臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第1頁世界人口死因感染性疾病：25％

抗生素時(shí)代，感染仍是人類健康主要“殺手”臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第2頁高死亡率原因新現(xiàn)傳染病：近30年，已經(jīng)有近30種新病原生物，其中包含HIV、SARS、禽流感和各種新型肝炎病毒等引發(fā)各種疾病。再現(xiàn)傳染?。阂酝驯徽J(rèn)為得到很好控制傳染病，如結(jié)核、登革熱等流行和傳輸又重新抬頭。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第3頁低免疫人群急劇上升：艾滋病、移植醫(yī)學(xué)國際間交通快速便捷使得當(dāng)今疾病傳輸無國界概念。氣候變暖，人口快速增加，城市化進(jìn)程加緊，伴隨人口密度和人口流動增加，清潔水源不足和衛(wèi)生設(shè)施不完善，以及生態(tài)破壞造成人與媒介生物接觸機(jī)會增多（動物微生物向人類攻擊）等。人類還沒有足夠能力戰(zhàn)勝病原體。病原生物抗藥性產(chǎn)生速度已超出新型抗生素創(chuàng)造速度（細(xì)菌耐藥性快速發(fā)展)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第4頁

提升感染樣本送檢率加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測

關(guān)注細(xì)菌性疾病病原學(xué)診療，已成為臨床工作者、臨床微生物與微生態(tài)工作者、藥學(xué)家和從事感染控制工作者共同關(guān)注熱門焦點(diǎn)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第5頁成功治療感染癥原因?成功分離病原菌

–標(biāo)本搜集、運(yùn)輸、保留

–標(biāo)本處理方法

–檢驗(yàn)醫(yī)師專業(yè)知識?醫(yī)師判讀病原菌培養(yǎng)結(jié)果?選擇適當(dāng)治療方法臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第6頁臨床醫(yī)生要合理用好兩種數(shù)據(jù)1.當(dāng)?shù)赜?、本單位病原流行病學(xué)資料，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥。（微生物室、院感科、臨床科室）2.藥敏試驗(yàn)匯報(bào)，糾正經(jīng)驗(yàn)用藥。重視病原學(xué)檢驗(yàn),盡可能在應(yīng)用抗菌藥品之前留取標(biāo)本送檢。以提升病原學(xué)診療率,為選藥和調(diào)整藥品提供依據(jù)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第7頁“正確微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗(yàn)技師都必須通曉其要領(lǐng)。”

著名臨床微生物檢驗(yàn)專著ManualofClinicalMicrobiology主編PatrickMurray臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第8頁

標(biāo)本采集和運(yùn)輸是細(xì)菌培養(yǎng)成功最最主要關(guān)鍵但因?yàn)闃?biāo)本采集和運(yùn)輸常由護(hù)士或醫(yī)生或病人自己完成，所以也是最不輕易做好事情，而且不知道問題所在之處，造成后果是:臨床醫(yī)生最不能接收問題:陽性率低臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第9頁我國微生物標(biāo)本采集當(dāng)前存在問題：

標(biāo)本送檢率低從全國來看，抗感染治療前，送檢相關(guān)標(biāo)本可能只占應(yīng)送標(biāo)本二分之一左右，與抗菌藥品應(yīng)用率之高形成鮮明反差。一些醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性治療受挫后方送標(biāo)本，此時(shí)已失去陽性培養(yǎng)機(jī)會。標(biāo)本有缺點(diǎn)正確搜集各種臨床標(biāo)本，關(guān)注特檢標(biāo)本采樣與送檢方法和條件，是完成病原學(xué)診療先決條件。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第10頁微生物讓人類步步為營， 咱們應(yīng)該追求： “準(zhǔn)確病原學(xué)診療” “針對性病原學(xué)治療”

