(4)-第七篇診斷思維診斷學(xué)

診斷疾病的步驟及臨床思維方法

診斷疾病的步驟

收集臨床資料分析評(píng)價(jià)整理資料提出初步診斷確立及修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)診

斷

步

驟

1.搜集臨床資料(datacollection)手段：病史（問診）體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

診

斷

步

驟2.分析、綜合、評(píng)價(jià)資料（dataprocessing）根據(jù)：病史詢問、體格檢查、化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果確定主要臨床問題---癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、檢查結(jié)果異常準(zhǔn)確表述臨床問題---關(guān)鍵信息輔助檢查必須結(jié)合病史、查體進(jìn)行分析，整體評(píng)價(jià)診

斷

步

驟3.初步診斷(primarydiagnosis)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷診

斷

步

驟4.驗(yàn)證或修正診斷（diagnosiscorrecting）診斷性治療進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）

診斷步驟概括如下：１．收集資料２．分析資料(1)仔細(xì)判斷所收集資料的價(jià)值(2)將可靠的陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序羅列(3)選擇一個(gè)或可能是２～３個(gè)主要的臨床表現(xiàn)(4)將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一權(quán)衡，進(jìn)行排列(5)選擇一個(gè)最能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾病，形成診斷假設(shè)診斷步驟概括如下：３．驗(yàn)證和修正診斷(1)對(duì)全部資料進(jìn)行復(fù)查(2)合理部署必要的化驗(yàn)和輔助檢查(3)觀察疾病過程

臨床思維方法定義：醫(yī)師對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過程中所采用的一種推理方法。臨床思維基本方法----推理1、演繹法：也稱順向思維法。從帶有共性的原理出發(fā)，推論對(duì)個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出新結(jié)論。

如：如有人“飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐”等癥狀，急性胃腸炎可以出現(xiàn)以上癥狀，------直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。

臨床思維基本方法----推理2、歸納推理：

從個(gè)別和特別的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論的推理方法。

喜鵲長著兩只腳，燕子長著兩只腳，麻雀也長著兩只腳-------鳥兒都長著兩只腳；

腦出血會(huì)出現(xiàn)心律失常，腦炎會(huì)出現(xiàn)心律失常，脊髓損失會(huì)出現(xiàn)心律失常------中樞神經(jīng)損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)心律失常。

臨床思維基本方法----推理3、類比推理：

根據(jù)二個(gè)或二個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有相似，經(jīng)過比較、鑒別而推論某種疾病。

臨床類比推理就是我們平常所說的“有點(diǎn)象”。很常用，但如果僅局限在“象”而不進(jìn)行細(xì)致的分析，也會(huì)經(jīng)?！板e(cuò)”。

假設(shè)疾?。挠邪Y狀S１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、

現(xiàn)患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ、、、、、臨床思維方法----橫向列舉排除診斷法:是一種最基本的診斷方法，一個(gè)診斷過程、診斷思維的正確性與否，往往就在于是否有意識(shí)的進(jìn)行排除診斷。如：“發(fā)熱、咳嗽、咯血痰”等，羅列出一些類似的疾病，再根據(jù)另一些特征性資料，排除一些疾病，那剩下來的，就是我們需要的診斷。

臨床思維方法---模式識(shí)別---------典型描述、癥狀組合例:無痛性進(jìn)行性梗阻性黃疸伴膽囊腫大---胰頭癌反復(fù)發(fā)作上腹痛、夜間痛、饑餓痛、進(jìn)食緩解-----十二指腸潰瘍淋雨、高熱、胸痛、咳嗽、鐵銹色痰---大葉性肺炎

臨床思維的兩大要素一是臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。二是科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維步驟1.從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？2.從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？3.從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。4.考慮幾個(gè)可能致病的原因。5.考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。6.提出1—2個(gè)特殊的假說。臨床思維步驟7.檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。8.尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。9.縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10.提出進(jìn)一步檢查及處理措施。診斷思維中應(yīng)注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型診斷思維的基本原則

基本原則1.首先考慮常見病和多發(fā)病；2.“一元論”原則；3.應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方??；“相對(duì)性原則”4.先器質(zhì)性后功能性疾病原則5.首先考慮可治性疾病6.以人為本的原則

相對(duì)性原則

難以確定真實(shí)診斷時(shí)，要樹立極端的“安全原則”，要首先選取一種對(duì)病人最有利的可能診斷：1、相對(duì)于危險(xiǎn)性較小的可能性，優(yōu)先考慮更危重的可能性；2、相對(duì)于功能性疾患，優(yōu)先考慮器質(zhì)性疾病，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷；3、相對(duì)于無法治愈的疾病，優(yōu)先考慮可治的疾??；相對(duì)性原則4、相對(duì)于不需要作緊急手術(shù)治療的疾病，優(yōu)先考慮需要緊急手術(shù)治療的疾病，優(yōu)先安排對(duì)需要緊急手術(shù)治療的疾病的鑒別診斷；5、相于無傳染性的疾病．優(yōu)先考慮有傳染性的疾病。以免因漏診傳染病而造成傳染；6、相對(duì)于病程進(jìn)展緩慢的疾病，優(yōu)先考慮病程變化很快、甚至驟然死亡的疾病。

