10腫瘤學(xué)教案-食管癌

PAGE6-教案首頁學(xué)院（部）臨床系（教研室）腫瘤教師姓名課程名稱腫瘤學(xué)專業(yè)層次5年制臨床專業(yè)年級班級2014授課方式幻燈授課時間2017年11月6日學(xué)時1.5學(xué)時課程性質(zhì)（請打“√”）：√□理論；□實踐(實驗、見習(xí))；□其它：授課題目：第五章：食管癌教學(xué)目標：知識目標：掌握食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療；熟悉病理及擴散轉(zhuǎn)移途徑；了解食管癌病因及流行病學(xué)。能力目標：臨床診斷食管癌的方法，鑒別方法，治療策略素質(zhì)目標：臨床處理食管癌的能力重點難點：重點：食管癌的臨床表現(xiàn)，診斷，治療難點：食管癌的臨床病理分期、病理類型與臨床聯(lián)系

教具、課件及使用的教材：教材：楊順娥主編，科學(xué)出版社出版的《臨床腫瘤學(xué)》（第二版）使用的教學(xué)方法：多媒體投影、課堂講授、結(jié)合重點輔以提問。系（教研室）主任2017年11月5日教案續(xù)頁提要：教學(xué)內(nèi)容與組織安排；教材：《臨床腫瘤學(xué)-案例版》楊順娥主編，第2版（中國科學(xué)院教材建設(shè)專家委員會規(guī)劃教材、全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材），科學(xué)出版社，本章見教材P271～290。第五章：食管癌（60分鐘）病例引入：（5分鐘）患者男性,55歲,哈薩克族,以“進食梗嗌伴胸骨后刺痛1個月”為主訴入院?；颊咦栽V1個月前無明顯誘因出現(xiàn)進干食后梗噎,并伴有胸骨后刺痛?；颊呶从柚匾暋４撕蠊ＴY狀逐漸加重,半流質(zhì)食物尚能勉強通過。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鋇餐檢查示:“管腔縮窄、鋇鋇劑通過受阻、近端食管擴張”,故患者來我院進一步就診,門診以“食管占位”收住我科,病程中患者精神欠佳,飲食差,睡眠欠佳,牧民,既往無結(jié)病史,吸煙10年,15支/天。患者無嘔血、黑便,無腹痛、腹瀉,無聲音嘶啞,飲水嗆,睡眠正常,半流飲食,大小便正常,體重1個月內(nèi)下降4kg。體格檢查:慢性病容,消瘦體形,營養(yǎng)欠佳,面部略浮腫,眼瞼水腫,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,心肺陰性,胸廓無畸形,肋間朦不寬,呼吸運動兩側(cè)均等,兩側(cè)呼吸動度均等,兩側(cè)語音震顏無明顯差別,無胸膜摩擦感,叩診過清音兩肺呼吸音粗,未聞及千濕性啰音。腹軟,肝脾肋下未觸及。脊柱四肢無畸形,各關(guān)節(jié)活動自如,無水腫,生理反射存在,病理反射未引出。問題：1.該患者有哪些臨床特點?2.還應(yīng)詢問有哪些伴隨癥狀?3.需要進行哪些檢查?4.該患者診斷及TNM分期如何?5.根據(jù)診斷結(jié)果,試述其主要治療原則。一、流行病與病因?qū)W（5分鐘）(一)流行病學(xué)食管癌是常見惡性腫瘤，嚴重威脅人類生命安全。每年全世界大約有20余萬人死于食管癌，其中我國有約15萬人，占世界食管癌死亡率的絕大部分。另外，食管癌的分布還與年齡、性別、種族、經(jīng)濟發(fā)展水平、生活環(huán)境有關(guān)。（二）病因?qū)W1．亞硝胺類化合物：具有強烈的致癌性，可使食管癌上皮發(fā)生增生性改變，最后發(fā)展為癌。2．真菌和病毒：在我國食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌的發(fā)病與真菌性食管炎和真菌對食物的污染有關(guān)。一些真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)真菌還能合成亞硝胺。目前認為人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也與食管癌的發(fā)病有關(guān)。3．遺傳因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽性家族史為60％。合術(shù)，至今已有60多年的歷史。