正確微生物標(biāo)本采集和運(yùn)輸，是準(zhǔn)確病原學(xué)診療前提！臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第11頁標(biāo)本規(guī)范化采集主要性正確采集、處理與運(yùn)輸細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)正確性與陽性率高低，是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功關(guān)鍵。標(biāo)本質(zhì)量好壞直接影響診療結(jié)果正誤，不妥標(biāo)本可造成假陰性、假陽性結(jié)果出現(xiàn)，所以標(biāo)本采集與處理規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時(shí)地向臨床提供主要臨床感染信息基礎(chǔ)。好微生物檢驗(yàn)標(biāo)本可提升試驗(yàn)室工作效率及病患照料質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第12頁怎樣提升細(xì)菌陽性檢出率標(biāo)本采集時(shí)機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本質(zhì)與量標(biāo)本運(yùn)輸與保留鏡檢篩選合格標(biāo)本高質(zhì)量、各種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境合理收費(fèi)制度臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第13頁微生物樣本采樣基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)

1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢驗(yàn)

2.在抗菌藥品使用前采集標(biāo)本

3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

4.采樣后馬上送檢甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)

5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)輸培養(yǎng)基

6.混有正常菌群污染標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)

7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑

8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明起源和檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第14頁標(biāo)本搜集部位

非無菌部位無菌部位眼血液耳脊髓液呼吸道胸膜液腸胃道腹膜液泌尿道關(guān)節(jié)液皮膚毛發(fā)臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第15頁一、血培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第16頁相同規(guī)模醫(yī)院血培養(yǎng)數(shù)?

我國多數(shù)三甲綜合醫(yī)院2～10瓶/天?

復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院20～50瓶/天?

香港瑪麗醫(yī)院200瓶/天?

臺灣大學(xué)醫(yī)院300瓶/天?

我院約10～20瓶/天臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第17頁（一）血培養(yǎng)檢測采血指征臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其它血液感染患者

1.發(fā)燒（≥38℃）或低溫（≤36℃）

2.寒戰(zhàn)

3.白細(xì)胞增多（>10×109/L，尤其有“核左移”未成熟或桿狀核白細(xì)胞增多）

4.粒細(xì)胞降低（成熟多核白細(xì)胞<1×109/L）

5.血小板降低

6．皮膚粘膜出血

7．昏迷，休克

8．多器官衰竭

9.CRP升高在評定可疑新生兒敗血癥時(shí)，除發(fā)燒或低燒外，極少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)該補(bǔ)充尿液和腦脊液培養(yǎng)。

對入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥品治療之前，應(yīng)及時(shí)采集血培養(yǎng)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第18頁（二）血培養(yǎng)檢測消毒程序

1.皮膚消毒程序：嚴(yán)格執(zhí)行三步法（預(yù)防皮膚寄生菌污染）

（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；

（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；（3）最終用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。

新生兒及對碘過敏患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

2.培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無菌紗布或無菌棉簽去除橡皮塞表面剩下酒精，然后注入血液。

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第19頁要求：嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手按壓靜脈，除非帶有沒有菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭，采取真空采血裝置能降低污染率。說明：不論采取何種采血方法，血培養(yǎng)可接收污染率通常是≤3%。研究表明，經(jīng)過專門培訓(xùn)熟練抽血者采集血培養(yǎng)污染率為3%，而未經(jīng)培訓(xùn)住院醫(yī)生和護(hù)士污染率則達(dá)11%。所以對臨床護(hù)士就血培養(yǎng)標(biāo)本采集進(jìn)行專門、嚴(yán)格培訓(xùn)是非常必要。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第20頁（三）血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸1.采集時(shí)間要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥患者，在考慮使用抗菌藥品之前，應(yīng)馬上采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集2套（每套包含1只普通血培養(yǎng)瓶及1只厭氧血培養(yǎng)瓶）以上血培養(yǎng)標(biāo)本。說明：試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明細(xì)菌入血后約1小時(shí)，寒戰(zhàn)和發(fā)燒開始出現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)最正確時(shí)機(jī)。在不一樣時(shí)間點(diǎn)采血只有在以下情況才有必要：疑似感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）感染患者連續(xù)性菌血癥。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第21頁你認(rèn)為對嗎？