診斷的最高原則

以上的原則，都是相對(duì)的原則。

什么是最高原則？

只有一個(gè)：病人的具體情況！

也就是實(shí)事求是原則

“在醫(yī)療工作中，無論是采集臨床資料或進(jìn)行診斷、治療，都要深入臨床實(shí)際，精確了解病情，運(yùn)用正確的臨床思維和工作方法，一句話，就是對(duì)具體問題，具體分析，不主觀，也不武斷，才能很好地完成臨床任務(wù)?！?/p>

張孝騫教授在《漫談臨床思維》的報(bào)告中指出：

臨床診斷的非邏輯性

臨床思維------直覺的、藝術(shù)的一面。臨床思維-----其他影響因素:如患者的反饋影響、社會(huì)因素、倫理因素、法律因素、情感因素等。這些因素的影響是十分重大的。具體表現(xiàn)在計(jì)算機(jī)診斷與人腦診斷的巨大差別?？陀^存在的實(shí)際。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用核心思想臨床證據(jù)、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者意愿三者結(jié)合制定醫(yī)療決策-------診斷方法、治療方法醫(yī)患相互理解，互相信任---達(dá)到最佳診斷和治療效果

三

臨床診斷的種類1.直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。2.排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。3.鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

臨床診斷的內(nèi)容和格式1.病因診斷2.病理

診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型與分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷例如:診斷1.風(fēng)濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全

心房纖維顫動(dòng)

心功能Ⅲ級(jí)2.慢性扁桃體炎

臨床綜合診斷

有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，

如：發(fā)熱待查（診），腹瀉待查（診），

黃疸待查（診），血尿待診等，

盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。

如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。

診斷書寫要求1.病名要規(guī)范、書寫要標(biāo)準(zhǔn)2.選擇好第一診斷3.要全面,不要遺漏疾病4.要注意疾病診斷順序

誤

診1、原理:概念、判斷、推理

2、臨床誤診的比率:大約在３０％左右，國內(nèi)外的情況差別不大；3、分類(從醫(yī)療糾紛的角度)。（1）科學(xué)技術(shù)、思維局限性所引起，這屬于學(xué)術(shù)的范疇和免責(zé)的范疇；（2）另類要承擔(dān)法律責(zé)任的范疇。臨床誤診原因1、病史資料不完整、準(zhǔn)確、觀察不細(xì)致；2、檢驗(yàn)結(jié)果有誤差；3、先入為主，主觀臆斷；4、癥狀體征不典型、醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏經(jīng)驗(yàn)；5、本科疾病無關(guān)；6、對(duì)高科技技術(shù)的依賴；7、對(duì)權(quán)威專家的盲從；8、偽病

誤診病例討論男，66歲，陣發(fā)性胸骨后及背痛半月加重3日收住院:

患者在來我院前，曾以精神抑郁證在精神病院治療1月余，因無規(guī)律陣發(fā)性胸骨后及背痛半月加重3日來我院就診。病人敘述既往病史不清，家屬也不能提供明確的病史。

查體：血壓150/90毫米汞柱，心率95次/分，精神差、痛苦貌、貧血面容，雙肺呼吸音清，心界向左擴(kuò)大，心音有力，心率90~100次，律整，腹部觸診平軟，肝脾不大。

心電圖示：竇性心率、左心室肥厚，下壁心肌缺血，胸片：示左心擴(kuò)大。B超示：肝膽脾胰腎未見異常；血常規(guī)，WBC3500，RBC300萬，HB65%，尿常規(guī)未見異常，血糖5.6，

初步診斷：1、冠心病、心絞痛，2、高血壓病，3、貧血原因待查。

給予抗高血壓，抗心絞痛、抗血小板凝集等藥物治療。

誤診病例

住院當(dāng)晚8點(diǎn)左右病人大聲吼叫，胸骨后及背疼痛難忍，急查心電圖較前無明顯改變并心電監(jiān)護(hù)，給鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑（安定、去麻多）治療無效又給肋間神經(jīng)根封閉治療仍無效，

后給杜冷丁50毫克肌肉注射，痛緩解。

第2天，肺CT提示：食管彌漫性增厚。第2日晚，病人仍大聲吼叫，胸骨后及背疼痛難忍，并惡心、嘔吐，吐出大量咖啡色胃內(nèi)容物。當(dāng)