醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控

醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控第一頁，共33頁。二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理的責(zé)任我院實行院、科兩級質(zhì)量管理責(zé)任體系院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。科室主任全面負責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人管理職責(zé)。全員質(zhì)量，人人參與。第二頁，共33頁。三、健全科室質(zhì)量與安全管理組織

●成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長：主任副組長：副主任、護士長成員：醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）若干名

要明確分工，明確責(zé)任。第三頁，共33頁。四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作步驟㈠制定科室質(zhì)量管理工作計劃與實施方案

1、管理總目標

2、監(jiān)控指標：科室要根據(jù)醫(yī)院的要求，結(jié)合本科室的實際情況和重點來制定監(jiān)控指標。第四頁，共33頁。監(jiān)控指標分類醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控指標是以過程（核心）質(zhì)量指標與結(jié)果質(zhì)量指標并重的模式展現(xiàn)，分以下五個方面：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標單病種（特定病種）質(zhì)量監(jiān)控指標重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)控指標合理使用抗菌藥物監(jiān)控指標醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標第五頁，共33頁。住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標

●住院重點疾病總例數(shù)●死亡例數(shù)●2周與1月內(nèi)再住院率（15日內(nèi)再住院率、31日再住院率）●平均住院日●平均住院費用第六頁，共33頁。住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標住院重點手術(shù)：●總例數(shù)●死亡例數(shù)●術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)住院例數(shù)（術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)住院率）●手術(shù)并發(fā)癥●麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例數(shù)●平均住院日●平均住院費用第七頁，共33頁。單病種質(zhì)量監(jiān)控指標●入出院診斷符合率●治愈好轉(zhuǎn)率●死亡率●平均住院日●平均住院費用等●臨床路徑病種列入單病種質(zhì)控：可另加設(shè)入組率、退出率、平均檢查費用、平均用藥費用等。第八頁，共33頁。重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)控指標●非預(yù)期24∕48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率●呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防率●呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率●中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率●留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率●重癥患者死亡率●重癥患者壓瘡發(fā)生率●人工氣道脫出例數(shù)（率）第九頁，共33頁。合理用藥監(jiān)控指標●住院患者抗菌藥物使用率●門診患者抗菌藥物處方比例●抗菌藥物使用強度●住院患者微生物檢驗樣本送檢率●一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例●住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制，一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間控制●藥費收入占醫(yī)療總收入比重（率）等第十頁，共33頁。醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)控指標●呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）●留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）●血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）●不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）等。

第十一頁，共33頁。其他監(jiān)控指標●工作量指標：門診人次、出院例數(shù)、手術(shù)例數(shù)等?！窆ぷ餍手笜耍撼鲈赫咂骄≡喝?、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)等?！癫v書寫質(zhì)量指標：甲級率、無丙級病歷等?！耦A(yù)約診療服務(wù)指標：門診預(yù)約率、出院患者復(fù)診預(yù)約率等。第十二頁，共33頁。㈡組織培訓(xùn)科室全員培訓(xùn)，人人知曉，人人參與。培訓(xùn)內(nèi)容：