為了提升病人血培養(yǎng)陽性率，最好抽血時(shí)間是：

A.發(fā)燒開始時(shí)

B.寒戰(zhàn)開始時(shí)

C.發(fā)燒最高峰時(shí)

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí)

E.預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)燒前

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第22頁細(xì)菌量

體溫

時(shí)間上升幅度臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第23頁2.采集部位要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。最少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。說明：不提議采集（1）動脈血，因其診療價(jià)值沒有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。假如必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽性結(jié)果判讀。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第24頁

所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個(gè)部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂）所謂“雙側(cè)雙瓶”，是指從一個(gè)部位采血接種一個(gè)需氧瓶，再從另一部位采血接種另一個(gè)厭氧瓶。一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個(gè)血培養(yǎng)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第25頁3.采集次數(shù)要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥成人患者，推薦同時(shí)采集2~3套（不一樣部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。）嬰幼兒患者，推薦同時(shí)采集2次（不一樣部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。說明：除特殊情況之外，在采取血培養(yǎng)后2至5天內(nèi)，無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。因?yàn)榭咕委?至5天內(nèi)，血液中細(xì)菌不會馬上消失。研究證實(shí)，血培養(yǎng)只做1套檢出率為65%，做2套和3套檢出率分別為80%和96%。單瓶血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果極難做出臨床解釋。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第26頁4.采血量要求：成年患者推薦采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦采血量為每瓶不少于2ml。說明：血標(biāo)本采集量是影響檢出率最主要原因。成人血培養(yǎng)采血量在2~30ml之間，病原菌檢出率與采血量成正百分比增加。每增加1ml血液，病原菌檢出率增加3.2%。兒童患者因?yàn)檠褐胁≡鷿舛容^高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。對血液病患者或者血容量相對較低患者提議使用兒童瓶來降低血液采集量增加病原菌檢出率。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第27頁菌血癥病人血中細(xì)菌濃度成年病人:鏈球菌心內(nèi)膜炎1to30organisms/ml葡萄球菌心內(nèi)膜炎1to20organisms/ml革蘭氏陰性菌血癥少于1to10organisms/ml革蘭氏陽性菌血癥1to300organisms/ml幼兒病人:革蘭氏陰性菌血癥5to1000organisms/ml75%幼兒菌血癥病人血液有＞100organisms/ml所以采血量一定要足夠！臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第28頁5.血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中分配要求：一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)組合。說明：采取一對需氧瓶+厭氧瓶組合，比采取二個(gè)需氧瓶組合可檢出能更多葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。而且，采兩瓶能夠確保足夠采血量。當(dāng)被用來做培養(yǎng)采血量少于推薦值時(shí)，血必須首先接種需氧瓶，然后將剩下血液接種入?yún)捬跗?。因?yàn)槎鄶?shù)菌血癥是由需氧和兼性需氧細(xì)菌造成，而這些細(xì)菌從需氧瓶中更加好被分離。

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第29頁因?yàn)閶胗變夯颊邊捬蹙戮Y比較罕見，嬰幼兒血培養(yǎng)能夠僅用需氧瓶，為提升檢出率、區(qū)分污染菌，應(yīng)采取兩只需氧瓶為一組血培養(yǎng)。依然采取雙側(cè)雙瓶采血方式。真菌血培養(yǎng)采取需氧血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本。采取中和/滅活抗菌藥品血培養(yǎng)瓶可提升真菌檢出率。自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)不能用于雙相真菌檢測。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第30頁6.血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)輸要求：（1）采集后血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往試驗(yàn)室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。說明：血培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍會將一些微生物殺滅，將裝著液體容器冰凍也會使容器破裂。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第31頁7.血培養(yǎng)培養(yǎng)周期要求：自動化血培養(yǎng)儀標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天。說明：有研究表明，95%-97%有臨床價(jià)值細(xì)菌會在3-4天內(nèi)被自動血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，當(dāng)前仍推薦5天培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長培養(yǎng)時(shí)間。如臨床懷疑布魯菌感染，可延長培養(yǎng)至28天等。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第32頁血培養(yǎng)假陽性危害1、增加患者抗生素用量，破壞其微生態(tài)環(huán)境2、延長了住院天數(shù)3、延誤病情診療4、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

