慢性腎功能衰竭的護理查房

慢性腎功能衰竭的護理查房腎功能衰竭（以下簡稱慢性腎衰），是指各種終末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙等出現(xiàn)的一系列臨床綜合癥狀。在治療上，早期多采用保守療法，以延緩病情進展，尤其適宜于病程遷延、易反復(fù)、合并癥多的患者;晚期則以透析和腎移植為主。慢性腎衰患者對自身疾病無心理準備，心理壓力大并伴有恐懼心理。故對此類患者的護理顯得尤為重要，現(xiàn)以一例病例報告將護理體會簡述如下?；颊?，楊維海，男性，48歲，已婚，侗族，農(nóng)民，主因“間斷關(guān)節(jié)疼痛10年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年半”，于2015年04月20日21時分入院。病例特點：1.中年男性。2.病史要點：①慢性起病，病史10年，主要表現(xiàn)有間斷關(guān)節(jié)疼痛，腎功能異常。②10年前出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛，就診于思南縣人民醫(yī)院查尿常規(guī)：Pro-、BLD-，腎功能：CR60umol/L，UA650umol/L，腎臟彩超示：雙腎多發(fā)結(jié)石，余檢查結(jié)果不詳，診斷為“痛風、雙腎結(jié)石”。治療后疼痛緩解。③后痛風反復(fù)發(fā)作，部位不固定，5年前左側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)足部跖趾關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)痛風石，逐漸增大，未處理。④ 2年半前因再次痛風發(fā)作就診于三穗縣/8下載文檔可編輯醫(yī)院查尿常規(guī)：Pro2+、BLD1+，腎功能：CR244.3umol/L，UA680umol/L，抗核抗體系列陰性，腎臟彩超示：雙腎多發(fā)結(jié)石。診斷為“痛風、痛風腎損害”，治療后無好轉(zhuǎn)。⑤ 10個月前因痛風再次發(fā)作就診于山東濰城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院查血常規(guī)： RBC3.22×1012/L、HGB90g/L，尿常規(guī)：Pro2+、BLD2+，24小時尿蛋白定量 1.173g，腎功能：CR525.1umol/L，UA591.9umol/L，腎臟彩超示：雙腎略縮小。診斷為“痛風、痛風性腎病、慢性腎衰竭(衰竭期)、腎性貧血”，治療后無好轉(zhuǎn)。為求治療入我院。⑥無過敏史、皮膚紫癜、腹痛、黑便，無面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍。入院查體：BP140/100mmHg，貧血貌，雙眼瞼無水腫，心肺腹未見異常，雙下肢無水腫。初步診斷：原發(fā)性高尿酸血癥、尿酸性腎病、慢性腎衰竭(衰竭期)、腎性貧血。診斷依據(jù)：1.間斷關(guān)節(jié)疼痛10年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年半。2.既往查血常規(guī)：RBC3.22×1012/L、HGB90g/L，尿常規(guī)：Pro2+、BLD2+，24小時尿蛋白定量1.173g，腎功能：CR525.1umol/L，UA680umol/L，腎臟彩超示：雙腎略縮小。鑒別診斷：1.與狼瘡腎炎相鑒別：兩者均可有蛋白尿、血肌酐升高，狼瘡腎炎好發(fā)于青年女性，可有面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍，抗核抗體系列陽性，本患者為中年女性，無面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍，抗核抗體系列陰性，故可鑒別。 2.與過敏/8下載文檔可編輯性紫癜腎炎相鑒別，兩者均可有蛋白尿、血肌酐升高，過敏性紫癜腎炎可有過敏史、皮膚紫癜、腹痛、黑便，本患者無過敏史、皮膚紫癜、腹痛、黑便，故可鑒別。診療計劃：1.腎內(nèi)科護理常規(guī)Ⅱ級護理。2.低鹽低脂低磷低鉀低嘌呤優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。3.查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項、肝功能、血脂八項、血糖、免疫七項、淋巴細胞亞群、血型 +Rh(D)、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體，凝血五項、尿常規(guī)、 24小時尿蛋白定量、腎十項、便常規(guī)+潛血、心電圖、左側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙側(cè)足部正側(cè)位、腹部彩超以了解病情。待結(jié)果回報后再完善治療方案。一般護理1.1日常護理病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于35～40分貝，溫度保持在18～22℃，相對濕度為50%～60%，濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負擔，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動量，以降低代謝率，從而改善氮質(zhì)潴留，利于病情恢復(fù)，同時應(yīng)合理安排各項護理操作，減少干擾。1.2 嚴防上呼吸道感染 由于慢性腎衰病程長，大多數(shù)患者在未進入腎衰期，已經(jīng)使用過大量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，/8下載文檔可編輯使患者機體抵抗力下降;再加上蛋白質(zhì)流失過多，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼，在感冒流行季節(jié)可采取以下措施預(yù)防:局室每日定時用艾條煙熏或食醋熏蒸;每日用生理鹽水嗽口;用0.02%呋喃西林液漱口或噴露。