電子病歷課題研究報告

學(xué)習(xí)報告團(tuán)隊：魏晉南北班級：2022級公共事業(yè)治理班日期：2022710日前言隨著社會信息化的進(jìn)展，計算機(jī)技術(shù)普遍應(yīng)用于各個專業(yè)與領(lǐng)入的應(yīng)用，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)展越來越快速。因此，我們更要樂觀努力的學(xué)習(xí)、爭論。作為大學(xué)生的我們，應(yīng)當(dāng)與時俱進(jìn)，關(guān)注周邊生活及社會進(jìn)展。機(jī)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的應(yīng)用做一個了解。不同方面做了一些調(diào)查。通過本次爭論，我們學(xué)到了很多東西，對醫(yī)歡快，即使遇見困難，大家也能夠樂觀面對與解決，表達(dá)了團(tuán)隊的力氣與精神。接下來，就來與大家共享共享我們的勞動成果。期望有什么意見與缺乏能夠提出來。魏晉南北2022710日名目一、電子病歷的定義二、電子病歷與HIS五、電子病歷面臨的挑戰(zhàn)一、電子病歷的概述：電子病歷〔EMR,ElectronicMedicalRecord〕是指醫(yī)務(wù)人員利用計算機(jī)信息技術(shù)，以電子信息為載體，記錄病人病發(fā)狀況、病情變化和診療過程的病案，是臨床診斷治療、科研教學(xué)的根底資料。電子病歷也叫計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機(jī)的病人記錄〔CPR,Computer-BasedPatientRecord〕。它是用電子設(shè)備〔計算歷相比，電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括供給的相關(guān)效勞。是以電子化方式治理的有關(guān)個人終生安康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的全部過程信息。二、電子病歷與HIS1、HISHIS即為醫(yī)院信息系統(tǒng)〔HospitalInformationSystem〕是指利用計算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流進(jìn)展綜合治理，對在醫(yī)療活動各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)展采集，儲存，處理，提取，傳輸，匯總加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運作供給全面的，自動化的治理及各種效勞的信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)〔醫(yī)院信息系統(tǒng)〔HIS〕醫(yī)院治理信息系統(tǒng)〔HMIS〕臨床信息系統(tǒng)〔CIS〕辦公自動化系統(tǒng)〔OA〕計價收費治理系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)網(wǎng)站治理財務(wù)核算治理系統(tǒng)醫(yī)生工作站郵件治理客戶關(guān)系治理系統(tǒng)護(hù)士工作站電子圖書館行政治理決策支持系統(tǒng)醫(yī)療影像治理與通信系統(tǒng)〔PACS〕1-1醫(yī)院信息系統(tǒng)的常規(guī)構(gòu)架HISHIS中的各個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比方：病案首頁來源于住院登記、入身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就HIS中。三、 電子病歷與傳統(tǒng)病歷的比較：1、 電子病歷的特點：的有關(guān)資料。為診治贏得時間。易于保管，保存時間長，存儲容量大。間特別病歷信息交換使用，到達(dá)科學(xué)爭論目的?？床∪擞盟帬顩r，杜絕不合理用藥現(xiàn)象，醫(yī)院可以削減紙張等費用，病人可以避開不同醫(yī)院之間重復(fù)檢查費用發(fā)生?！睮C卡或光卡〕來傳輸，實現(xiàn)共享。2、 兩者之間比較：1傳統(tǒng)病歷是被動的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動的、動態(tài)的、關(guān)聯(lián)的。3傳統(tǒng)病歷無法得到必要的釋義，無法進(jìn)展學(xué)問關(guān)聯(lián)④傳統(tǒng)病歷不能保證準(zhǔn)時獵取、不能共享。3傳統(tǒng)病歷無法得到必要的釋義，無法進(jìn)展學(xué)問關(guān)聯(lián)④傳統(tǒng)病歷不能保證準(zhǔn)時獵取、不能共享。31確保了病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)化及標(biāo)準(zhǔn)化2 提高了臨床醫(yī)生的工作效率3提高了醫(yī)療質(zhì)量4醫(yī)療信息資源的利用更加充分5 加強(qiáng)醫(yī)療動態(tài)質(zhì)量治理和監(jiān)控四、電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)：1病歷格式模型，隨時調(diào)用。②病歷模型應(yīng)當(dāng)是動態(tài)的醫(yī)生可以自由組合、動態(tài)產(chǎn)生數(shù)個問題。2EMR不僅要將其中的信息轉(zhuǎn)化為構(gòu)造化的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語義具有可交換性，既需要數(shù)據(jù)代碼化。目前。被國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)代碼有《國際疾病分類編碼ICD-10醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語》〔SNOMED〕、Read數(shù)據(jù)代碼還有《臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)》、《全國醫(yī)療效勞收費工程規(guī)范》等。3病歷中大量的信息可由醫(yī)護(hù)人員直接進(jìn)展構(gòu)造化學(xué)問性驅(qū)動型內(nèi)容、預(yù)定義詞匯表、合成表達(dá)規(guī)章。自然語言處理〔NaturalLanguageProcessing,NLP〕的目的是從自由文本上自動提取代碼化的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。NLP生在書寫病歷時不必轉(zhuǎn)變他們的習(xí)慣的記錄方式，可以自由地表達(dá)各種信息。4病歷是時間挨次的記錄，病例中全部的信息均在各自的標(biāo)準(zhǔn)中以時間為軸線排序。5電子病歷較傳統(tǒng)病歷來說是開放的，其開發(fā)、應(yīng)用又離不開網(wǎng)絡(luò)，離不開軟件，因此存在巨大的安全隱患。實現(xiàn) 性：第一，要防止醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫在存儲和傳輸過程中喪失、盜竊或損壞；其次，保持EMR改；第三，保持EMR的記錄經(jīng)簽字確認(rèn)后也不允許修改；第四，為防止患者信息被未授權(quán)者使用，可建立EMR授權(quán)認(rèn)證機(jī)制。六、電子病歷面臨的挑戰(zhàn)：1、合法性地位問題2、安全與隱私性治理問題3、病歷質(zhì)量治理問題五、電子病歷的實施和展望：1、實施難點及解決方案1 電子病歷的法律問題：無法查詢原始記錄，病歷的真實性將受到質(zhì)疑。假設(shè)電子病歷不具備法律效應(yīng)，則會給醫(yī)院和患者都帶來不少的麻煩，例如某患者需進(jìn)展醫(yī)療事故鑒定，相關(guān)部門要患者必需拿出早先看病時醫(yī)生書寫的病歷，這是最原始的資料，任何人都不行能造假，而電子病歷的真實性卻得不到確定。通過對電子病歷的爭議，突出暴露了醫(yī)院電子化效勞過程中的法律障礙，電子病歷中的電子簽名無法得到確認(rèn)和落實。2電子病歷的樣式問題3電子病歷的簽名問題效力，法律上長期以來都沒有明確規(guī)定。4病情變化分析弱化人體自身的簡單性打算了病情病癥的千變?nèi)f化，真實而全面地將這些變化記錄下來是病歷的最主要功能。似病癥下微小差異的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響病歷質(zhì)量。5病歷缺乏時效性寫“回憶錄”病程現(xiàn)象普遍，病人原來還未作手術(shù)，但已經(jīng)化和出院多天的病歷，有的因時間間隔長，回憶不起來具體的治療、操作過程，而隨便捏造。6電子病歷的治理問題全。質(zhì)量治理方面，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。2息化社會的重要橋梁。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，完善法律法規(guī)建設(shè)，強(qiáng)進(jìn)展的