藥理學(xué)第2版19鎮(zhèn)痛藥課件

第十九章鎮(zhèn)痛藥

analgesics概述

鎮(zhèn)痛藥（analgesics）是一類作用于CNS緩解疼痛的藥物。用于各種原因引起的急、慢性疼痛。與解熱鎮(zhèn)痛藥相比，長(zhǎng)期使用后易產(chǎn)生耐受性和依賴性，易導(dǎo)致藥物濫用（drugabuse）及停藥戒斷癥狀（withdrawalsigns）。因此，這類藥物又被稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcoticanalgesics）。

第一節(jié)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥一、構(gòu)效關(guān)系阿片受體分布與藥理作用

阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、藍(lán)斑核和脊髓背角區(qū)，共同參與對(duì)痛覺感受的調(diào)節(jié)。Receptortypes:比較清楚的阿片受體的亞型有：、

和型。鎮(zhèn)痛藥的分類阿片生物堿類：?jiǎn)岱?、可待因人工合成?zhèn)痛藥：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛新等其他類鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵、布桂嗪、羅通定

阿片（opium）是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有嗎啡等20多種生物堿。有“天賜良藥”的美名。

1803年首先從阿片中提取得到嗎啡,1874年英化學(xué)家提煉得純品（二乙酰嗎啡),即海洛因俗稱白粉.其它:可卡因/冰毒/搖頭丸/麻煙【藥理作用】

鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效

鎮(zhèn)靜：

消除緊張/恐懼/焦慮/欣快

鎮(zhèn)咳：

呼吸抑制

（1）抑制作用三鎮(zhèn)一抑制1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎啡

(morphine)

抑制呼吸小劑量：呼吸變慢而深大劑量：呼吸慢而淺，致死主因機(jī)理：作用于腦干臂旁核的阿片受體，降低中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制延髓腦橋呼吸調(diào)整中樞搶救：人工呼吸、給氧；給納洛酮(2)興奮催吐：(+)CTZ縮瞳：中腦蓋前核

中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔【藥理作用】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎啡抑制GnRH釋放FSHLH抑制CRF釋放ACTH興奮膀胱括約肌

尿潴留2、平滑?。ㄅd奮）大劑量興奮支氣管平滑肌

誘發(fā)/加重哮喘降低子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感性

產(chǎn)程延長(zhǎng)嗎啡擴(kuò)張血管

體位性低血壓3、心血管系統(tǒng)嗎啡藥理作用

機(jī)理：

①促組胺釋放②降低中樞交感張力③抑制呼吸→升高體內(nèi)CO2顱內(nèi)血管擴(kuò)張

顱內(nèi)壓↑4、其他（1）抑制免疫

(-)淋巴C增殖

(-)HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)（2）促組胺釋放→擴(kuò)張皮膚血管→臉、頸、胸前皮膚發(fā)紅內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)腦啡肽N元阿片肽

阿片受體【作用機(jī)制】機(jī)制：?jiǎn)岱扰c不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用釋放（＋）沖動(dòng)→含腦啡肽的神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺感受神經(jīng)元鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制示意圖P物質(zhì)受體向中樞傳入接受神經(jīng)元表19-2

阿片肽及藥物對(duì)各型阿片受體的影響藥物阿片受體亞型

μ

δ

κ阿片肽

β-內(nèi)啡肽激動(dòng)藥

嗎啡部分激動(dòng)藥

噴他佐辛拮抗藥

納洛酮＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

P+++－－－－－－【臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛:各種劇痛2.心源性哮喘3.止瀉：用阿片酊或復(fù)方樟腦酊膽絞痛、腎絞痛等需與解痙藥合用;心梗引起的疼痛，血壓不低可使用急慢性消耗性腹瀉細(xì)菌感染者同時(shí)應(yīng)用抗生素機(jī)制：