預(yù)防皮膚寄生菌或環(huán)境微生物污染臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第33頁二、下呼吸道（痰培養(yǎng)）

標(biāo)本采集規(guī)范臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第34頁病原體種類繁多而復(fù)雜

使下呼吸道感染病原診療成為難題細(xì)菌（包含放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包含肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第35頁我國痰培養(yǎng)現(xiàn)實(shí)狀況標(biāo)本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差匯報(bào)速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第36頁標(biāo)本采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本病人先漱口，去除表面菌群教育病人深咳，搜集從下呼吸道咳出痰液臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！咳痰標(biāo)本臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第37頁咳痰途經(jīng)口咽部不可防止地受到污染唾液中口咽部定植菌濃度可達(dá)108

～109/ml。研究顯示，我國常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第38頁合格標(biāo)本判斷標(biāo)準(zhǔn)外觀：觀察顏色、粘度、有沒有血絲或膿。若標(biāo)本為水狀且很顯著是唾液，則應(yīng)拒收。為了判定是否來自下呼吸道痰，需檢驗(yàn)是否為合格痰標(biāo)本。白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍鏡視野、鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍鏡視野為合格標(biāo)本。采集合格標(biāo)本對細(xì)菌診療極為主要。合格痰液標(biāo)本不合格痰液標(biāo)本臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第39頁（一）采集指征凡是發(fā)燒、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比顯著增高，X線檢驗(yàn)提醒肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。對可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第40頁（二）采集方法自然咳痰法以晨痰為佳。用清水重復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部痰，痰液直接吐入無菌容器中，盡快送檢。不然有細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時(shí)送檢標(biāo)本，室溫保留≤2h。要求采到肺深部痰液，不要唾液。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第41頁在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須馬上進(jìn)行試驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);對于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢天天1次，連續(xù)2～3天；不提議24h內(nèi)屢次采集，除非痰液外觀性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)搜集3天清晨痰液送檢。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第42頁2.小兒取痰法

用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。3.支氣管鏡采集法

–-經(jīng)支氣管鏡直接吸引

–-支氣管肺泡灌洗

–-防污染樣本毛刷臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第43頁（三）注意事項(xiàng)1.痰標(biāo)本不能及時(shí)送檢者，可暫存4℃冰箱。室溫下耽擱數(shù)小時(shí)，定植于口咽部非致病菌過分生長而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則顯著降低。2.在臨床上咳痰仍是診療肺部感染最常見標(biāo)本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，必須區(qū)分是病原菌還是來自上呼吸道正常菌群。經(jīng)過洗滌處理痰液或自氣管鏡采集及氣管穿刺所獲標(biāo)本，結(jié)果比較可靠。

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第44頁3.因?yàn)榭谇缓脱什看嬖诖罅扛锾m陽性和革蘭陰性厭氧細(xì)菌，而且缺乏可靠方法區(qū)分它們終究是致病菌還是定植菌，所以不主張對咳痰標(biāo)本進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。4.約有1/4～1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第45頁三、尿培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范

尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引發(fā)尿路炎癥。依據(jù)感染部位分為：

上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出現(xiàn)前列腺炎。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第46頁（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征1.有經(jīng)典尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢驗(yàn)白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；4.有不明原因發(fā)燒，無其它局部癥狀；5.留置導(dǎo)尿管患者出現(xiàn)發(fā)燒；6.膀胱排空功效受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍連續(xù)發(fā)燒。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第47頁