目前我國食管癌手術(shù)切除率已達59～92％，手術(shù)死亡率僅2～3％，術(shù)后5年生存率為8～30％，I期食管癌更高達90％以上，我國處于世界先進水平。外科手術(shù)是食管癌首選治療方法，療效最為確切。只要全身狀況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變、無遠處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。至于病變長度，一般來說頸段<3cm，胸上段長度<4cm，胸下段長度<5cm切除率高，>7cm切除率降低，但這都是相對的，在無遠處轉(zhuǎn)移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。1．手術(shù)禁忌癥：①全身情況查，有重要臟器器質(zhì)性病變，惡液質(zhì)；不能耐手術(shù)。②病變范圍大，已有明顯外侵，及穿孔征象。③已有遠處轉(zhuǎn)移者。2．手術(shù)方式：①開胸術(shù)：A.左側(cè)開胸術(shù)：適合于下段食管癌及大部分中段癌，為主要術(shù)式。B．右側(cè)開胸術(shù)：適合于上段食管癌及部分中段癌。②非開胸術(shù)：最常用的是食管內(nèi)翻拔脫術(shù)，適用于心肺功能差及早期食管癌病人。缺點：非直視一食管床大出血；無縱隔淋巴清掃，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥。無論哪種術(shù)式，都要求食管切除有足夠的長度，一般要求上下距離5—8em，并做相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腔鏡切除食管：1992年P(guān)eracchia最早用于臨床創(chuàng)傷小，可清掃淋巴結(jié)但手術(shù)時間長，淋巴結(jié)清掃需豐富經(jīng)驗關(guān)于消化道的重建：多以胃代食管，這更符合生理：對行胃大部分切除的病人，可用結(jié)腸代食管，不能切除腫瘤行旁路手術(shù)時也可用結(jié)腸代。目前對重建部位(即吻合口部位)多主張在頸部進行，部分下段癌也可在胸內(nèi)行食管吻合。③姑息性手術(shù)：對不能手術(shù)切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進食問題，提高生活質(zhì)量，可選用以下姑息手術(shù)：A．胃造瘺術(shù)：B．食管腔內(nèi)置管術(shù)；C．食管分流術(shù)：即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流。④術(shù)后并發(fā)癥A．吻合口瘺：最嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率5％，死亡率50%左右，多于術(shù)后一周左右發(fā)生。B．吻合口狹窄C．肺部并發(fā)癥：常見并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張、肺水腫等。術(shù)后應(yīng)鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強呼吸到管理，乳糜胸或其他（二）放射治療：1．單純性放療：對頸段及上段癌，手術(shù)難度大及有手術(shù)禁忌的病人，可考慮行放射治療。但有下列情況不能放療：①惡液質(zhì)；②完全梗阻；③有穿孔可能或形成瘺管；④遠處轉(zhuǎn)移2．作為綜合治療的一部分（1）術(shù)前放療：主要用于有外浸的Ⅲ期病人①使腫瘤縮小，提高切除率②降低淋巴神經(jīng)的轉(zhuǎn)移率；③提高生存率。（2）術(shù)后放療：對術(shù)后有“高?！睆?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人：對切徐不徹底有癌殘留的病人。（三）化療：適應(yīng)癥：①不宜手術(shù)或放療的病人。抗癌藥物治療可使晚期病人癥狀緩解②手術(shù)或放療前后的輔助治療。③手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療。課后作業(yè)；食管癌的臨床表現(xiàn)，病理類型及分期，治療方法。參考文獻和(或)課程資源網(wǎng)站等；湯釗