15項(xiàng)護(hù)理核心制度

一、15項(xiàng)護(hù)理核心制度 1、護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)治理制度2、護(hù)理質(zhì)量治理制度3、查對(duì)制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、搶救工作制度6、護(hù)理平安治理制度7、值班交接班制度8、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件治理制度9、醫(yī)囑執(zhí)行制度10、護(hù)理查房制度11、護(hù)理會(huì)診制度12、護(hù)理病歷討論制度13、消毒滅菌隔離制度14、護(hù)理不良事件治理和報(bào)告制度15、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度口訣：質(zhì)量平安無缺陷,分級(jí)搶救遵醫(yī)囑,查房會(huì)診齊討論,消毒查對(duì)要交接,護(hù)士執(zhí)業(yè)先注冊(cè),新技術(shù)準(zhǔn)入寫文件護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)治理制度.嚴(yán)格根據(jù)?護(hù)士條例?執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)治理..護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì),未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得單獨(dú)從事護(hù)理工作..嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍,嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)..未取得護(hù)士職業(yè)資格者,不能單獨(dú)從事護(hù)理工作..護(hù)理部定期檢查各科室排班表,有無非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和獨(dú)立書寫護(hù)理記錄.護(hù)理質(zhì)量治理制度一、護(hù)理質(zhì)量治理制度.建立二級(jí)護(hù)理質(zhì)量治理體系,全方位、多層次對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量與平安進(jìn)行督導(dǎo)檢查與持續(xù)改良..成立院護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì),在分管院長領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)指導(dǎo)下開展如下工作：(1)研究討論醫(yī)院護(hù)理開展方向,制定護(hù)理工作中長期開展規(guī)劃、年度方案.(2)定期修訂完善護(hù)理治理制度和護(hù)理質(zhì)量限制標(biāo)準(zhǔn).(3)制定年度護(hù)理質(zhì)量與平安治理工作方案及目標(biāo)治理方案,并督導(dǎo)落實(shí)和總結(jié)評(píng)價(jià).(4)監(jiān)控全院護(hù)理質(zhì)量與平安動(dòng)態(tài),常規(guī)每季度召開一次委員會(huì)會(huì)議,及時(shí)分析討論重要護(hù)理質(zhì)量與平安治理問題,并按PDCA循環(huán)督導(dǎo)持續(xù)質(zhì)量改良.(5)評(píng)估護(hù)理隊(duì)伍現(xiàn)狀,增強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)規(guī)劃治理,建立在職護(hù)士分層培訓(xùn)機(jī)制,穩(wěn)定和開展臨床護(hù)士隊(duì)伍.(6)定期組織各層次護(hù)理人員學(xué)習(xí)治理理論、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)及方針政策等,提升科學(xué)治理水平..成立專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量限制小組(護(hù)理治理、護(hù)理文書、根底護(hù)理、護(hù)理平安、整體護(hù)理等),按相關(guān)專項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控方案對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督察與持續(xù)改進(jìn)..成立病區(qū)護(hù)理質(zhì)量限制小組，負(fù)責(zé)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量限制相關(guān)工作，并按PDCA循環(huán)促進(jìn)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良.二、各級(jí)護(hù)理質(zhì)量治理崗位工作責(zé)任〔一〕分管院長責(zé)任.審核護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度方案及相關(guān)總結(jié)報(bào)告..審批各項(xiàng)護(hù)理工作報(bào)告及活動(dòng)方案..每季度主持或參與護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)會(huì)議,對(duì)階段性護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)分析..每月參加全院護(hù)士長例會(huì)或?qū)徍藭?huì)議提要..每月審核護(hù)士長績效考核情況..每周主持護(hù)理工作討論會(huì)..定期抽查臨床護(hù)士績效考核分配方案.〔二〕院護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)工作責(zé)任.確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量方針和目標(biāo)..審定護(hù)理工作程序和標(biāo)準(zhǔn)..制定、審核護(hù)理治理制度和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)..