動時易發(fā)和加重

④持續(xù)1-15min，多為3-5min。

⑤休息或含服硝酸甘油可緩解

⑥發(fā)作時可伴心率、血壓變化，嚴(yán)重時雜音、奔馬律目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心絞痛分型]以疼痛性質(zhì)變化分型：

（性質(zhì)：部位、發(fā)作頻率、程度、時間、誘發(fā)因素、緩解方式）

1．勞累（勞力）性心絞痛：

↗穩(wěn)定型心絞痛：1-3月性質(zhì)無改變

包括→初發(fā)型心絞痛：以往無病史，本次發(fā)作<1月

↘惡化性心絞痛：3月內(nèi)性質(zhì)進(jìn)行性惡化

2．自發(fā)性心絞痛：

↗臥位型心絞痛

包括→變異型心絞痛

↘中間綜合征

↘梗死后心絞痛

3．混合性心絞痛：有上述類型的2種及以上。目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于四點心絞痛臨床特殊分型：

①不穩(wěn)定型心絞痛：

除上述“穩(wěn)定型心絞痛”外均是

②急性冠狀動脈綜合征

目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心絞痛嚴(yán)重度分級]

（加拿大心血管病學(xué)會制定）

Ⅰ級：一般活動不發(fā)生心絞痛

Ⅱ級：上二樓即發(fā)心絞痛

Ⅲ級：戶外行走活動即發(fā)心絞痛

Ⅳ級：床旁活動、甚至靜息時均可發(fā)作

心絞痛目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心絞痛檢查]

·臨床特點

·ECG及即刻ECG

·Holter

·心臟超聲

·負(fù)荷誘發(fā)實驗（藥物及運動實驗、

心房調(diào)搏等）

·核素

·冠脈血管內(nèi)超聲

·冠脈造影目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心絞痛治療]

1．不穩(wěn)定型心絞痛

2．緩解期及進(jìn)一步處理目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于四點

1．不穩(wěn)定型心絞痛治療

·臥床休息、吸氧、監(jiān)測生命體征

·硝酸甘油制劑：經(jīng)靜脈及口服

·抗凝血處理：

抗凝血酶：肝素

抗血小板：阿司匹林等目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于四點

2．緩解期及進(jìn)一步處理：

·硝酸鹽類

·鈣離子拮抗劑

·?受體阻滯劑

·降血脂藥物

·中藥

·冠狀動脈擴(kuò)張劑：雙嘧達(dá)莫（潘生丁）等

·外科搭橋

·心臟介入：PTCA、Stenting等目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于四點關(guān)于心絞痛診斷與治療的

臨床思維

學(xué)習(xí)方法：

循序漸進(jìn)+提綱揭領(lǐng)

目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于四點關(guān)于心絞痛診斷：

確診手段冠脈造影

↓

次確診心肌核素

↓

臨床意向即刻ECG

↓

誘發(fā)實驗

↙↓↘

藥物（心超+心房調(diào)搏+核素）運動

↓

臨床表現(xiàn)目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于四點

關(guān)于心絞痛治療：

臨床根治血運重建術(shù)：

∣外科：冠脈搭橋

↓內(nèi)科：心臟介入

臨床處理

預(yù)防再狹窄及再閉塞

∣方案：AABC

↓ABCDE

出院處方及指導(dǎo)目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于四點心肌梗死目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心肌梗死定義]

在冠脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)區(qū)域的心肌細(xì)胞嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心肌梗死病理改變]

·根據(jù)病變血管枝的部位及累及枝數(shù)不同而表現(xiàn)不同

·根據(jù)病變波及范圍不同而不同

目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心肌梗死的病理生理]

·左心室舒張及收縮功能障礙

·心室重構(gòu)（重塑）

·泵衰竭：特指AMI時的心力衰竭

泵衰竭的Killip分級：

Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭

Ⅱ級：有左心力衰竭

Ⅲ級：有急性肺水腫

Ⅳ級：有心源性休克目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心肌梗死的臨床表現(xiàn)]

·不緩解的心絞痛

尤其伴血流動力學(xué)改變

·嚴(yán)重心律失常

·心絞痛伴出汗、煩躁、瀕死感

·生命體征明顯變化

·泵衰竭

·心臟雜音、奔馬律、心包摩擦音等

·其他

目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心肌梗死的檢查特點]

·心電圖特點

超急性期

急性期（Q波型、非Q波型）

恢復(fù)期

·心肌酶

總酶及其時間窗

同工酶

·心臟超聲

·心臟核素

·冠脈造影目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于四點［心肌梗死的鑒別］

重點與心絞痛鑒別P－302鑒別表

目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于四點［心肌梗死的并發(fā)癥］

·乳頭肌功能失調(diào)及斷裂

·心臟破裂

·栓塞

·心室壁瘤

心力衰竭、心律失常、栓塞、破裂

·心肌梗死后綜合征目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于四點[心肌梗死的治療］

原則：

·保護(hù)和維持心臟功能

·挽救瀕死的心肌細(xì)胞

·縮小梗塞范圍、防止梗塞面積擴(kuò)大

·預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，預(yù)防猝死目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于四點心肌梗塞治療的具體措施：

１.CCU的作用

２．解除疼痛

嗎啡、度冷丁、硝酸甘油

３．再灌注心肌(血管再通）

①溶解血栓:

溶栓劑：尿激酶、鏈激酶、rtpA等

溶栓時機(jī)：梗死后３－６小時

目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于四點溶栓成功指標(biāo)：

·抬高的ST段２小時內(nèi)回降>５０％

·胸痛２小時內(nèi)基本消失

·２小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

·升高的CK-mb酶峰前移（14小時內(nèi)）目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于四點３．再灌注心肌(血管再通）

②急診血運重建：

·冠脈搭橋

·PTCA

·Stent

·旋磨、旋切術(shù)

·冠脈內(nèi)同位素放射照射

·超聲震蕩等目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于四點３．再灌注心肌(血管再通）

③補(bǔ)救性、擇期性血運重建：

同急診血運重建目前四十六頁\總數(shù)四十九頁\編于四點４．AMI的快速及緩慢心律失常處理：

①緩慢性心律失常：

阿托品等