正常人尿液是無菌，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見病原菌。所以要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，首先應(yīng)注意標(biāo)本搜集問題。尿液經(jīng)尿道排出時(shí)會受到尿道內(nèi)正常菌群污染,但定量培養(yǎng)時(shí)計(jì)數(shù)不會超出103CFU/ml,泌尿系感染時(shí)定量培養(yǎng)在104～105CFU/ml。另外,因?yàn)榻^大多數(shù)泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引發(fā),而這類細(xì)菌硝酸鹽還原試驗(yàn)為陽性,故可參考尿檢驗(yàn)常規(guī)中硝酸鹽還原試驗(yàn)來推斷是否有細(xì)菌感染。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第48頁（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，防止消毒劑污染標(biāo)本。1．清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會陰部，再用清水沖洗尿道口周圍；將前段尿排去，留取中段尿10ml左右于無菌容器內(nèi)，馬上加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常見尿標(biāo)本搜集方法，不過輕易受到會陰部細(xì)菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺使用無菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸收尿液，是評定膀胱內(nèi)細(xì)菌感染“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難嬰兒尿標(biāo)本采集。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第49頁3．直接導(dǎo)尿按常規(guī)方法對會陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可降低尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反應(yīng)膀胱感染情況。但有可能下尿道細(xì)菌進(jìn)入膀胱，造成繼發(fā)感染，普通不提倡使用。4．小兒搜集包無自控能力小兒可用搜集包搜集尿液，這種裝置因?yàn)闃O難防止會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)才有意義。假如檢驗(yàn)結(jié)果為陽性，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時(shí)可使用膀胱上穿刺或?qū)蚍羧?biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。5．留置導(dǎo)尿管搜集尿液用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長久留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無菌操作方法，用注射器經(jīng)過導(dǎo)尿管吸收尿液。注意預(yù)防混入消毒劑，不能從尿液搜集袋中采集尿液。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第50頁（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)輸

1.應(yīng)選擇在抗菌藥品應(yīng)用前或停用抗菌藥品5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠時(shí)間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.懷疑沙門菌感染時(shí)應(yīng)在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對無癥狀患者應(yīng)連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，患者應(yīng)停藥1-2天后采集晨尿或24h尿沉渣個(gè)別10-15ml送檢。6.標(biāo)本采集后應(yīng)馬上送檢、及時(shí)接種，室溫下保留時(shí)間不得超出2h（夏季保留時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保留），冷藏保留標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保留標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第51頁（四）注意事項(xiàng)1.因?yàn)樽匀慌拍蛩鸭瘶?biāo)本極難防止會陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評價(jià)才能判斷培養(yǎng)細(xì)菌是否與尿路感染相關(guān)。尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)中革蘭陰性桿菌數(shù)>105CFU/ml或革蘭陽性球菌數(shù)>104CFU/ml時(shí)有臨床診療意義。（不是絕正確，受多原因影響，綜合判斷）2.尿液標(biāo)本采集和培養(yǎng)中問題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。3.尿標(biāo)本采集后應(yīng)馬上送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第52頁4.除非是流行病學(xué)調(diào)查，長久留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒有臨床意義，大量病原菌?？稍谶@類患者中檢出，導(dǎo)尿管留置時(shí)間延長易造成與引發(fā)患者尿道感染不一致微生物定植生長；5.不可從集尿袋下端管口留取標(biāo)本，集尿袋內(nèi)尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會引發(fā)污染；6.臨床常讓患者留取清潔中段尿，應(yīng)該在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下讓患者正確留取清潔中段尿；7.因?yàn)榉N種原因，患者經(jīng)常不能正確地留取清潔中段尿，試驗(yàn)室只是針對尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行評定，或經(jīng)常因?yàn)榉治銮澳蛞簶?biāo)本污染了各種細(xì)菌無法正確解釋結(jié)果，可能延誤了臨床正確診療和治療。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第53頁以下原因可使尿液中細(xì)菌數(shù)量降低，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意