1、與神經(jīng)組織對(duì)嗎啡產(chǎn)生的適應(yīng)有關(guān)2、阿片受體去敏感3、受體內(nèi)陷、受體下調(diào)有關(guān)與u受體有關(guān)成癮的治療脫癮替代療法：美沙酮或二氫埃托啡抑制籃斑核放電：可樂定對(duì)癥治療：止痛、止瀉…康復(fù)治療

納曲酮3.急性中毒表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制瞳孔極度縮小，Bp↓致死原因救治：人工呼吸，吸氧藥物：尼可剎米，納洛酮〔不良反應(yīng)〕〔禁忌證〕4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者1.診斷未明確的急腹痛2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛3.支氣管哮喘、肺源性心臟病5.肝功能嚴(yán)重減退

作用：

鎮(zhèn)痛=1/12嗎啡，鎮(zhèn)咳=嗎啡1/4，鎮(zhèn)靜弱，抑制呼吸輕

用途：中樞性鎮(zhèn)咳、中等程度疼痛

注意：可致依賴性可待因（codeine甲基嗎啡）第二節(jié)人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine)又稱：度冷?。╠olantin)【藥理作用】1.CNS

鎮(zhèn)痛＝嗎啡的1/7~1/10;持2~4h

鎮(zhèn)靜、欣快、抑呼吸、擴(kuò)血管、

嘔吐≈嗎啡

不縮瞳、不止咳

2.平滑肌興奮（弱、短）

少尿潴留、便泌；

無止瀉，無產(chǎn)程延長(zhǎng)哌替啶（pethidine)【藥理作用】【臨床應(yīng)用】

1、鎮(zhèn)痛替代嗎啡2、心源性哮喘3、麻醉前給藥和人工冬眠

哌替啶（pethidine)【不良反應(yīng)】治療量:似嗎啡大量：呼吸抑制、

久用：耐受性，成癮性小量安定偶震顫、肌痙攣、反射亢進(jìn)→驚厥

美沙酮（methadone）口服與注射同樣有效；作用與嗎啡相似，主要是μ受體激動(dòng)藥，臨床可用于鎮(zhèn)痛；其耐受性、依賴性產(chǎn)生較慢且易于治療，故臨床常用于脫毒阿片受體激動(dòng)藥比較

分類藥名鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜維持用途生物堿人工合成品嗎啡可待因哌替啶芬太尼美沙酮曲馬多11/121/1010011/3++±++++++3-53-42-41-23-55止痛、心源性哮喘、止瀉止痛、止咳止痛、麻醉前用藥人工冬眠、心源性哮喘止痛、強(qiáng)化麻醉止痛止晚期癌痛

第三節(jié)其它鎮(zhèn)痛藥

——延胡索乙素及羅通定鎮(zhèn)痛作用與阿片受體、PG合成無關(guān)。主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體鎮(zhèn)痛力介于鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥之間，適于胃腸及肝膽性鈍痛、一般性頭痛、痛經(jīng)及分娩止痛。有明顯鎮(zhèn)靜、安定作用，適于疼痛性失眠。毒性小，不抑制呼吸、無明顯成癮性。

第四節(jié)阿片受體拮抗劑

納洛酮（

naloxone）

納曲酮（naltrexone

）

本身無明顯藥理效應(yīng)及毒性拮抗阿片受體，(-)μ>κ>δ

用于：1解救阿片類急性中毒0.4～0.8mg2阿片類成癮的鑒別診斷3試用于急性酒精中毒、休克、腦外傷4藥理工具藥

納洛酮

（naloxone）藥物依賴性的治療：戒毒脫毒治療康復(fù)治療回歸社會(huì)

小結(jié)鎮(zhèn)痛藥是一類作用于CNS，能選擇性緩解或消除痛覺的藥物。其主要特點(diǎn)為：1、不影響患者意識(shí)，故不同于麻醉藥。2、除延胡索乙素及羅痛定外，均有成癮性，故亦稱“麻