1、質(zhì)量管理計劃與實施方案

2、醫(yī)療核心制度

3、工作流程

4、技術(shù)規(guī)范等第十三頁，共33頁。㈢組織實施依據(jù)質(zhì)量管理計劃與方案，必須抓住以下要素

1、做什么

2、誰去做

3、怎么做

4、完成時間

5、目標（指標）做好各項工作記錄第十四頁，共33頁。㈣檢查預(yù)先確定檢查方法如隨機抽查或預(yù)先確定檢查重點部位、訪談法等。使用的管理技術(shù)（工具）記錄檢查工作活動過程檢查發(fā)現(xiàn)了什么問題，尤其是主要問題（前3個問題是什么）。第十五頁，共33頁。（五）持續(xù)改進針對存在問題，制定整改措施落實整改措施追蹤評價管理效果第十六頁，共33頁。五、質(zhì)量管理（監(jiān)控）方法介紹幾種常用的質(zhì)量管理方法持續(xù)改進質(zhì)量管理●運用PDCA方法●追蹤檢查方法●排列圖方法●因果圖（魚骨圖）方法第十七頁，共33頁。㈠PDCA方法●計劃●組織實施●檢查●改進通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。第十八頁，共33頁。PDCA循環(huán)。第十九頁，共33頁。某醫(yī)院醫(yī)療差錯事故記錄表事故原因例數(shù)頻率（%）累計頻率（%）手術(shù)方面2638.238.2搶救方面2333.872護理方面811.883.8診斷方面710.394.1治療實施方面45.9100合計68㈡排列圖方法第二十頁，共33頁。10080604020手術(shù)搶救護理診斷治療頻數(shù)100%60%20%因素ABC2623874㈡排列圖（又稱主次圖、巴列特圖）第二十一頁，共33頁。缺乏物質(zhì)條件技術(shù)水平低技術(shù)人員未經(jīng)審查缺乏基本訓(xùn)練盲目增設(shè)醫(yī)療網(wǎng)點，力量分散目無章法人員不配套組織管理不嚴手術(shù)方面的醫(yī)療差錯無章可循有章不循違章不糾手術(shù)方面醫(yī)療差錯事故多因果分析圖㈢因果圖（魚骨圖）第二十二頁，共33頁。它是應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計方法對事物、問題進行分析排隊，抓主要矛盾的一種定量分析技術(shù)。是一種簡單明了的質(zhì)量管理的有效工具。

排列圖應(yīng)用第二十三頁，共33頁。1、對數(shù)據(jù)進行分類：根據(jù)問題的表現(xiàn)結(jié)果、產(chǎn)生的原因、或按問題的性質(zhì)分。2、按分類項目統(tǒng)計頻數(shù)，計算頻率和累計頻率，并列表示之。3、以分類項目為橫坐標，項目頻率為縱坐標，按頻率由大到小的順序作直條圖。排列圖的制作步驟第二十四頁，共33頁。排列圖的制作步驟4、將累計頻率在各對應(yīng)直條的右上方描點，并連成折線，稱其為巴氏曲線。5、記載排列圖標題及數(shù)據(jù)簡歷。如上圖為某醫(yī)院某年醫(yī)療差錯事故記錄，用排列圖分析事故的主要原因。第二十五頁，共33頁。

●通常把累計百分率80%左右項目稱為關(guān)鍵因素，記為A類；累計百分率90%左右項目稱為一般因素，記為B類；其次為次要因素，記為C類。通常A類不超過3項，否則失去了找主要矛盾的意義?！衽帕袌D有一定的時間性，經(jīng)采取整改措施后，問題主要方面會發(fā)生變化，故過一段時間要重新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，作新的排列圖，分析新的矛盾，持續(xù)采取相應(yīng)的改進措施。排列圖的應(yīng)用第二十六頁，共33頁。因果圖的應(yīng)用●一個問題的發(fā)生是多種原因所致，因果圖包括結(jié)果（問題）和原因兩部分。根據(jù)問題產(chǎn)生原因主次及相互關(guān)系，把諸原因用主干、大枝、中枝和小枝表示出來，以便立即抓住解決問題的關(guān)鍵。第二十七頁，共33頁。因果圖的作圖步驟1、明確目的，認真分析研究對象。結(jié)果（問題）必須提得具體，否則因果關(guān)系不易明確。2、組織科室員工開調(diào)研會，盡量把所有原因都找出來。3、作出主干，標明分析的問題，并取影響結(jié)果的主要原因作為大枝，然后對大枝進行分類，通過對原因進一步分析畫出中枝和小枝，直到可采取改進措施或可想見的原因為止。第二十八頁，共33頁。因果圖的作圖步驟4、檢查原因是否有遺漏，如有應(yīng)補充。5、對特別重要原因應(yīng)以標記，以示重點，并采取措施。如有可能，作因果圖時應(yīng)盡量進行定量分析，每個原因?qū)Y(jié)果產(chǎn)生多大影響，最好有數(shù)量表示，以核對原因主次與真?zhèn)?。排列圖與因果圖經(jīng)常交替使用。第二十九頁，共33頁。醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題★質(zhì)控效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問題屢查屢犯；一些問題是源頭整改不力；一些問題是質(zhì)控人員落實整改措施有難度，致檢查效果不理想。第三十頁，共33頁。結(jié)束語★醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持是做好此項工作