①使用抗生素治療，細(xì)菌生長受到抑制；②尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養(yǎng)成份降低，細(xì)菌生長遲緩；③尿PH＜5.0或＞8.5，細(xì)菌生長受阻；④尿頻時(shí)，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間短，菌落數(shù)降低；⑤尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)降低；⑥不一樣種類細(xì)菌生長速度不一樣、營養(yǎng)要求不一樣，菌落計(jì)數(shù)有所不一樣。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第54頁四、大便培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第55頁（一）采集時(shí)間腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌容器內(nèi)或置于保留液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對不易取得糞便或排便困難患者及嬰幼兒，可采取直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保留液中送檢。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第56頁（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)

腸道細(xì)菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標(biāo)本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，所以普通不做直接涂片檢驗(yàn)。只有當(dāng)臨床懷疑腸道菌群失調(diào)或檢驗(yàn)霍亂弧菌、結(jié)核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引發(fā)偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時(shí)，才做直接涂片檢驗(yàn)。疑似葡萄球菌引發(fā)抗菌素相關(guān)性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見革蘭陰性桿菌顯著降低，革蘭陽性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提醒腸道菌群失調(diào)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第57頁（四）注意事項(xiàng)在腹瀉發(fā)病正確時(shí)間搜集標(biāo)本，病人應(yīng)盡可能在急性期（3d）內(nèi)和用藥前采集標(biāo)本，以提升檢出率。大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本采集須注意預(yù)防外界臟物污染，盡可能采取無菌容器。為提升陽性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，馬上送檢。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第58頁五、生殖道標(biāo)本采集規(guī)范

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第59頁（一）送檢指征

1.男性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會陰部疼痛及陰囊疼痛性功效障礙泌尿生殖器畸形和缺損臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第60頁2.女性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及膿性分泌物流暢下腹疼痛月經(jīng)失調(diào)陰道出血外陰搔癢外陰或陰道疼痛性功效障礙臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第61頁（二）標(biāo)本采集生殖器官標(biāo)本包含子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器分泌物及經(jīng)血等。應(yīng)依據(jù)感染部位和可能病原體決定用于病原學(xué)診療標(biāo)本種類、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應(yīng)由醫(yī)師采集，搜集于無菌試管內(nèi)送檢。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第62頁尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1小時(shí)后采集，首先拭去尿道口滲出物；再用拭子經(jīng)過陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集分泌物；如未取得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2－4cm，旋轉(zhuǎn)拭子，最少停留20秒，而使之輕易吸收。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第63頁陰道分泌物擦除過多分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內(nèi)4厘米內(nèi)側(cè)壁或后穹窿處罰泌物，假如需要涂片，需再用一個(gè)拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器搜集。無肉眼可見膿液時(shí)，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)拭子采集標(biāo)本。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第64頁（三）注意事項(xiàng)

1.生殖器是開放性器官，標(biāo)本采集過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程以降低雜菌污染。

2.因?yàn)殛幍勒＞捍嬖诙辜?xì)菌分離判定受到干擾，所以在采集女性生殖道標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意盡量降低或防止正常菌群污染。

3.疑有宮腔感染，如遇產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)，待胎兒娩出后取宮腔分泌物，并同時(shí)取嬰兒耳拭子一同送檢。

4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，取材時(shí)拭子應(yīng)在病變部位（移行上皮處稍內(nèi)）停留十幾秒鐘，并采集盡可能多上皮細(xì)胞。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第65頁5.生殖道感染厭氧菌也較多見，疑有厭氧菌感染時(shí)，標(biāo)本采集和運(yùn)輸應(yīng)防止與氧氣接觸，最正確方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內(nèi)。

6.淋病奈瑟菌檢驗(yàn)時(shí)，取材深度一定要夠，因?yàn)榱芮蚓冒l(fā)于柱狀上皮細(xì)胞而不是復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞。不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深轉(zhuǎn)動并停留10-30s取樣送檢。