審核護(hù)理部年度質(zhì)量限制方案、年終質(zhì)量限制總結(jié),提出改良意見..監(jiān)控全院護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài),定期進(jìn)行討論,提出改良意見做好持續(xù)改良分析..審核、推廣護(hù)理新技術(shù)、新工程.〔三〕院護(hù)理質(zhì)控小組責(zé)任.定期進(jìn)行相應(yīng)工程質(zhì)量督查,并將督查結(jié)果反響被查科室和匯報(bào)護(hù)理部..定期回憶、評(píng)價(jià)并修訂相應(yīng)工程質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)..對(duì)相應(yīng)工程督查中的問題,提出改良意見并督查改良效果..了解國內(nèi)外相應(yīng)工程的治理動(dòng)態(tài),為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良提出合理化建議〔四〕病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組責(zé)任.根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量限制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查..組織護(hù)理平安相關(guān)制度及護(hù)理質(zhì)量限制標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)..每月召開病區(qū)護(hù)理質(zhì)量限制小組會(huì)議,討論分析本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量限制效果,對(duì)存在問題提出改良舉措，按PDCA循環(huán)促進(jìn)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良.護(hù)理查對(duì)制度在執(zhí)行診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞,至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份,并進(jìn)行“三查八對(duì)一注意〞〔擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期；注意用藥后反響〕,保證對(duì)正確患者實(shí)施正確操作.同時(shí),鼓勵(lì)患者參與和監(jiān)督查對(duì)制度的執(zhí)行,即實(shí)施“雙向〞查對(duì).一、醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)制度.處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間,執(zhí)行者簽全名,醫(yī)囑經(jīng)查對(duì)后方可執(zhí)行,醫(yī)囑不明時(shí)要問清楚前方可執(zhí)行..所有手寫的檢驗(yàn)、輸血及治療單據(jù)必須與電子醫(yī)囑核對(duì)無誤前方可執(zhí)行..電子醫(yī)囑必須每班進(jìn)行查對(duì)..搶救過程執(zhí)行口頭醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍,與醫(yī)生雙人核對(duì),確認(rèn)無誤前方可執(zhí)行.安剖保存至搶救結(jié)束,以備記錄.搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)催促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字..使用急救藥品及毒麻藥品須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)并簽名..“五不執(zhí)行〞：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行〔搶救除外〕、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時(shí)間、劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行、自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行.二.護(hù)理操作查對(duì).任何治療操作前都需二人核對(duì)..清點(diǎn)藥品和使用藥品前,必須檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、有效期,如不符合要求,不得使用..給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌..護(hù)理操作時(shí)應(yīng)攜帶相關(guān)醫(yī)囑單據(jù),詢問患者姓名并核對(duì)其他信息〔如：性別、診斷等〕,確認(rèn)患者身份；對(duì)于意識(shí)不清、病情危重的患者,使用腕帶識(shí)別方式,準(zhǔn)確核對(duì)身份..無菌技術(shù)操作時(shí),須查對(duì)無菌物品的有效期及質(zhì)量,并做好開包記錄.三.輸血查對(duì)制度.備血：根據(jù)醫(yī)囑攜輸血申請(qǐng)單、采血管至床旁,核對(duì)腕帶,確認(rèn)患者身份,準(zhǔn)確抽取患者血標(biāo)本..送血：須經(jīng)二人核對(duì)輸血申請(qǐng)單和標(biāo)本無誤后,送輸血科作血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)..取血：根據(jù)醫(yī)囑及領(lǐng)血單,與輸血科人員共同做好“三查八對(duì)〞.三查：血制品有效期、質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量..輸血：輸血前和輸血時(shí),須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行“三查八對(duì)〞,并通過腕帶信息再次確認(rèn)患者身份..輸血結(jié)束后,再次確認(rèn)患者身份,并將血袋送血庫低溫保存24小時(shí)前方可處理.四.手術(shù)室查對(duì)制度.