1.3 口腔護理 由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分由唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。護理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。常用的漱口液有:（1）生理鹽水;（2）10%銀花水;（3）10%板藍根水;4）2%黃芩水。口腔有潰瘍者應(yīng)及時處理，可用1%～3%過氧化氫漱口液漱口，并用清水反復(fù)漱口;有口腔炎合并疼痛者可用具有止痛作用的漱口溶液漱口;昏迷者可每日給予3～4次吸入濕潤空氣，發(fā)生抽搐時可使用牙墊。1.4 皮膚護理 慢性腎衰患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫， 極易出現(xiàn)皮膚感染。故慢性腎衰患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，/8下載文檔可編輯血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，它不僅給病人帶來痛苦，甚者可引起敗血癥而危及生命，故應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作:（1）減輕對組織的壓力，做到勤翻身，使骨隆突部位壓力減輕，亦可用充氣墊圈置于骨隆突部位，減少骨隆突處皮膚與床鋪間的摩擦。（2）保持床鋪整潔、干燥，減少渣屑、潮濕、尿漬對皮膚的刺激。3）按摩皮膚受壓處，定時按摩受壓皮膚，按摩時可蘸取少許酒精，以促進局部血液循環(huán)。（4）增加營養(yǎng):根據(jù)病情適當調(diào)節(jié)飲食，以增加機體抵抗力。（5）鼓勵病人在不影響疾病治療情況下積極自主活動。主要癥狀護理2.1水腫水腫是慢性腎衰的主要臨床表現(xiàn)，水腫皮膚易發(fā)生破損，尤其會陰部易破潰而引發(fā)濕瘡，故對有水腫的病人要做到勤清洗，勤觀察皮膚情況。出現(xiàn)水腫及時處理，同時保持床鋪衣被平整、柔軟、清潔、干爽，皮膚瘙癢者可給予中藥消風散湯劑外洗，定時翻身，受壓部位揉法按摩，避免在水腫部位針刺、指壓，以免損傷皮膚而引發(fā)感染。另外，每日控制進水量，具體為今日進水量=前1天尿量+500ml，準確記錄全天進出水量，有腹水者每日測記腹圍。/8下載文檔可編輯2.2 嘔吐出現(xiàn)嘔吐時對癥處理，如指壓內(nèi)關(guān)。因嘔吐服藥困難者可試用生姜汁、姜汁湯、竹瀝姜汁、伏龍肝煎水呷服或生姜片擦舌面。2.3 酸中毒、水電解質(zhì)紊亂 嚴密觀察病情變化，尤其是呼吸變化，嚴重酸中毒時呼吸深、大、慢，應(yīng)立即給予氧氣吸入。2.4 昏迷注意安全，必要時加床擋，以防跌落床下，同時剪短指甲，以防自傷。飲食護理慢性腎衰患者病程長，機體消耗過大，大量蛋白質(zhì)隨尿液流失，毒素在體內(nèi)蓄積，刺激消化道產(chǎn)生食欲不振、惡心嘔吐、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌紊亂，整個機體處于營養(yǎng)失調(diào)狀態(tài)。而慢性腎衰病人的營養(yǎng)狀況如何，是影響病人生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和長期存活率的重要因素之一。因此，加強患者的飲食護理尤為重要。3.1 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 這是飲食調(diào)護的關(guān)鍵，因為慢性腎衰患者血中非蛋白氮的濃度已經(jīng)很高 .如果攝入蛋白質(zhì)數(shù)量多，質(zhì)量次，勢必增加血氮與尿素氮的濃度，加重病情，而長期的蛋白攝入不足，又可以產(chǎn)生負氮平衡。因此慢性腎衰患者必須注意蛋白的攝入，其中 60%以上蛋白質(zhì)必須富含必需氨基酸，如雞蛋、牛奶、瘦肉。少進植物蛋白質(zhì)，如花生、豆類及其制品。對嚴重的后期慢性腎衰患者，進食蛋白質(zhì)的量要遵醫(yī)囑。/8下載文檔可編輯3.2高熱量、高碳水化臺物飲食這二者是供給熱量的主要物質(zhì)，故盡量選擇含蛋白質(zhì)低的淀粉類食品，如麥淀粉、玉米淀粉、馬鈴薯、山藥、芋頭、南瓜、藕等，其中麥淀粉含蛋白質(zhì)最低，是最佳主食。3.3易消化、無刺激、富含多種維生素的飲食主要是維生素C族和維生素B族，讓病人適量食入新鮮蔬菜、水果，如西紅柿、胡蘿卜、蘋果、葡萄、西瓜等。3.4 少尿和高鉀時必須限制含鉀多的食物 如豆類、肉類、香蕉、葵花籽。當出現(xiàn)水腫尿少、高血壓等癥狀時，應(yīng)限制水、鹽的攝入量。3.5 低磷飲食 控制磷攝入量應(yīng)注意兩點，一是實行低蛋白飲食。因為食物磷含量與蛋白質(zhì)成正比。 二是避免食用含磷高的動物內(nèi)臟、腦。所以慢性腎衰患者應(yīng)進食高鈣低磷或不含磷的食物，如牛奶、胡蘿卜、白蘿卜、黃瓜或水煮瘦 肉、雞蛋等，棄湯吃肉。心理護理慢性腎衰患者過著一種不正常的生活，所遇到的最重要的心理問題是抑郁癥、不合作行為以及在職業(yè)與康復(fù)方面的困難。為預(yù)防可能發(fā)生的心理學(xué)問題，可采取許多措施:首先，選用最適合該患者個性與生活狀況的腎透析方式，對獨立性很強的患者，可安排他們用自我服務(wù)性透析，或考慮早期做腎移植，對/8下載文檔可編輯容易發(fā)生心理學(xué)問題的患者，應(yīng)及早確診并對其進行仔細的監(jiān)護，根據(jù)患者不同的心情，做不同的護理?？蓚€別心理護理治療、小組治療、運動或用抗焦慮藥物、抗抑郁藥物治療，解除病人的不良情緒。應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)，向病人及家屬耐心講解疾病的起因、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療經(jīng)過以及所用藥物的作用和副作用