7.淋病奈瑟菌抵抗力低，對外環(huán)境改變頗為敏感，對嚴(yán)寒和干燥抵抗力很弱。所以，為了確保培養(yǎng)有足夠成功率，取材后要盡快送檢，馬上接種，標(biāo)本離體時(shí)間越短越好。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第66頁六、化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本采集規(guī)范臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第67頁

組織或器官化膿性感染，其病原菌起源可分為兩類：①內(nèi)源性：感染源是炎癥局部周圍器官中正常菌群，因?yàn)閾p傷等原因進(jìn)入無菌狀態(tài)組織內(nèi)，發(fā)生感染。②外源性：感染源是存在于人體外部自然界微生物，因?yàn)橥鈧椭苯咏佑|經(jīng)過人體表面進(jìn)入人體，造成感染。膿液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)對于確定感染種類（結(jié)核性或非結(jié)核性等）、提供藥品敏感結(jié)果和指導(dǎo)臨床治療有主要意義。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第68頁（一）標(biāo)本采集1．開放性感染和已潰破化膿灶標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴(yán)重，極難分離到致病菌，可取感染部位下組織，研磨成組織勻漿接種于適宜培養(yǎng)基。2．封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將全部物質(zhì)置于無菌試管內(nèi)送檢，疑為厭氧菌感染時(shí)馬上作床邊接種或置于厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時(shí)，可能會帶入與感染過程無關(guān)定植細(xì)菌。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁內(nèi)層敷料送檢。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第69頁（二）注意事項(xiàng)細(xì)菌對干燥敏感或只能采集少許標(biāo)本時(shí)，用棉拭子采集標(biāo)本后馬上放入液體培養(yǎng)基內(nèi)，或采標(biāo)本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標(biāo)本濕度。對于不能馬上送檢標(biāo)本，應(yīng)放4℃保留，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌標(biāo)本除外。盡可能在用藥前采集標(biāo)本。采樣前病灶局部應(yīng)防止用抗菌藥品或消毒劑。革蘭染色對標(biāo)本進(jìn)行評定。涂片中如出現(xiàn)上皮細(xì)胞提醒標(biāo)本已被污染。沒有上皮細(xì)胞而有白細(xì)胞說明標(biāo)本采集正確。有創(chuàng)傷均可有細(xì)菌污染，但不一定發(fā)生感染，所以對分離到細(xì)菌要依據(jù)創(chuàng)傷情況、菌量和種數(shù)，搜集標(biāo)本處理過程、機(jī)體免疫力及抗生素使用情況等各種原因來分析判斷。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第70頁七、穿刺液標(biāo)本采集規(guī)范

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第71頁穿刺液主要包含:

腦脊液膽汁胸水腹水心包液關(guān)節(jié)液鞘膜液在正常人體中，上述體液均是無菌。有感染情況下檢出細(xì)菌，在排除污染后應(yīng)視為病原菌，及時(shí)給予正確治療，使病人早日恢復(fù)健康。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第72頁（一）腦脊液1.采集時(shí)間：懷疑為腦膜炎病人，應(yīng)馬上采集腦脊液，最好在使用抗菌藥品以前采集標(biāo)本。2.采集方法：用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，分裝到3個(gè)無菌試管中，每個(gè)試管1～2ml。第一管用于細(xì)菌培養(yǎng)!

也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第73頁3.標(biāo)本運(yùn)輸和保留：腦膜炎奈瑟菌離體后會快速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很輕易死亡,所以,標(biāo)本應(yīng)馬上送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保留,不然會影響檢出率。腦脊液標(biāo)本送檢理想時(shí)間為15分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接收，假如送檢時(shí)間超出1小時(shí)，則會影響結(jié)果。如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí)，請勿使用血培養(yǎng)瓶）臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第74頁新型隱球菌墨汁負(fù)染色左圖：低倍鏡；右圖：高倍鏡臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第75頁

（二）膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等）

1.采集時(shí)間懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，普通在患者使用抗菌藥品之前或停頓用藥后2-3天采集。