接患者時(shí),查對(duì)科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位、術(shù)前用藥、配血報(bào)告等,并與手腕帶上的患者信息進(jìn)行核對(duì)..在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前及患者離開手術(shù)室前,由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容實(shí)施平安核查,并在?手術(shù)平安核查表?中簽字..于手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前后及手術(shù)結(jié)束縫合后,由巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同清點(diǎn)核對(duì)術(shù)中敷料、器械等用物,確認(rèn)無誤后告知手術(shù)醫(yī)生并記錄簽字.術(shù)中添加的用物應(yīng)及時(shí)記錄..手術(shù)應(yīng)用的一切無菌物品,須對(duì)滅菌日期及滅菌效果指示帶進(jìn)行查對(duì),證實(shí)已到達(dá)無菌效果方可使用..手術(shù)切除的組織標(biāo)本,應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)者共同核對(duì),按標(biāo)本治理方法執(zhí)行..術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)護(hù)士與麻醉醫(yī)師按輸血查對(duì)制度的要求準(zhǔn)確核查.五.供給室查對(duì)制度.準(zhǔn)備器械包時(shí),要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度..收器械包時(shí)要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況..發(fā)器械包時(shí),要查對(duì)名稱、數(shù)量、滅菌指示帶及有效期,切忌發(fā)出濕包或過期包.滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間、滅菌后查滅菌效果指示帶及有無濕包情況,達(dá)到要求前方可進(jìn)入存放間.六.嬰兒查對(duì)制度.兩人核對(duì)嬰兒性別、腕帶、胸牌.病史上嬰兒足印..與母親床號(hào)、姓名、住院號(hào)一致..在抱浴、治療前后認(rèn)真查對(duì)腕帶,嚴(yán)防松脫..出院前必須兩人查對(duì).七.血液透析查對(duì)制度.操作前上機(jī)護(hù)士核對(duì)透析醫(yī)囑、血路管及分支、機(jī)器參數(shù),并做好記錄..上機(jī)后主班護(hù)士再次核對(duì)醫(yī)囑、血路管及分支、機(jī)器參數(shù)..床位負(fù)責(zé)護(hù)士每小時(shí)監(jiān)測(cè)血路管及分支、機(jī)器參數(shù)并記錄.分級(jí)護(hù)理制度以患者病情和自理水平為依據(jù),將病人護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別,病情依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)如下：〔一〕特級(jí)護(hù)理1、符合以下情況之一,可確定為特級(jí)護(hù)理：1〕維持生命,實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者.2〕病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者.3〕各種復(fù)雜或大手術(shù)后,嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者.2、護(hù)理要求1〕嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征.2〕根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥舉措.3〕根據(jù)醫(yī)囑,正確測(cè)量出入量.4〕根據(jù)患者病情,正確實(shí)施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施平安舉措.5〕保持患者的舒適和功能體位.6）實(shí)施床旁交接班. 〔二〕一級(jí)護(hù)理1、符合以下情況之一,可確定為一級(jí)護(hù)理：1〕病情趨向穩(wěn)定的重癥患者.2〕病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者.3〕手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者.4〕自理水平重度依賴〔見附表〕的患者.2、護(hù)理要求：1〕每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化.2〕根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征.3〕根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥舉措.4〕根據(jù)患者自理水平,提供根底護(hù)理效勞.①晨間〔晚間〕護(hù)理：整理床單位，實(shí)施或協(xié)助患者面部清潔、梳頭、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、足部清潔.②臥位護(hù)理：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽,協(xié)助床上移動(dòng).③實(shí)施或協(xié)助患者床上溫水擦浴、床上洗頭、更衣、修剪指甲等.④對(duì)非禁食者協(xié)助進(jìn)食/水.⑤排泄護(hù)理：實(shí)施失禁護(hù)理、留置尿管護(hù)理，協(xié)助患者床上使用便器.5〕根據(jù)患者病情,正確實(shí)施?？谱o(hù)理,如氣道護(hù)理及管路護(hù)理等.6〕評(píng)估并采取相應(yīng)舉措預(yù)防患者壓瘡、跌倒/墜床的發(fā)生.7〕提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和心理護(hù)理.