2.采集方法①無菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本。②標(biāo)本采集量應(yīng)＞1ml。胸腔積液、腹水可抽取10ml,心包液、關(guān)節(jié)液等可抽取2～5ml。③標(biāo)本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶，用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。為預(yù)防穿刺液凝固，應(yīng)在無菌試管中預(yù)先加入滅菌肝素，再注入穿刺液。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第76頁八、眼、耳、鼻、咽拭子標(biāo)本采集規(guī)范

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第77頁

正常眼部、中耳及鼻竇內(nèi)是無菌，而咽峽部有口腔常在菌叢。耳、鼻、咽部細(xì)菌感染病原菌多源于口腔，口腔中現(xiàn)有需氧菌也有厭氧菌，所以，其周圍組織器官感染不但考慮是需氧菌，也須檢驗(yàn)厭氧菌。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第78頁（一）標(biāo)本采集

1.眼結(jié)膜：分別用（無菌鹽水預(yù)濕）拭子繞每一個(gè)結(jié)膜??；采集完即接種培養(yǎng)基；將拭子涂片在兩個(gè)玻片上染色。角膜刮擦：滴兩滴局部麻醉液；用無菌鏟刮擦膿腫或潰瘍，將刮擦物直接接種于培養(yǎng)基；將剩下材料涂于兩個(gè)潔凈玻片上染色。液體或抽吸物：備眼，用針頭抽吸液體。先用無菌生理鹽水沖洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用無菌棉拭子采集分泌物。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第79頁2.耳

內(nèi)耳：對復(fù)雜、重復(fù)或慢性頑固中耳炎做鼓膜穿刺術(shù)，接觸耳鼓室先用肥皂水清洗耳道再用注射器搜集液體；對破裂鼓室，借助耳科診視器，用軟桿拭子搜集液體。外耳：用濕拭子將耳道任何碎屑或痂皮拭去；在外耳道用力旋轉(zhuǎn)拭子取樣。3．鼻或鼻咽分泌物直接用拭子涂抹病灶部位，切勿接觸周圍粘膜或皮膚，標(biāo)本馬上送檢。4．咽分泌物先用清水漱口，用壓舌板將舌向下向外壓，將咽拭子在咽后壁或懸雍垂后側(cè)涂抹數(shù)次，插入運(yùn)輸培養(yǎng)基。切勿接觸口腔和舌粘膜。

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第80頁（二）標(biāo)本運(yùn)輸和保留標(biāo)本采集時(shí)，無菌手續(xù)以稍蘸肉湯拭子采集病變顯著處膿液和分泌物。采取后拭子應(yīng)置于運(yùn)輸培養(yǎng)基或培養(yǎng)拭子運(yùn)輸，以防干燥。馬上送檢，如不能及時(shí)送檢，應(yīng)置于４℃冰箱保留，超出48h不可使用。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第81頁九、導(dǎo)管標(biāo)本采集規(guī)范

臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第82頁

血管內(nèi)留置管道是當(dāng)代醫(yī)護(hù)工作，尤其是ICU一個(gè)不可缺乏個(gè)別。當(dāng)前使用有外周靜脈導(dǎo)管和單腔、多腔中心靜脈導(dǎo)管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管、漂浮式肺動脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、外周動脈導(dǎo)管等。這些可留置通道為醫(yī)療工作液體、血液制品、營養(yǎng)物質(zhì)、藥品輸入、血流動力學(xué)監(jiān)測、采血及搶救通道維持提供了可靠路徑；但同時(shí)也帶來了各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)局部感染與菌血癥、血栓形成、血栓性脈管炎、膿性血栓脈管炎等。臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范第83頁血管導(dǎo)管培養(yǎng)

?

血管導(dǎo)管（intravascularcathetertips）及腹膜透析導(dǎo)管（peritonealdialysiscatheters）培養(yǎng)是偵測血流感染源方法之一

?

標(biāo)準(zhǔn)方法：經(jīng)由導(dǎo)管抽取20ml