〔三〕二級(jí)護(hù)理1、符合以下情況之一,可確定為二級(jí)護(hù)理1〕病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前,仍需觀察，且自理水平輕度依賴的患者.2〕病情穩(wěn)定,仍需臥床,且自理水平輕度依賴的患者.3〕病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理水平中度依賴的患者.2、護(hù)理要求：1〕每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化.2〕根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征.3〕根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥舉措.4〕根據(jù)患者自理水平,協(xié)助或指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理.①晨間〔晚間〕護(hù)理：整理床單位，指導(dǎo)或協(xié)助患者面部清潔、梳頭、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、足部清潔.②臥位護(hù)理：指導(dǎo)或協(xié)助患者翻身及有效咳嗽,協(xié)助床上移動(dòng),實(shí)施壓瘡預(yù)防和護(hù)理.③指導(dǎo)或協(xié)助患者床上沐浴或擦浴、床上洗頭、更衣、修剪指甲等.④指導(dǎo)或協(xié)助非禁食者進(jìn)食/水.⑤排泄護(hù)理：實(shí)施失禁護(hù)理、留置尿管護(hù)理,指導(dǎo)或協(xié)助患者使用便器.5〕根據(jù)患者病情,正確實(shí)施?？谱o(hù)理和平安治理舉措.6〕提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和心理護(hù)理.〔四〕三級(jí)護(hù)理1、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理水平輕度依賴或無需依賴的患者,可確定為三級(jí)護(hù)理.2、護(hù)理要求：1〕每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化.2〕根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征.3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥舉措.4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和心理護(hù)理.附表Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表序號(hào)工程完全獨(dú)立需局部幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050 2洗澡50 3修飾50 4穿衣1050 5限制大便1050 6限制小便1050 7如廁1050 8床椅移動(dòng)151059平地們走1510510上下樓梯1050 Barthel指數(shù)總分：分注：根據(jù)患者實(shí)際情況，在每個(gè)工程對(duì)應(yīng)的得分上劃“/〃.附表二自理水平分級(jí)自理水平等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分w40分全程需要他人照護(hù)中度依賴總分41-?60分大局部需要照護(hù)輕度依賴總分61-?90分小局部需要照護(hù)無需依賴總分100分無需要照護(hù)搶救工作制度.各科搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮,夜間由值班醫(yī)生臨時(shí)指揮.對(duì)重大搶救須根據(jù)病情制定搶救方案,并立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo).凡涉及法律糾紛,要報(bào)告有關(guān)部門..搶救藥品、器材必須處于良好狀態(tài).放于固定位置,指定專人治理,定量貯存,及時(shí)補(bǔ)充,定期檢查..值班人員必須熟悉和掌握各種搶救器材、儀器的性能的使用方法,急救藥品的作用、劑量、劑型、用法、用量、不良反響等.4,搶救物品原那么上不外借..參加搶救人員必須全力以赴,明確分工,緊密配合,聽從指揮,堅(jiān)守崗位,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度..醫(yī)生未到前,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等,并及時(shí)提供診斷依據(jù)..嚴(yán)密觀察病情,記錄要及時(shí)詳細(xì),用藥處置要準(zhǔn)確,對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?待病情穩(wěn)定前方可移動(dòng)..日夜應(yīng)有專人守護(hù),嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度.對(duì)病情變化搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交接及記錄,所用藥品的空安甑,須經(jīng)二人核對(duì)前方可棄去,口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí),應(yīng)加以復(fù)核..及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系..搶救完畢,除做好搶救記錄、登記和消毒外,須做好搶救小結(jié),以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn),改良工作..搶救室或監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有常見危重癥的搶救預(yù)案.護(hù)理平安治理制度一、定義護(hù)理平安治理是指通過有效的舉措,保證傷病員在接受醫(yī)療的全過程中,不發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的意外損害.二、目的保證傷病員身心健康,對(duì)各種不平安因素進(jìn)行有效限制,做到防患于未然.三、標(biāo)準(zhǔn)1、建立健全護(hù)理平安體系,專人負(fù)責(zé),責(zé)任明確,定期活動(dòng),并有完整記錄.